医院感染管理办法PPT课件

1 医院感染管理办法 2 2006年6月15日卫生部部务会议讨论通过2006年9月1日起施行 3 4 术语 医院感染 指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染 医院工作人员在医院内获得的感染属医院感染 医源性感染 指在医学服务中 因病原体传播引起的感染 5 医院感染 强调的是在医院这个场所发生的感染 感染发生的场所局限于有住院病人的医院 医源性感染 强调的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染 场所包括了所有从事医学诊疗活动的医疗机构 6 医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 消毒 指用化学 物理 生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物 灭菌 杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物 包括致病微生物和非致病微生物 也包括细菌芽胞和真菌孢子 7 第一章总则 第一条宗旨加强医院感染管理 有效预防和控制医院感染 提高医疗质量 保证医疗安全 依据 传染病防治法 医疗机构管理条例 和 突发公共卫生事件应急条例 等法律 行政法规的规定 8 第二条医院感染管理内涵是各级卫生行政部门 医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染 医源性感染及相关的危险因素进行的预防 诊断和控制活动 不局限于对感染的预防 诊断和控制 还包括了对相关危险因素的甄别和干预 9 第三条适用范围和总体要求各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作 医务人员的职业卫生防护 按照 职业病防治法 及其配套规章和标准的有关规定执行 医疗机构要加强对医务人员职业安全的保护 提供必要的防护物品 针对感染的危险因素进行防范 医务人员也应当提高职业安全意识 正确实施安全防护措施 预防职业性的健康损害 10 第四条行政管理部门卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作 属地化管理 11 第二章组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制组织管理的第一要素 各司其责 制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范制度是管理的基础与保证严格执行有关技术操作规范和工作标准 有效预防和控制医院感染 防止传染病病原体 耐药菌 条件致病菌及其他病原微生物的传播 12 各司其责 13 医院感染的管理制度 医院感染管理制度结合医院的具体情况制定医院感染管理工作制度根据医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度医院感染工作流程根据预防与控制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具体的工作过程 制定的程序化的规则 医院感染管理评价方法根据医院感染管理的制度结合医院的质量管理体系 对医院管理的实效进行考核的规定 质量持续改进通过有效的监测 不断寻找易感因素 易感环节 易感染部位 采取有效的干预措施 将人为因素或者医源性因素降低到可以接受的水平 最大限度地控制感染发生 14 第六条组织形式住院床位总数在100张以上的医院 应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门 住院床位总数在100张以下的医院 应当指定分管医院感染管理工作的部门 其他医疗机构应当有医院感染管理专 兼 职人员 罚则第三十二条第 二 款未做到者由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正 逾期不改的 给予警告并通报批评 情节严重的 对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分 15 第七条医院感染管理委员会组成 医院感染管理部门 医务部门 护理部门 临床科室 消毒供应室 手术室 临床检验部门 药事管理部门 设备管理部门 后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人 具有广泛性和多学科性 主任委员 由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任 是医院感染管理的最高决策组织 工作模式应是在院长或主管医疗工作的副院长的领导下开展工作 16 医院感染管理委员会的职责1 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范 标准 制定本医院预防和控制医院感染的规章制度 医院感染诊断标准并监督实施 对国家卫生行政部门颁布的医院感染管现方面的法律法规 各种相关标准等应认真组织宣传 落实 并结合医院的具体工作制定本院的预防和控制医院感染的规章制度 