留学生医疗健康保险制度的国际比较研究.doc

目录高留分会课题 2012W001留学生医疗健康保险制度的国际比较研究2013年11月114目录一、国外留学生医疗健康保险制度的比较研究21.1商业保险型美国、澳大利亚21.2国民保险型英国、德国、法国21.3“国民保险+补充保险”型日本21.4对我国留学生医疗保险制度的启示2二、美国国际学生医疗健康保险制度研究22.1美国医疗保障体系22.2国际学生的医疗保险2附件2.1：哥伦比亚大学学生健康保险计划手册2附件2.2：斯坦福大学学生健康保险计划手册2附件2.3：密歇根州立大学学生健康保险计划学生基本计划2附件2.4：密歇根州立大学学生健康保险计划研究生助理计划2三、澳大利亚国际学生医疗健康保险制度研究23.1澳大利亚医疗保障体系23.2国际学生的医疗保险2附件3.1：澳大利亚海外学生健康保险2附件3.2：悉尼大学国际学生健康保险2附件3.3：墨尔本大学国际学生健康保险2附件3.4：莫纳什大学国际学生健康保险2四、英国国际学生医疗健康保险制度研究24.1英国医疗保障体系24.2国际学生健康保障2附件4.1：NHS宪法2附件4.2：伦敦政治经济学院学生健康2附件4.3：剑桥大学学生健康手册2五、德国国际学生医疗健康保险制度研究25.1德国医疗保障体系25.2国际学生的医疗保险2附件5.1：德国法定医疗保险2附件5.2：德国学生保险2附件5.3：洪堡大学（柏林大学）国际学生健康保险2附件5.4：哥廷根大学国际学生健康保险2六、法国国际学生医疗健康保险制度研究26.1法国医疗保障体系26.2国际学生的医疗保险2附件6.1：法国卫生组织和体系2附件6.2：法国社会保障制度2附件6.3：巴黎政治学院健康保险2七、日本国际学生医疗健康保险制度研究27.1日本医疗保障体系27.2国际学生医疗保障2附件7.1：日本医疗保险制度概要2附件7.2：京都大学留学生手册-健康与安全2附件7.3：早稻田大学医疗保险2八、中国国际学生医疗健康保险制度研究28.1 中国医疗保障体系28.2 国际学生的医疗保障84附件8.1：关于印发高等学校要求外国留学生购买保险暂行规定的通知88附件8.2：我国基本医疗保险制度基本情况和主要问题89附件8.3：来华保险投保与理赔指南21附件8.4：来华留学生综合医疗保险项目发展历程2附件8.5：留学生综合保障计划简介2国外留学生医疗保险制度的比较研究一、国外留学生医疗健康保险制度的比较研究2011年，我国来华留学生人数首次突破29万人，2020年预计全国外国留学人员数量将达到50万，使我国成为亚洲最大的国际学生流动目的地国家教育部官方网站：2011年全国来华留学生数据统计/publicfiles/business/htmlfiles/moe/s5987/201202/131117.html，来华留学生已经成为我国高等教育的一个重要群体。而我国留学生保险制度却在相当长一段时间内处于空白，与我国留学生教育快速发展的态势显得格格不入，留学生保险的工作亟需得到完善与更高的重视。因此,关注留学生医疗保险，推进留学生医疗保险的发展更是大势所趋。研究并完善我国留学生医疗保险制度不仅对于提升我国留学生教育服务的质量，完善留学生教育服务体系，增加我国高等教育的国际竞争力与吸引力意义重大；对于完善我国的医疗保障制度建设也具有积极的参考意义。本文通过对国际上几个主要的留学目的国美国、澳大利亚、法国、德国、日本的留学生保险制度进行比较研究，将留学生医疗保险制度分为以下三种类型：商业保险型、国民保险型、“国民保险+补充保险”型。1.1商业保险型美国、澳大利亚美国是目前唯一没有实行全民医保的发达国家，已经形成以商业健康保险为主，公共医疗保障为辅的模式。朱铭来、陈妍，美国医疗保障制度改革述评，保险研究，2010年第11期，第36页由于美国的医疗诊治费用非常昂贵，没有保险的个人很难被医院或诊所接受，所以留学生的医疗保险是强制性的，没有保险不能注册入学。美国教育基金会（AIEF）教育资讯网站：留美医疗保险.tw/study_live/healthinsurance/insurance_index.htm美国的留学生医疗保险以商业保险为主。美国的大学通常会自主选择作为合作对象的保险公司，设计适合本校的“学生团体保险”（Student Group Insurance）。“团体保险”保费相对较低，保险中所包含的医疗项目，也多是针对留学生的特殊需求而设计的。以哥伦比亚大学与斯坦福大学为例分别引自哥伦比亚大学与斯坦福大学的官方网站：/insurance与/insurance/cardinalcare.html#cc，这一团体保险有以下特点:1) 提供校园基本医疗服务（On-campus Services）各所大学基本都在校园内设有基本的医疗服务机构，这些机构的收费较低，所提供的医疗服务项目相对较小，水平也相对较低。