对医院所制定的各项制度应组织定期的监督检查 对存在的问题及时反馈 17 医院感染管理委员会的职责2 根据预防医院感染和卫生学要求 对本医院的建筑设计 重点科室建设的基本标准 基本设施和工作流程进行审查并提出意见 结合国家的相关标准对基本设施和工作流程 应包括医院物品管理流程 方案进行审查 避免基建的盲目性 随意性与非专业性 18 医院感染管理委员会的职责3 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划 并对计划的实施进行考核和评价 应对医院感染管理部门制定的医院感染管理工作计划的科学性 可操作性 针对性和时效性进行研究 以确保医院感染控制工作目标明确 方法得当 效果明显 19 医院感染管理委员会的职责4 研究并确定本医院的医院感染重点部门 重点环节 重点流程 危险因素以及采取的干预措施 明确各有关部门 人员在预防和控制医院感染工作中的责任 每年应当结合本医院的感染监测信息 研究与确定本医院感染控制的重点部门 重点科室与重点流程 对可能存在的危险因素采取必要和有效的干预措施 为保证干预措施的落实 应当明确各相关部门在预防与控制中的职责 20 医院感染管理委员会的职责5 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 包括事件发生的报告体系 调查体系 应急措施等内容 力争一旦发生不可预知的医院感染事件时 能够及时发现并在第一时间采取果断措施 将不良事件造成的影响降到最低 21 医院感染管理委员会的职责6 建立会议制度 定期研究 协调和解决有关医院感染管理方面的问题 将定期开会用制度的形式加以约束 以保证委员会能定期研究协调和解决医院感染管理中的问题 真正发挥决策作用 22 医院感染管理委员会的职责7 根据本医院病原体特点和耐药现状 配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 应配合药事管理委员会针对医院病原微生物的特点和流行趋势 提出医院合理使用抗菌药物的建议 并根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋进行调整 23 医院感染管理委员会的职责8 其他有关医院感染管理的重要事宜 除常规途径外 也可能发生非常规性途径的传播与暴发 如传染病或不明原因感染性疾病在医院内的传播 因此 与医院感染相关的未尽事宜 也应纳入医院感染管理委员会的工作任务中 确保医院感染管理委员成为医院感染控制的最高决策组织 24 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员定位 医院感染管理工作的具体执行者具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务双重职能工作 定位既体现了医院感染管理工作的管理职能 又突出了医院感染工作的技术性和专业特点 为医院感染管理专 兼 职人员更好地发挥作用奠定了基础 25 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责1 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导 体现了医院感染管理专 兼 职人员的监督和指导职能 通过检查可以督促临床医务人员在执行制度中提高依从性 及时发现管理中的薄弱环节 加以纠正 避免不良事件的发生 26 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责2 对医院感染及其相关危险因素进行监测 分析和反馈 针对问题提出控制措施并指导实施 采用科学的方法 开展医院感染及其相关危险因素的监测 对监测的数据加以分析 找出危险因素 并能够及时向有关部门进行反馈 尽可能找到感染可能发生的证据 并针对问题采取相应的措施 发挥预警与防范作用 27 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责3 对医院感染发生状况进行调查 统计分析 并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告 应将医院感染发生的趋势 病原微生物的特点 重点科室与重点部位进行调查分析 并将有关情况定期向医院感染管理委员会或医疗机构的负责人报告 使其较全面的了解医院感染的状况 以便在重大决策中充分考虑医院感染控制的问题 利于医院的良性发展 28 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责4 对医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗废物管理等工作提供指导 应当掌握医院感染控制的新进展与新理念 为医院的环境 物品 设施的清洁 医用卫生用品及无菌医疗器具的消毒与灭菌 医务人员的手卫生及无菌操作技术的实施以及医疗废物的管理等方面进行适时的指导 有效切断外源性感染的传播途径 最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染 29 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责5 对传染病的医院感染控制工作提供指导 应承担采取有效措施控制传染病在医院内传播的职责 以便在诊疗过程中对既患基础病又合并传染病的患者采取必要的隔离措施 保证医患双方的安全 30 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责6 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 包括医务人员职业安全的基本知识 医务人员消毒灭菌技术 标准预防隔离的技术 防护用品的科学应用 职业暴露后的应急处理以及发生职业暴露后的报告方式和报告渠道等 争取最大限度的降低职业暴露和职业伤害的风险 保障医务人员的安全 31 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责7 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析 提出控制措施并协调 组织有关部门进行处理 应当对医院感染的暴发保持高度的警惕性 一方面应能及时发现医院感染暴发 另一方面对医院感染的暴发事件进行积极的调查取证和分析 按规定的时限和途径进行报告 并有能力针对发生的问题提出控制措施 32 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 应当根据医院各级各类人员采取不同的方式进行预防控制医院感染的培训工作 岗前培训 继续教育 基本卫生学和消毒隔离知识的培训 33 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责9 参与抗菌药物临床应用的管理工作 承担参与职责 特别是应当结合本院耐药菌的流行趋势 限制或指导临床抗菌药物的合理使用 其中也可视医院感染管理专职人员的业务背景和水平 参与临床抗菌药物的会诊工作 34 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责10 对消毒药械和一次性使用医疗器械 器具的相关证明进行审核 资质审核 避免医院因使用不合格器具带来的医疗安全隐患 35 医院感染管理部门 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员主要职责11 12 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 针对医院感染的现状开展研究性的工作 适应医学技术发展的需要 不断推动医院感染预防和控制水平的提高 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作 36 卫生部医院感染预防与控制专家组 组成 医院感染管理 疾病控制 传染病学 临床检验 流行病学 消毒学 临床药学 护理学等专业的专家 医院感染涉及多个学科与领域 医院感染专家组需多方面的专家 第九条 37 卫生部医院感染预防与控制专家组 主要职责研究起草有关医院感染预防与控制 医院感染诊断的技术性标准和规范 对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导 对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查 分析 对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导 完成卫生部交办的其他工作 第九条 38 省级卫生行政部门专家组职责 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组 负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作 发挥着非常重要的业务指导和技术支持作用 在省卫生行政部门领导下结合本地实际情况 进行医院感染管理的策略研究 并提供咨询意见 根据国家有关医院感染预防与控制的技术性标准和规范 拟订相应的实施细则 对本地区的医院感染管理工作进行技术性指导 协助对本地区发生的医院感染事件进行调查 分析 提出处理建议 对本地区医院感染发生状况及危险因素进行调查 分析 对本地区医院感染管理的相关课题进行研究 完成省卫生行政部门交给的其他相关任务 第十条 39 第三章预防与控制 第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范 加强医院感染的预防与控制工作 医疗机构应当加强医院感染的预防与控制工作 严格执行国家有关医院感染管理的法规 技术规范和规章制度的规定 医院感染的预防与控制是医院感染管理的目的 是办法的核心内容 40 法律法规 传染病防治法 执业医师法 医疗机构管理条例 和 医疗机构管理条例实施细则 医疗废物管理条例 和 医疗卫生机构医疗废物管理办法 病原微生物实验室生物安全管理条例 艾滋病防治条例 消毒管理办法 传染性非典型肺炎防治管理办法 41 医院感染管理的原则和技术规范 医院感染诊断标准 试行 消毒技术规范 抗菌药物临床应用指导原则 内镜清洗消毒技术操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则 