哥伦比亚大学的“哥伦比亚健康计划”（Columbia Health Program）与斯坦福大学的“基本保健”（Cardinal Care）中的“医药福利”（Medical Benefits）的第一级，都是该学校医保计划的最基本的项目，分别收费为半年450美元与每次看病20美元。2) 提供基本医疗服务的升级选择为了满足不同学生对于医疗保障的需要，许多学校也提供了不同级别的保险计划以供选择。以哥伦比亚大学为例，其保险计划包括“基础保险”（Basic Insurance）与“综合保险”（Comprehensive Insurance）两个层级。前者可以满足健康情况良好的学生的需求，而后者则是专门为一些患有慢性病需要日常特殊护理的学生而设计的。3) 提供心理健康服务美国的大学对于学生的心理健康都很重视，在医疗保障计划都包含了心理健康服务的内容。“哥伦比亚健康计划”（Columbia Health Program）中包含了“咨询与心理服务”（Counseling and Psychological Services）。斯坦福大学的“基本保健”（Cardinal Care）当中专门包含了一项“精神健康保障”（Mental Health Benefits）。4) 当留学生具备一定条件时，可以不参加学校的团体保险美国的大学对于留学生医疗保险具有强制性的规定，但是这并不意味着一定要购买学校规定或者推荐的团体保险。事实上，每一所大学都规定了可以“退出”或者“免于”参加学校的团队保险的详细规定和说明，如果国际学生自行购买了符合了这些条件的其它商业保险，可以在规定时间内向学校提出“退出”或者“免于”该保险的申请。这些条件非常详细和具体，参见表1。表1 大学团体健康保险免除条件举例哥伦比亚大学团体健康保险免除条件斯坦福大学团体健康保险免除条件保险年度的最高赔付额每年不低于300,000美元，没有每次事件的单独限额年度自付额低于1000美元只要受保人是注册学生，其保险便持续有效，保险可以覆盖因为医疗需要的经批准的请假状态以及受保人在哥伦比亚大学的非学位状态。终身的最高赔付额不低于2,000,000美元或者每次的最高赔付额不于500,000美元覆盖范围包括在旧金山海湾地区和美国的住院和门诊医药卫生护理所持有保险在2012年9月1日（或者2013年1月22日针对春季学期入学的学生，和2013年6月1日针对夏季学期入学的学生）至2013年8月31日的时期内保持有效，并且可以覆盖所有先前健康条件。覆盖范围包括在旧金山海湾地区和美国的覆盖住院和门诊精神健康保健覆盖处方药包括急诊和非紧急护理所持有保险计划覆盖以下类型的护理：由于锻炼或者体育运动所造成的损伤的治疗、门诊或者住院的物理治疗与化学治疗。保险政策接受先前健康条件，或者被保险学生已达到适用的等待期所持有保险计划的承保人是已取得美国的执业资格的保险供应商，并在美国设有理赔办公室与美国的电话号码，以便当地医院和医疗服务提供者可以联系其保险运营商直接讨论医疗服务与账单。外国政府的计划不符合这一要求。当受保人在纽约市、美国或国外旅行时，其保险计划可以覆盖所有必要的医疗照顾。替代计划必须提供日常和紧急护理、住院和门诊医疗以及心理健康服务。只提供急诊或紧急护理的保险并不能满足这一要求。资料来源：哥伦比亚大学与斯坦福大学的官方网站：/insurance与/insurance/cardinalcare.html#cc澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，澳大利亚于1984年建立了全民健康保险制度（Medicare)，全体澳大利亚居民在公立医院住院的医药费用和85%的门诊医疗费均由政府承担。任丽梅，权责分明的澳大利亚医疗保障体系，中国改革报，2005年9月，006版。由于澳大利亚的医疗费用非常昂贵，对于在澳大利亚的国际留学生，购买健康保险是强制性的。澳大利亚移民、多元文化和土著事务部（The Department of Immigration and Multicultural and Indigenous Affairs DIMIA）要求持有学生签证的所有国际学生（在澳逗留时间3个月以内者除外）及他们的家属（例如，配偶和18岁以下的未成年子女）参加“海外学生健康保险（Overseas Student Health Cover ，简称OSHC）”，OSHC帮助这些学生在澳大利亚求学期间能获得需要支付的医疗费用以及大部分处方药品和救护车服务的费用。任丽梅，权责分明的澳大利亚医疗保障体系，中国改革报，2005年9月，006版。然而，与全民健康保险不同的是，OSHC的提供商不是政府而是保险机构，所以OSHC本质上还是商业保险。目前，澳大利亚共有五家提供OSHC的保险机构，它们是：Australian Health ManagementBUPA AustraliaMedibank PrivateAllianz Global Assistance (subcontracted by Lysaght Peoplecare)nib OSHC各个学校对于保险公司的选择有不同的做法。有些学校会指定学生与其合作的保险公司投保，有的则由学生在比较过各家差异之后，由学生自行和保险公司联系加保事宜。但是，不论采取何种方式，学生在申请签证的同时，必需出示已投保的缴费证明。中国教育在线：澳大利亚海外学生健康保险制度介绍/yi_shi_zhu_xing_3407/20060323/t20060323_48275.shtml不同的OSHC保险商提供一系列不同的OSHC产品。从仅包含强制性的基础医疗服务产品到除了包含强制性基本医疗服务还包含其他额外服务的复杂产品。任何一种OSHC产品都必须包括强制性的基本医疗服务，这些服务项目包括澳大利亚政府网健康部：海外学生健康保险.au/internet/main/publishing.nsf/Content/Overseas+Student+Health+Cover+FAQ-1#insurersofferoshc：在全民医疗保险福利计划（Medicare Benefits Schedule 简称MBS ）中所列出的医院外的诊疗服务（比如说，全科医生）；在MBS费用内100 的门诊医疗服务（如手术）；公立医院公共病房的住院费用；在私立医院公共病房的住院费用（仅限于与海外学生保险提供商有合约的私立医院）；日间手术住院费用；一些假肢装置；每项处方药报销上限为50澳元，每年个人报销上限为300澳元（一个家庭每年最高可达600澳元）的药物补贴；救护车服务。根据不同的OSHC产品，收费会有所不同。对于仅包含强制性基本医疗服务的产品，期限为12个月的保险最低费用为：个人404澳元，夫妻807澳元，家庭1487澳元。教育部考试中心海外考试报名信息网：澳大利亚学生签证的要求之一：OSHC/huzhao/aodaliya/20120727/8847.html当国际学生收到医疗费用的账单时，有两种选择：一是先垫付然后向保险机构申报；二是直接将账单寄给保险机构。但是，处方药的费用必须由学生先支付然后再申报。一般情况下，医院的账单会直接寄给保险机构。但是各保险机构规定的支付方式不尽相同，需要向保险机构了解清楚。教育部考试中心海外考试报名信息网：澳大利亚学生签证的要求之一：OSHC/huzhao/aodaliya/20120727/8847.html1.2国民保险型英国、德国、法国由于英国、德国、法国都已经实现全民的医疗保险覆盖，并且在社会医疗服务体系内，医疗服务已经十分完备，因此，进入英国、德国、法国的大学留学的学生都会同当地居民一样加入该国的国民健康保险，一般情况下，不需要再购买其他保险。作为英国福利制度的核心之一的国家健康服务体系（National Health Service NHS）构成了英国医疗体系的基本单位。NHS属于英国卫生部下辖管理，其资金支持82%来自政府财政拨款，12.2%来自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款。赵蔚，英国医疗模式及对我国医改的借鉴作用，科技资讯，2009年第18期，第211页。 NHS提供服务的人群是英国的“常住居民”（anyone who is resident in the UK） NHS Choice官方网站：NHS简介 http:/www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/overview.aspx，因此任何根据英国法律被认定为常住居民而非游客（Overseas Visitor）NHS Choice官方网站：NHS宪法解读手册，第119页， http:/www.nhs.uk/choiceintheNHS/Rightsandpledges/NHSConstitution/Documents/nhs-constitution-interactive-version-march-2012.pdf的人都可以申请NHS的免费服务。对于学习居留超过6个月，或者获英国政府奖学金资助（是否超过6个月都可）的国际学生，都可以被认定为常住居民申请国家健康保障服务（National Health Service），其配偶与未满16岁的子女也可同时享受相应的服务。牛津大学官方网站：学生门户-健康与福利http:/www.ox.ac.uk/students/shw/health/doctors/全科医生（General Practitioner GP）是在英国际学生接受NHS服务最重要的角色，也是接触最为频繁的角色。学生到达学校后，首先要到相应的（校园内或附近，以方便为要）全科医生处注册，得到一个NHS证件号码，此后，基本医疗需求都会由该全科医生接诊，或者通过该医生转诊。