口腔诊疗器械消毒技术操作规范 血液透析器复用操作规范 42 医疗机构感染管理规章制度 使国家法律 法规与技术性规范在医院内能够细化 具体化 更加具有可操作性 严格贯彻落实 包括医院感染管理组织及其职责 医院感染管理有关部门及医务人员的职责 医院感染的培训制度 医院感染病例监测 报告 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测 报告 调查与控制制度 医院环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进制度 医院消毒 隔离制度 消毒药械的管理制度 一次性使用无菌医疗用品的管理制度 医务人员职业卫生防护制度 手卫生制度 无菌操作技术规范 抗菌药物合理应用管理制度 重点部门 病房 ICU 感染疾病科病房 母婴室 新生儿病房 手术室 产房 消毒供应中心 内镜室 口腔科 输血科 血液透析室 检验科与实验室 的医院感染预防与控制制度 重点感染部位的医院感染预防与控制制度 医疗废物的管理制度 生物安全管理制度等 43 第十二条医疗机构应当按照 消毒管理办法 严格执行医疗器械 器具的消毒工作技术规范 并达到以下要求 进入人体组织 无菌器官的医疗器械 器具和物品必须达到灭菌水平 接触皮肤 粘膜的医疗器械 器具和物品必须达到消毒水平 各种用于注射 穿刺 采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌 医疗机构使用的消毒药械 一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定 一次性使用的医疗器械 器具不得重复使用 使用的灭菌器械和消毒剂应为卫生部批准的产品 使用时应按厂家说明书进行操作 44 消毒管理办法 规定 医疗卫生机构应当建立消毒管理组织 制定消毒管理制度 执行国家有关规范 标准和规定 定期开展消毒与灭菌效果检测工作 有关工作人员应当接受消毒技术培训 掌握消毒知识 并按规定严格执行消毒隔离制度 根据器材危险性采取消毒措施 45 进入人体组织 无菌器官的医疗器械 器具和物品必须达到灭菌水平接触皮肤 粘膜的医疗器械 器具和物品必须达到消毒水平选择消毒 灭菌方法时的原则使用经卫生行政部门批准的消毒药 械 并按照批准使用范围和方法使用 根据物品污染后的危害程度选择消毒 灭菌的方法 根据物品上污染微生物的种类 数量和危害性选择消毒灭菌的方法 根据消毒的物品的性质选择消毒方法 46 消毒产品卫生部对消毒剂 消毒器械实行市场准入制度医疗机构 只能使用经过卫生部批准的消毒剂和消毒器械 一次性医疗用品医疗机构只能使用经过食品药品监督管理局批准的产品 卫生用品由卫生部门管理 但目前没有实行许可制度 医疗机构应根据检测结果和以往的使用情况选择合格的供应商和安全有效并符合国家卫生标准和卫生规范的产品 消毒药械和一次性使用医疗器械 器具的品质及其合法性是否符合 传染病防治法 和 消毒管理办法 的规定由医院感染管理部门进行审核并接受卫生行政部门的监督检查 47 第十三条医疗机构应当制定具体措施 保证医务人员的手卫生 诊疗环境条件 无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求 对医院感染的危险因素进行控制 对具体措施的规定对医院感染危险因素进行控制的要求 48 手卫生 医疗机构应当建立当并落实医院的手卫生制度 定期开展手卫生工作的全员性培训 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识 掌握必要的手卫生知识 正确的手卫生方法 保证洗手与手消毒达到规定的要求 配备有效 便捷的手卫生设施 为医务人员执行手卫生制度提供必要条件 提高医务人员手卫生的依从性 严格按照洗手与手消毒指征 手卫生方法 认真洗手或者手消毒 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套 戴手套前 脱手套后应当洗手 一次性无菌手套不得重复使用 医疗机构应当每季度对重点部门按照正确的监测方法对手消毒效果进行监测 49 诊疗环境 病人所处的空间 即空气 物体表面和地面 其清洁与否关系到病人的就诊条件 舒适度 也关系到病人的就医安全 因此保持诊疗环境的清洁 干燥是对医疗机构的基本要求 医疗机构应制定医院诊疗环境的清洁 消毒的规章制度 并认真落实 在医院的改建 扩建与新建时 应充分考虑诊疗环境空气的清洁与消毒 尤其是应注意通风条件 当遇有呼吸道传染病病人或呼吸道传染病暴发时 应当采取有效的措施 保持良好的空气流通 对诊疗环境的物体表面与地面 一般情况下应定期进行湿式清洁 保持干净 干燥 遇有污染 及时进行清洁和消毒 对重点部门和特殊诊疗环境 应定期进行清洁与消毒 50 无菌操作技术 穿于整个医疗活动 如不严格遵守 即可直接导致病人发生感染 增加病人的痛苦 甚至危及病人的生命 因此必须做到 制定医务人员的无菌操作技术规范 并认真落实 定期进行培训与考核 为医务人员的无菌操作技术提供必要的 合适的设施与设备 以保证医务人员严格遵守无菌操作技术规范 定期对医务人员的无菌操作技术进行监督与指导 并做到持续质量改进 以提高医院感染预防和控制的效果 保障医疗质量 