伦敦政治经济学院官方网站：学生健康http:/www2.lse.ac.uk/intranet/students/supportServices/healthSafetyWellbeing/healthIssues.aspx德国的医疗保险体系主要由法定疾病保险（Gesetzliche Krankenversicherung，GKV）和私人疾病保险（Privte Krankenversicherung）两大部分组成维基百科（德语）：德国法定强制保险/wiki/Gesetzliche_Krankenversicherung#cite_note-7，前者属于国民社会保障体系，覆盖了全国 85% 左右的国民朱明君、潘玮，德国法定医疗保险的现状，中国医疗保险，2012年第2期，第66页。，它不以风险因素（如性别、年龄、身体健康差异和家庭状况等）计算保费的强制社会疾病保险，目的是为国民提供基本社会医疗保障丁纯：德国医疗保障制度，现状、问题与改革，欧洲研究，2007年第6期，第108页。；后者属于商业保险，主要适用于少数高收入群体。对于留学生保险而言，主要属于前者。在法定疾病保险体系当中，对于学生保险有特别的规定，这些规定对于任何一家疾病基金都是通用的，因此学生也可以自由地选择法定疾病保险的任何一家疾病基金参加，费用比一般成年人要低。学生保险的主要规定有以下几条：维基百科（德语版）：学生的健康保险/wiki/Krankenversicherung_der_Studenten1) 不满25岁的在校学生，可以享受父母的保险，无需另外缴费；2) 超过25岁，未满30岁的在校学生，可以按照学生保险的标准，以较低的缴费购买保险；3) 学生保险，最长期限为14个学期。超过14个学期仍在学校就读的，不能再享受学生保险的优惠。购买学生保险未满14个学期，但是已经超过30岁的，也不能再享受此项优惠。留学生的医疗保险与德国本国学生基本无异，不同之处在于，国际学生一般无法享受父母所购买的保险，因此，无论是否超过25岁都必须自行购买保险。德国大学针对国际学生购买保险的规定主要有以下几条： 1）学生必须提供保险证明，原则上，30岁以下的学生必须加入德国的法定医疗保险体系，购买学生保险。如果学生自愿购买私人保险，那么可以申请法定保险的免除，不过此类申请一旦获准，在学期间，学生便不能申请回到法定保险体系内了。洪堡大学官方网站：国际学生的医疗保险ernational.hu-berlin.de/an_die_hu-en/wegweiser/05/05_01_022）30岁以上的学生不能购买法定保险，只能通过种私人保险公司购买保险。哥廷根大学官方网站：健康保险http:/www.uni-goettingen.de/en/53692.html法国的社会医疗保险（scurit sociale）可以覆盖在法国合法居住的常住居民维基百科：法国的医疗保险/wiki/Health_care_in_France，国际学生到达法国便可以申请加入法国的医疗保险体系，且在办理入学注册时必须提供医疗保险证明。28岁以下的国际学生，可以享受比较优惠的学生社会保险（tudiants la scurit sociale），且是强制要求加入的。一个学生一年的费用大约为206法郎。巴黎政治学院官方网站：社会保险http:/formation.sciences-po.fr/en/contenu/social-security-and-complementary-insurance另外，由于学生通常都会符合低收入人群的标准，因此，国际学生进入法国，可以申请补充医疗普及项目（CMU-C），从而获得100%的医疗费用的报销。欧美亚留学移民网：教你申请CMU（免费的医疗保险）/forum.php?mod=viewthread&tid=175不能享受学生社保优惠的规定如下：1) 学生已经作为有收入来源者投保。2) 学生本人作为配偶/伴侣的保险资格的附属成员（配偶为非学生身份）。3) 学生本人作为父母的保险资格的附属成员。超过28岁的学生，不再享受学生社会保险，而只能作为一般常住居民参加基本医疗保险。巴黎政治学院官方网站：社会保险http:/formation.sciences-po.fr/en/contenu/social-security-and-complementary-insurance1.3“国民保险+补充保险”型日本到日本留学的国际学生的医疗保险是强制性的。凡在日本居留一年以上的外国人，都必须投保“国民健康保险”（国保组合）。日本留学门户网站http:/www.g-studyinjapan.jasso.go.jp/cn/modules/pico/index.php?content_id=21国际学生的年龄大部分都处于“义务教育入学后至69岁”，根据日本国民健康保险的医疗费用分担的规定，医疗费用的自我支付比例为30%，其余的与日本国民一样，会由“国民健康保险组合”与政府以不同形式承担。在“国民保险”以外，日本的大学与民间的留学生支援机构还为留学生提供了其它的“补充保险”，主要有以下几项。1) 大学的学生健康保险作为国民健康保险的补充，许多大学以共济组合的方式建立起自己的学生健康保险，这一类保险由大学自主运营，基本上只覆盖在校内的医疗服务机构，保险的管理单位也多为学校的“学生中心”或者“学生服务办公室”这样的校内单位。