51 医务人员的职业卫生防护 根据国家的相关法规 制定医院医务人员的职业卫生防护制度 并认真落实 定期进行培训 使医务人员充分掌握其相关知识与防范措施 有效预防自身感染 医务人员应掌握医院感染 标准预防 的基本原则和具体措施 并能根据情况 在必要时采取适当的额外预防措施 医疗机构应为医务人员提供合格和充足防护用品 以备需要时使用 医务人员发生职业暴露时 应有登记 报告 追踪制度及处理流程与措施等 52 医院感染危险因素的控制 易感因素包括年龄 基础疾病 放疗与化疗 免疫抑制剂的使用 器官移植 环境的变化 人口的不断增长和拥挤等 使病人发生医院感染的危险性增加 抗菌药物的大量应用 多重耐药性细菌的产生 增加了病人内源性感染和真菌感染的机会 侵袭性操作包括各种插管 导管 引流管的增加 内镜检查的增多 以及微创外科手术在临床上的广泛应用 增加了病原菌侵人人体的机会和病人发生医院感染的危险性 53 医院感染危险因素的控制 医院感染管理的重点部门包括ICU 新生儿室 母婴室 骨髓移植病房 器管移植病房 血液透析病房等 其医院感染率较普通病房高出许多 医院感染的主要感染部位包括呼吸道 手术切口 胃肠道和泌尿道 这4个部位的医院感染占了整个医院感染的80 以上 应根据其收治病人的情况 科室设置的特点和医院感染监测的结果 针对上述易感因素 侵袭性操作 重点部门和主要感染部位采取有效的干预措施 降低医院感染发生的危险 54 隔离 第十四条医疗机构应严格执行隔离技术规范 根据病原体传播途径 采取相应的隔离措施 医疗机构及其人员在为病人诊疗 护理等医疗活动过程中 要严格执行隔离技术规范 应当根据病原体的传播途径采取相应隔离措施 55 隔离技术建筑布局的隔离与功能流程洁 污分开 防止人流 物流导致的污染 防护隔离应熟练掌握和正确使用防护用品隔离技术标准预防针对感染性疾病传播的 三个环节 隔离感染源阻断传播途径保护易感宿主免疫注射 56 职业防护 第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施 提供必要的防护物品 保障医务人员的职业健康 建立本机构医务人员职业防护制度和具体相关措施除提供必要的防护用品外 在特殊的医院感染暴发时 也应及时提供相关防护用品等以保证医务人员的职业安全 57 抗菌药物临床合理使用和耐药菌监测管理 第十六条医疗机构应当严格按照 抗菌药物临床应用指导原则 加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理 我国抗菌药物临床应用和耐药菌监测 必须按照 抗菌药物临床应用指导原则 的要求和规定执行 医院应当建立管理制度保证抗菌药物的合理应用 同时 临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物 如何科学管理和合理使用抗菌药物 应成为医院感染管理的一项重要内容 参与抗菌药物临床应用管理 是医院感染管理部门和医院感染管理专 兼 职人员的职责 58 抗菌药物临床合理使用耐药菌监测管理 抗菌药物的分级管理限制 非限制 特殊抗菌药物治疗性应用的基本原则必须具有明确适应症 根据病原种类及药敏试验结果选用 根据抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点选择 根据患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案联合应用要有明确指征抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则加强病原微生物检测和耐药性监测抗菌药物应用的管理与督查 59 第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例 建立有效的医院感染监测制度 分析医院感染的危险因素 并针对导致医院感染的危险因素 实施预防与控制措施 医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发 分析感染源 感染途径 采取有效的处理和控制措施 积极救治患者 本条是关于医疗机构有关医院感染监测 分析和控制方面责任的制定 60 医院感染监测目的 降低医院感染率 减少获得医院感染的危险因素 建立医院的医院感染发病率基线 确定各自医院的医院感染流行基线 发现暴发流行 一旦确定散发基线 可以据此判断暴发流行 利用调查资料说服医务人员遵守医院感染控制规范与指南 用调查事实说话 医务人员易于接受推荐的预防措施 评价控制效果调整和修改感染控制规范防止缺乏经过证据支持的医院感染控制措施进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较 61 医院感染监测原则 依据医院感染诊断标准及时诊断属于医院感染的 要及时诊断 并根据诊断实施报告和处置 不能等到病人快出院或出院时 再回顾病例是否存在医院感染作出诊断和报告 这样可能贻误控制医院感染暴发或流行的时机 建立有效的医院感染监测制度定期分析医院感染的危险因素 有流行或暴发时更要及时调查分析 医疗机构应及时发现医院感染病例和医院感染的暴发 分析感染源 感染途径 采取有效的处理和控制措施 积极救治患者 62 医院感染监测内容 