大多数学校规定，可以享受此类保险的人群，仅限注册学生或者正式（学位）学生。早稻田大学官方网站：学生生活-医疗保健http:/www.waseda.jp/b5/campuslife/medical.html2) 学生在校期间灾害伤害保险该保险由财团法人日本国际教育支援协会（JEES）进行管理，是许多大学共同合作的一种共济保险，该保险针对在大学校内上课或研究时，以及上下学的途中，因意外而发生的灾害或事故等提供补偿。财团法人日本教育支援协会网站：学生教育研究灾害伤害保险 http:/www.jees.or.jp/gakkensai/index.htm最高可获赔200多万日元。目前，包括东京大学、早稻田大学、京都大学、庆应义塾大学在内的许多大学都已经参加此项保险。3) 国际学生支援机构日本有许多的国际学生支援救助机构，通过这些机构，留学生可以在国民健康保险等保险项目所提供的的医疗费用减免之外的费用补助等。例如，财团法人日本国际教育支援协会（JEES），除了负责管理上文所提到的“学生在校期间灾害伤害保险”之外，还为留学生提供了“紧急借贷”服务。凡是在大学、学院或者高等专职学校的4年级以上的学生，能够提供正当的贷款理由与担保人，经过面试审查之后，可以获得无息借款。财团法人日本教育支援协会网站：学生紧急贷付http:/www.jees.or.jp/foundation/short_term_loan.htm独立行政法人日本学生支援机构（JASSO）设有外国人留学生医疗费补助制度，留学生（不包括家属）入学以后会自动通过大学加入该项制度，使用国民健康保险接受治疗，自己支付了一部分医疗费后，还可以得到一定程度的补助。此外，还有一些地方性的国际学生支援机构，为国际学生提供医疗补助。比如，居住在京都市的自费留学生（未接受文部科学省奖学金的留学生）每个月可获得由京都市国际交流协会（财团法人）提供的700日元的国民健康保险费补助。京都大学留学生手册http:/www.kyoto-u.ac.jp/cn/c_issue/01_issue.htm“国民保险+补充保险”型的留学生医疗保险形式，为留日学生提供了非常完善的医疗保险。1.4对我国留学生医疗保险制度的启示我国的医疗保障体系是以基本医疗保障为主，商业医疗保险等补充医疗为辅的。其中，基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三大支柱”，以实行大病统筹为主起步，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。全国人民代表大会官方网站：我国基本医疗保险制度基本情况和主要问题，/npc/zt/2008-12/23/content_1463573.htm商业医疗保险近年来也保持着良好的发展势头，但是目前覆盖面较小，仅占总人口的3%左右。陆铭、冷明祥，我国商业医疗保险发展探析，南京医科大学学报，2012年2月，第47页-第48页。关于我国高校学生医疗保险，在2008年10月25日国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见下发后，各高校根据“属地原则”所有单位及其职工都要按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。属地划分，原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。摘自：全国人民代表大会官方网站：我国基本医疗保险制度基本情况和主要问题，/npc/zt/2008-12/23/content_1463573.htm，开始将大学生纳入当地城镇居民基本医疗保险制度。邓欢欢，浅谈我国大学生医疗保险，卫生经济研究，2010年第12期，第35页。然而这一规定仅适用于中国大陆学生，并不适用于在中国大陆境内就读的国际学生（包括中国香港、澳门、台湾的学生）。因此，留学生保险是处于我国基本医疗保险体系之外的，且在相当长一段时间处于空白，与我国留学生教育快速发展的态势显得格格不入，留学生保险的工作亟需得到完善与更高的重视。由于我国的基本医疗保险制度与户籍制度联系紧密，若将留学生的医疗保险纳入基本医疗保险体系，其工作甚为复杂，必将耗费过多的时间。另外，商业健康保险虽然在我国市场份额较低，但是在长期的发展中也已经建立了良好的基础，综合来看，美国的“商业保险”模式更为符合我国的现实需要。我国留学生医疗保险的实践经验也印证了这一点。2007年9月，教育部发布了高等学校要求外国留学生购买保险暂行规定，以行政法规的形式，确定了在中国大陆境内就读的国际学生的保险政策，要求“自2008/2009学年度起，各高等学校必须要求来华学习时间超过六个月的留学生（含按原学习计划继续学习超过六个月的学生）在我国大陆购买团体综合保险，作为其办理新学期入学注册手续的必备材料。