建立医院感染报告制度制定切实可行的医院感染监测计划 包括年计划 季度计划 按计划进行监测 监测计划内容包括实施监测人员 监测方法 监测工具 监测对象 监测时间 监测资料的原始记录 总结和运用等 开展目标性监测 每年至少进行一次 现患率 周期性监测 应该根据监测结果采取干预措施 并通过监测对干预措施的效果进行评价 收集资料方法 应当采用前瞻性调查方法收集医院病例资料 尤其是实验室资料和临床资料 监测资料要及时向有关部门报告与反馈 确保医院感染监测的设施与人员 监测人员配备按每开放200 250张病床配备1名医院感染专职护士 同时在科室安排医院感染兼职监测人员 医师或 和护士 配备与医院感染监测工作相适应微机与网络设施 有条件的医院在医院信息系统 HIS 建设中要考虑医院感染监测工作对系统的需要并尽量满足 要建立医院感染监测质量评价制度 并将医院感染监测质量纳人医疗质量监测范围中 63 第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时 应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告 并同时向所在地疾病预防控制机构报告 所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后 应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门 省级人民政府卫生行政部门审核后 应当在24小时内上报至卫生部 5例以上医院感染暴发 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果 64 规定分级报告及时间限制三种情况可以理解为重大医院感染事件 当发生重大医院感染事件时 要在规定的时间内逐级上报至卫生部 不得瞒报 缓报 迟报 发生重大医院感染事件 一旦得到证实 就要及时上报县级地方人民政府卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构 报告时限为12小时 从重大事件得到证实时开始 及时发现和证实重大医院感染事件必须要有良好的监测制度做保证 不仅规定发生重大医院感染事件时要及时报告及报告时限 而且规定了医疗机构 县级卫生行政部门 省级卫生行政部门各自对重大事件的发现调查证实 确认 审核中的责任 同时要采取有力措施进行救治患者 控制流行 阻断暴发进一步扩展 上级部门要对下级部门进行指导 下级部门有困难时要及时向上级报告和求援 65 第十九条医疗机构发生以下情形时 应当按照 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 试行 的要求进行报告 10例以上的医院感染暴发事件 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 66 所列重大医院感染暴发事件应当按照 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 试行 2005 的要求进行报告的医院感染事件 医院感染暴发属于报告范围 遵循依法报告 统一规范 属地管理 准确及时 分级分类的原则 报告内容事件信息 事件发生 发展 控制过程信息 分为初次报告 进程报告 结案报告 67 第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的 应当按照 中华人民共和国传染病防治法 和 国家突发公共卫生事件应急预案 的规定进行报告和处理 报告病种法定传染病 其他传染病 不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病报告责任医疗机构承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务 报告程序与方式属地化管理报告时限传染病报告的管理遵循依法管理 分级负责 快速准确 安全高效的原则 出现传染病疫情时的处理采取边调查 边处理 边抢救 边核实的方式 以有效措施控制事态发展 68 第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时 所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查 查找感染源 感染途径 感染因素 采取控制措施 防止感染源的传播和感染范围的扩大 疾病预防控制机构控制在医院感染暴发的职责流行病学调查分析暴发的原因 及时采取有效的处理措施 并向当地卫生行政部门和上级疾病预防控制机构通报情况 流行病学调查和医院感染暴发的控制同步进行 69 第二十二条卫生行政部门接到报告 应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作 并可以组织提供相应的技术支持 卫生行政部门控制医疗机构医院感染的职责提出控制目标组织 协调本区域的卫生力量共同控制医院感染 寻求当地政府和上级部门支持 应具有大局观 根据情况判定本区域的医院是否也会发生类似情况 必要时组织检查 避免相关事件的再次发生 向上级部门汇报 70 第四章人员培训 