高等学校自行决定来华学习时间不足六个月的留学生是否必须购买团体综合保险。”留学中国网站：关于印发高等学校要求外国留学生购买保险暂行规定的通知/NewsInfo.asp?Id=241目前，全国各所高等学校的在华留学生所购买的保险，主要选择的都是由教育部与中国平安保险公司合作推出的“来华留学生综合医疗保险”，此保险自1998年开始推出，经过十几年的发展，保险服务的内容在不断地完善，已经涵盖了意外伤害事故或疾病死亡或致残、附加意外伤害医疗保险、住院医疗保险以及身故善后处理保险金、急诊抢救治疗等医疗救护需求，为来华留学生提供了较为全面的医疗保障。然而，与上文所提到了几个国际主要的留学目的国的留学生保险政策对比发现，我国的留学生医疗保险还存在着一些不足：1. 保险机构单一正如前文所述，不少国家都有历史悠久且实力雄厚的民间留学生支援组织为留学生提供了补充保险以及医疗费用补助，为留学生建立起一个非常全面的医疗保障体系。而在我国，目前为留学生提供医疗保险服务的只有少数几家商业性的保险公司，几乎没有发现致力于留学生医疗保险服务的民间组织。王名等，中国社团改革从政府选择到社会选择，社会科学文献出版社，2001年12月，第11页。相对而言，我国的留学生医疗保险力量显得较为薄弱而有欠全面。2. 保险产品单一目前，在美国的团体健康保险领域居于领先的地位的保险公司有安泰公司（Aetna Inc）、联合健康集团（UnitedHealth Group）等多家，并且为大学“量身定做”适合本校的健康保险“套餐”。在德国，学生保险所在的“法定疾病保险”有146家疾病基金同时运行，为了提高其运营效率，近年来，德国已允许投保人自由调换法定疾病保险机构来加大它们彼此间的竞争力度。丁纯，德国医疗保障制度：现状、问题与改革，欧洲研究，2007年第6期，第109页。而在我国大陆境内的高校所购买的基本都是由教育部与中国平安保险公司合作推出的“来华留学生综合医疗保险”这唯一的保险产品，选择较为单一，无法保证对于每一所高校的适用性，并且竞争性较小。3. 保险条款较为粗疏根据美国几大高校的保险规定来看，每所学校的保险条款都非常详细，比如哥伦比亚大学就提供了“基础保险”（Basic Insurance）与为患有慢性疾病需要长期治疗的学生的“综合保险”（Comprehensive Insurance）两个层级的选择，另外还注明了“入境后至注册前”期间的保险、就读期间境外旅游时的保险、家庭不同年龄的附属成员的保险规定等等；德国与日本的留学生保险还规定了不同年龄以及不同收入的学生所参加的不同的保险计划或者不同的缴费标准。这些在我国的留学生保险的制度设计中都是缺失的。随着来华留学生人数的逐年增加，留学生的年龄、健康状况、婚姻家庭等情况也越来越复杂，进一步细化保险条款，特别是保费条款，使之对于不同背景的留学生群体更有针对性，对于完善留学生医疗保险工作，减少医疗保险赔付与医疗资源的浪费都具有相当的必要性。4. 未覆盖日常医疗需求无论是美国的“商业保险”，还是英、德、法的“国民保险”，以及日本的“国民保险+补充保险”，他们为留学生提供的保险项目都可以涵盖日常的医疗服务需求。我国目前采用最为广泛的留学生保险所覆盖的主要是意外伤害、残疾、身故或者大病住院的医疗服务需求，来华留学生日常的医疗保险全部由其个人负担。5对免除保险条件的审查不足美国、法国与德国的留学生保险都规定了“免除保险”的条件，即私人购买的保险在保险期限、理赔覆盖的地理范围以及承保供应商具备的资格达到一定标准后可以不必参与学校的团体保险。我国的留学生保险中也包含了“免除保险”的规定，其规定的要求与美国各大学类似，但是在实际执行中，尚存在较大的问题。比如，有的留学生持伪造的符合规定要求的保单进行免除保险的申请，或者以本国语言书写未译为中文的不符合免除保险规定的保单进行免除保险的申请，此外，还有少部分的学生在入学注册时未提供符合免除保险规定的保单，但是坚持拒绝参保，这些行为都为后续的医疗保险工作造成极大的干扰与困难。对于以上几种问题，美国已有较为成功的经验，比如，哥伦比亚大学与斯坦福大学都要求学生在校方的规定时间内向校方寄出申请保险免除的保单，以便学校有足够的时间审核，否则会对其签证的办理造成影响；另外，斯坦福大学还制定了专门的保险覆盖范围认证表（Insurance Coverage Certification Form）斯坦福大学官方网站：基本保健-保险覆盖范围认证表/pdf/InsuranceCoverageCertificationForm01.27.11.pdf从而保证了语言与货币单位审核上的方便与统一。由此可见，我国留学生保险的免除申请工作还需要对申请流程、操作细节以及审核认证水平进行进一步的提高。我国的留学生医疗保险工作尚属于初级阶段，虽然在十几年的发展过程中，已经取得了一定程度的进步，但是与国际留学大国的保险政策相比，从保险项目设计、保险政策规范等方面来讲，还是存在着不小的差距。