第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设 建立专业人才培养制度 充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用 将医院感染学作为一门单独的学科在人 财 物上给予保障 加强教学工作 并积极争取将其列人大 中专医学院校的必修课程之中 加速医院感染学专职师资的培养 建立专业人才培养制度 为加快专业人才培养积极创造有利的条件 对专业人员医院感染基础理论和基本技能的培训 71 第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度 加强继续教育 提高医院感染专业人员的业务技术水平 加强培训岗位培训是指为适应岗位医疗活动的需要而进行的专业培训 包括岗前培训 在岗培训和转岗培训 对专业人员进行专业化培训学历教育医学院校应逐步开设医院感染方面的课程的教育 为医院感染培训一流的专业人才 继续教育定期考核建立行之有效的考核制度 针对性地培训一定的学时 经考试合格后才能上岗 建立专业人员医院感染知识考试和考核档案 将理论和操作考试考核纳入专业人员的岗位资格和晋升考评中 效果评价由省级人民政府卫生行政部门进行 72 第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划 对全体工作人员进行医院感染相关法律法规 医院感染管理相关工作规范和标准 专业技术知识的培训 根据服务性质 人员构成等实际情况制定切实可行的培训目标和计划 健全制度 建立培训档案 完善措施 采用各类形式 对各类人员采取有针对性地培训 及时总结经验和方法 做到全员培训与骨干培训相结合 强化全体工作人员对预防医院感染的认识与相关知识的学习 把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中 73 医院感染相关法律法规的培训针对全体工作人员法制宣传教育与实际工作相结合 规范化 制度化 医院感染管理相关工作规范和标准的培训是对医务人员进行旨在提高业务技术能力的各种教育和培训活动专业技术知识的培训将普及医院感染管理知识作为提高医疗质量的一项重要工作 对本机构工作人员医院感染管理的基础理论和基本技能的培训 包括医院感染的管理 医院感染的监测 预防和控制措施以及相关学科的知识 如抗菌药物合理使用 微生物学 流行病学 标准预防和消毒学等 74 第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识 并能够承担医院感染管理和业务技术工作 医院管理专业人员素质的高低 直接关系到医院感染管理工作开展的好坏 具备良好的职业道德 扎实的专业知识 较强的管理能力 敏锐观察问题 发现问题的能力 以及科学地解决问题的能力 75 对医院感染专业人员要求 应当在上岗前接受医院感染专业课程培训并取得相应的学分 经考核合格后方可从事医院感染管理工作 76 对医院感染专业人员要求 通过系统的医院感染学基本理论和基本技能的学习和训练 应掌握较全面的流行病学 微生物学 传染病学 消毒学 抗菌药物合理使用以及医院感染管理学等方面的基础知识 进而在工作实践中能够了解医院感染的发生 发展及转归 医院感染的发病机制 探讨预防 治疗医院感染疾病的方法及手段 对医院感染性疾病的正确评估 并能对在治疗中发生的医院感染性疾病患者的预后进行综合性评价 细菌耐药的发生机制和抗菌药物的合理使用 指导临床合理用药 提高抗感染药物的疗效 各种无菌操作技术方法 制订正确的消毒隔离制度和职业卫生安全防护制度等 77 对医院感染专业人员要求 医院感染管理工作是一个系统工作 还应当学习相关法律法规 增强法制观念 同时更需要具备科学的管理方法 充分调动大家的积极性 将医院感染管理的意识贯穿到临床工作的每一个环节中 78 第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识 落实医院感染管理规章制度 工作规范和要求 工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识 并在工作中正确运用 医院感染管理知识的培训必须普及到医疗机构每一个工作人员 医院内每一个工作人员应当通力合作 共同参与完成医院感染的预防与控制工作 79 医务人员预防和控制医院感染知识的教育培训医师培训医院应当组织进行对医师 本院医师 进修医师 实习生等 全面预防和控制医院感染知识的培训 达到相应学时 合格后方能上岗 培训记录可作为职称晋升参考 护士培训定期进行 对新上岗的护士应将预防和控制医院感染知识教育作为岗前教育的一项重要内容 还应增加医院感染新知识 新技术以及医院感染监测等知识 80 对工勤人员进行基础卫生学和消毒隔离基础知识培训工勤人员工作范围广 流动性大 并缺乏基本医学常识 直接为病人服务 接触病员污染的器具 衣物 排泄物 医疗废物等机会较多 是医院内交叉感染的媒介 易造成医院感染有必要对他们进行卫生知识基础教育 加强无菌观念 让他们了解传染病的预防知识 清洁与污染的区别 简单消毒 隔离方法 洗手的意义和方法 以及医疗废物的分类管理等 81 对病人 陪住 探视家属进行消毒隔离基础知识培训采用宣传栏 科普书和入院须知等形式 进行预防和控制医院感染的宣传教育目的是增强清沽 