我们应该借鉴国际留学大国有关留学生医疗保险的经验，政府、高校以及保险公司各方共同努力，来推动我国留学生医疗保险工作的进一步发展。参考文献1 朱铭来，陈妍. 美国医疗保障制度改革述评J. 保险研究. 2010年第11期2 赵蔚. 英国医疗模式及对我国医改的借鉴作用J. 科技资讯. 2009年第18期3 朱明君，潘玮. 德国法定医疗保险的现状J. 中国医疗保险. 2012年第2期4 丁纯. 德国医疗保障制度，现状、问题与改革J. 欧洲研究. 2007年第6期5 陆铭，冷明祥. 我国商业医疗保险发展探析J. 南京医科大学学报. 2012年2月6 邓欢欢. 浅谈我国大学生医疗保险J. 卫生经济研究. 2010年第12期7 王名等. 中国社团改革从政府选择到社会选择M. 社会科学文献出版社. 2001年12月8 Philip G. Altbach et al. Trends in Global Higher Education: Tracking an academic revolution. A report prepared for the UNESCO 2009 world conference on higher education.二、美国国际学生医疗健康保险制度研究2.1美国医疗保障体系比起一些欧洲国家来，美国的健康保险起步得比较晚，1935年由政府颁布的社会保障法案，实行了以“老年、遗属、残疾”三项保险为中心的社会保障制度，但是未包含健康保险，毛东初：美国健康保险的现状及其改革计划，上海保险，1995年4月，第41页。而医疗保险制度则起源于1965年约翰逊总统签署的医疗保险法案，并于1966年实施。马玉杰、李家兴：独具特色的美国医疗保障制度，天津社会保险，2012年第1期，第47页。美国是目前唯一没有实行全民医保的发达国家，但这并不妨碍它成为世界上医疗保障体系最为成熟的国家之一。施伟强：中美医疗保障制度的对比及启示，时代金融，2012年第3期下旬刊，第54页。自1965年通过医疗保险法案之后，美国国会又通过了一系列的法案，直到2010年3月23日奥巴马签署的可负担医疗法案（Affordable Care Act），美国的医疗保障体系一直在不断地完善中，针对不同的人群，提供丰富多样的保险项目，以满足不同需求，提高保险的民众覆盖率。目前，美国已经形成以商业健康保险为主，公共医疗保障为辅的模式。朱铭来、陈妍：美国医疗保障制度改革述评，保险研究，2010年第11期，第36页。2.1.1商业健康保险1） 基于工作的健康保险（Job-based Insurance）这一保险也被称为“雇主资助型健康保险”。此类健康保险是由雇主缴费（或者部分缴费）购买，作为企业福利提供给雇员及其配偶与未满26周岁的子女的。在美国，约有60%的雇主为雇员购买了此类保险。马玉杰、李家兴：独具特色的美国医疗保障制度，天津社会保险，2012年第1期，第48页。该项保险虽非联邦强制要求，但是，联邦政府亦通过一些规定来保障雇员的权益，例如雇主提供此项福利时，不得因某些员工的健康状况或者残疾而拒绝其加入此项保险或者要求其缴纳更高的保费，此规定被称为“非歧视性保护”（Nondiscrimination）。美国卫生及人力服务署官网：“健康保险选择”/using-insurance/understanding/options/index.html作为此项保险计划的补充，联邦法律还规定了一种“延续性保险”（COBRA Coverage）。“延续性保险”是一种暂时性的保险计划，针对失去工作后相应失去了基于工作的健康保险的人群及其家庭，使其可以在一定的时期内继续享受基于工作的健康保险计划。“延续性保险”的持续时间与适用人群在不同的州有不同的规定，然而通常，此保险项目可以持续18个月，但是最高不超过36个月，在此期间，保费由个人按月全额支付。美国卫生及人力服务署官网：“健康保险选择”/using-insurance/understanding/options/index.html2） 个人健康保险（Private Insurance）若是无法通过工作而享受雇主资助的保险项目，个人可以根据需要，为自己及家人从商业保险公司购买相应的保险项目。然而，此类保险通常保费较高，且在2014年之前（即奥巴马总统所推动的医疗制度改革完成之前），可能会遇到因为先前健康状况拒绝投保、要求支付更高的保费或者限制被保范围等问题。另外，如果之前在基于工作的保险计划中所缴纳的保费，也可以在失去工作后，通过“保险转换”（Conversion）而转入个人健康保险。2.1.2公共医疗保障公共健康保险主要包含两大项目：医疗照顾（Medicare）与医疗救助（Medicaid），这两大项目的保费，主要由政府提供，但通常个人也要求部分承担。医疗照顾主要针对65周岁及以上的老年人而设，但是，65周岁以下的残疾人与所有年龄段患有终末期肾病者也可以申请。医疗救助主要针对低收入家庭、老年人与残疾人而设。所以，医疗照顾与医疗救助在目标受惠人群上，并没有严格区分，具体的执行标准，各州也并不相同。有一点值得注意的是，为了保障儿童的健康成长，在家庭收入高于当地医疗救助的标准，然而却无力购买高昂的个人健康保险的情况下，可以根据“儿童健康保险”项目（Childrens Health Insurance Program）的规定为低于19周岁的儿童申请医疗救助。美国卫生及人力服务署官网：“儿童健康保险”/using-insurance/low-cost-care/childrens-insurance-program/index.html在美国，由医院、卫生中心与诊所组成的“社区卫生中心”的网络已经覆盖全国，即使未购买任何形式的保险，在这些医疗机构依然可以享受减免费用的待遇，而减免的额度则取决于你的收入水平。美国卫生及人力服务署官网：“社区卫生中心”/using-insurance/low-cost-care/community-health-centers/index.html这也是美国公共健康保障的重要组成部分。此外，联邦法律还规定了对于女性、军人等特殊人群有关医疗保险的特殊政策，在此不再详述。由于美国实行联邦制，虽然联邦政府通过法律建立起了全美的医疗保障体系，但是在具体制定有关规定时，留给了州政府很大的自主权，因此医疗保险特别是公共医疗保障的情况在各州有很大的差异。另外，美国大多数保险的监管包括健康保险，也是以州为基础的，而不是以联邦为基础的。尽管州与州之间也有许多合作和协调，但是美国并没有全国范围内的保险监管。梁松：论美国保险业的竞争和监管及其对我国的启示，中共杭州市委党校学报，2004年第1期，第72页。同时，美国的医疗保险体系在实行过程中，充分运用市场化机制动作管理马玉杰、李家兴：独具特色的美国医疗保障制度，天津社会保险，2012年第1期，第47页。个体或家庭的医疗保险选择空间很大，因此保费与覆盖范围都存在着很大的差异。2.2国际学生的医疗保险根据美国卫生与人力服务署（U.S. Department of Health & Human Services）的官方网站所提供的资料，未发现有专门针对外国人或者外国学生的医疗保险的法律规定。不过，参考其他学者的研究结果发现，美国的大学一般都会强制学生实行医疗健康保险，大多数学校要注册就必须参加医疗健康保险。姚碧霞：大学生医疗保障问题探析，武汉科技大学，2011年4月，第6页。美国教育基金会（AIEF）的留美服务网站所提供的信息显示，“国际学生在美就读，医疗保险是强制性的，没有保险，不能注册入学。由于美国的医疗诊治费用非常昂贵，个人难以负担，所以没有保险也不容易被医院或诊所接受。”美国教育基金会（AIEF）教育资讯网站：留美医疗保险.tw/study_live/healthinsurance/insurance_index.htm而各所大学的入学规定亦为这一信息提供了佐证，无论是外国学生还是本地学生，学校都有购买医疗保险或者提供符合大学规定的医疗保险证明的强制要求，否则，便无法办理注册。在美国，大学通常都会与保险公司合作，选择或者设计适合的“团体保险”项目。由于是“团体保险”，保费相对较低，保险中所包含的医疗项目，也多是针对学生需求而设计的。参加学校所提供的团体保险，是国际学生比较合适的选择。美国的教育资助组织（Educational Finance Group）中有一个专门的学生保险部门（Student Insurance DivisionSID），它是一个目前处于领先位置的学生健康与意外伤害保险的保险管理人，已有至少350家大学和研究机构是它的客户，它已经成为美国大学生保险市场中不可或缺的一个环节。学生保险部门向各所大学推荐各家公司有关大学生保险的产品，了解客户需要，把信息反馈给各家保险公司，并且代表被保险人向保险公司索取理赔。沈延兵、余筱等：美国大学生意外伤害与健康保险对我们的启示，上海保险，2003年第6期，第46页。政府、美国教育资助组织、高校、保险公司、学生的关系如下图所示：通过联邦法律，构建全美的健康保险系统与执行办法，主要为原则性规定，指导州政府的工作。制定本州不同类型的健康保险的执行标准，对保险公司的资质及运营情况进行监管。遵守联邦政府及州政府的法律规定，开发、出售保险产品，合作对象包括雇主、个人、高校、政府等。保险代理。在高校/学生与保险公司之间沟通。自主选择保险公司，与保险公司合作，选择适合的团体健康保险产品，推荐（或强制）学生购买。教育资助组织联邦政府州政府保险公司高校、学生由于此类健康保险属于商业保险范畴，大学可以自主选择作为合作对象的保险公司，其医疗保险所包含的保险范围、周期、保费与限额等也不尽相同，很难简单描述。目前，在美国的团体健康保险领域居于领先的地位的保险公司有安泰公司（Aetna Inc）、联合健康集团（UnitedHealth Group）等。其中，安泰学生健康保险已经成为美国的著名品牌，安泰学生健康保险覆盖了全美200所高等学校，保险覆盖人数已经达到500,000安泰保险公司安泰学生健康官方网站/about/defau