卫生观念 配合落实医院消毒隔离制度 探视及陪住制度 规范在医院的行为 82 第五章监督管理 第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定 对所辖区域的医疗机构进行监督检查 县级以上地方政府卫生行政部门应当按照相关的法律法规及本办法的规定 对所辖区域内的医疗机构医院感染管理情况进行多种形式的监督检查 法律法规是一个广义的概念 包括法律 行政法规 规章以及规范性文件 83 第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容医院感染管理的规章制度及落实情况 针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施 消毒灭菌与隔离 医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况 医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况 现场检查 84 第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时 应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目 发现医疗机构存在医院感染隐患的情形 未直接或者立即导致医院感染的发生 应当及时纠正并责令医疗机构限期整改 发现有可能导致患者的健康危害时的医院感染问题 或者已经造成了损伤患者的医院感染时 应当对所涉及的科室或者诊疗科目进行关闭或者暂停 以确保患者安全 85 第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查 调查取证等工作 应当予以配合 不得拒绝和阻碍 不得提供虚假材料 医疗机构应当主动配合监督检查 如实提供相关的资料 不得对卫生行政部门的监督检查进行阻挠 86 法律责任主要分为民事责任 行政责任和刑事责任三类 本办法主要调整的是在预防和控制医院感染工作过程中产生的社会关系 这种关系主要是行政法律关系 因此办法规定的法律责任主要是行政法律责任 是关于卫生行政部门 医疗机构及有关人员未履行职责和义务所应当承担的法律责任的规定 87 行政法律责任首先表现为行政处罚 有关行政处罚的设定必须依据 行政处罚法 本办法是国务院卫生行政部门的部门规章 因此 设定一方面依据 传染病防治法 另一方面根据 行政处罚法 在行政处罚权限范围内设定了处罚规定 88 第六章罚则 第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告 调查处理职责 造成严重后果的 对卫生行政主管部门主要负责人 直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分 严重后果主要是指造成了人员的伤残或者死亡 且违法行为与后果存在直接因果关系 行政处分包括警告 记过 记大过 降级 撤职 开除 89 医疗机构是执行各项规定的主体 在预防控制医院感染中起着最为重要的作用 医院感染的预防与控制工作是降低医院感染发生和医院感染风险的重要基础 医院感染管理必须要坚持预防为主的方针 因此 本办法第二章组织管理重在完善和加强医疗机构的规章制度 岗位责任制及其管理体系 第三章预防与控制重在规定医疗机构应当实施的有关医院感染预防 控制的各项措施 90 第三十三条医疗机构违反本办法 有下列行为之一的 由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正 逾期不改的 给予警告并通报批评 情节严重的 对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分 未建立或者未落实医院感染管理的规章制度 工作规范 未设立医院感染管理部门 分管部门以及指定专 兼 职人员负责医院感染预防与控制工作 违反对医疗器械 器具的消毒工作技术规范 违反无菌操作技术规范和隔离技术规范 未对消毒药械和一次性医疗器械 器具的相关证明进行审核 未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护 91 对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分 仅在情节严重时适用 指负有直接 主要责任的有关领导和执行人员 如院长 主管副院长 医院感染管理部门负责人 从事医院感染管理工作的人员或主管该项工作的人员等 对违法的医疗机构责令改正 逾期不改的 给予警告并通报批评 责令改正 通报批评的措施不属于行政制裁 而是属于行政强制措施 对医疗机构采取行政强制措施 无须任何前置条件 只要存在违法行为即可实施 92 第三十四条医疗机构违反本办法规定 未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施 造成医院感染暴发 传染病传播或者其他严重后果的 对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级 撤职 开除的行政处分 情节严重的 依照 传染病防治法 第六十九条规定 可以依法吊销有关