教学查房-脑出血

脑出血护理查房, 内科,定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中的20%-30%，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。,写,写,病因,1.高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）2.先天性动脉瘤3.颅内动-静脉畸形4.脑动脉炎及血液病,发病机制及病理变化,血压上升高血压脑内A硬化微血管瘤 破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂 缺血缺氧病理变化：,出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压 压迫,临床表现,基底节区（内囊）出血1. 壳核出血量 30ml160ml或丘脑较大量出血（40ml） 2.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲， 称“三偏征”。 3.双眼球不能向病灶对侧同向凝视严重者：1.失语 2.高热、昏迷、瞳孔改变 3.呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）,临床表现,脑桥出血1. 脑干出血最常见部位。2. 立即深昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。3. 多于48小时内死亡。,临床表现,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,辅助检查,1.头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。可鉴别脑梗死和脑肿瘤。,辅助检查,2.脑脊液（非常规检查） 脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。重症脑出血根据临床表现可以确定诊断者，不宜行腰穿检查，以免诱发脑疝。3.脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。,治疗原则,保持安静，防止继续出血；积极防治脑水肿，降低颅内压；调控血压，改善血液循环；加强护理，防治并发症。,患者基本病史,患者：邓国英，女，80岁，“因突发晕倒，呕吐1小时”于2014年2月12日21时20分入院。 现病史：患者缘于入院前1小时无明显诱因突发晕摔，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，家属发现呼叫无明显反应，伴大小便失禁，无畏寒，发热，无四肢抽搐，家属拨96120送入我院，拟“高血压收入院，患者发病以来，精神差，无咳嗽，咳痰，二便失禁。 既往史：有高血压，糖尿病史2年余，服药具体不详，否认“肝炎 结核”等传染病史，否认外伤，手术及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，未到过病疫区；其他无不良嗜好。,入院查体： T 36.5，P 88次/分 ，BP 150/100mmHg，R 20次/分,专科检查： 神志恍惚，精神差，查体不配合，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，光反射灵敏，两侧鼻唇沟尚对称，颈有抵抗，肌力检查不能配合，双侧肢体肌张力减弱，四肢痛觉正常，未引出病理征。辅助检查： 头颅CT示：脑室内出血 血糖：12.83mmol/L 肝功能：ALT:48U/L r-gt:65u/L 肾功能：正常 血常wbc10.9x109/lL N 87.8% RBC 3.8X1012/L HGB 117g/L 入院诊断：1.脑室出血；2.高血压病三期；3. 2型糖尿病入院处理： 入院后给予止血，降颅内压，调控血压，控制血糖，营养脑细胞，吸氧，留置导尿，维持电解质平衡，护胃等治疗，按内科常规二级护理，告知病重，糖尿病饮食。,诊疗过程,2.12 21：46 予二级护理 告知病重 糖尿病饮食 予以低流量输氧，留置导尿，20%甘露醇降颅内压，泮托拉唑护胃，卡络璜止血，脑苷肌肽营养脑细胞，胰岛素控制血糖。2.17 T:37.8 给予SB200ml静脉点滴2.18 T:38.5 嘱其家属物理降温，停止病重2.19 体温正常 血钾3.26mmol/l 予kcl40ml口服2.21 予0.9%NS250ml+kcl7ml静脉点滴补钾2.26 停止输氧2.28 出院时情况，患者神志清楚，无畏寒，发热。查体：T:36.5 P:76次/分，R:20次/分，BP:136/80mmHg 两肺音清，律齐，腹软，无压痛，反跳痛，右侧肢体肌力四级，肌张力减低。,护理诊断,意识障碍： 与脑出血脑水肿有关清理呼吸道无效： 与脑损伤后意识不清，误吸有关生活自理缺陷： 与偏瘫，活动无耐力有关体温过高：与脑损伤后血块吸收有关营养失调：与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖代谢紊乱有关有便秘的危险：与体液丢失、食物摄入减少、活动减少有关知识的缺乏，焦虑：缺乏与疾病相关知识，潜在并发症：有感染的危险，褥疮，脑疝，消化道出血,意识障碍护理目标：降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成护理措施：A.体位：急性期绝对卧床休息24周，抬高床头15-30度，保持头与脊柱同一直线，避免过伸过屈.B.病情观察和记录:观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。注意病人的电解质平衡，要防止 钠潴留和低钾血症。 C.对抗脑水肿:1. 脱水:20%甘露醇、速尿、白蛋白。限制入量15002000ml/d，尿量600ml/d。2. 激素:地米。尽早短期使用。D:当收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如硫酸镁等。急性期后血压仍持续过高时，可系统的应用降压药，如NS50ml+硝酸甘油5mg以5ml/h静脉点滴，或口服拉西地平，硝苯低平等。评价：患者神志清楚，未发生意识障碍。,护理目标：病人呼吸道通畅，能有效排出气道内分泌物，肺功能在正常范围内。护理措施：保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20,湿度在60。听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。病人应侧卧位，或头偏一侧位。开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物，防止呕吐物反流造成误吸。为预防肺炎，应经常翻身拍背，使呼吸道分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌物。必要时给予吸痰，气管插管或气管切开，以确保呼吸道通畅。观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。评价：患者呼吸道通畅，但咳嗽能力弱。,清理呼吸道无效,生活自理的缺陷,护理目标：病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，生活需要得到满足。护理措施：落实好各项基础护理，晨晚间护理每天一次，口腔护理每天两次，温水擦浴每天一次，每周洗头一次保持“三短六洁”。加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。安全护理，防止坠床及跌倒，确保安全。鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。协助患者进食、洗漱、如厕。评价：患者部分生活能自理。,体温过高,护理目标：保持患者正常体温护理措施：降低体温，患者住院期间最高体温38.5，可采用物理降温，如温水擦浴等。加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每日测4次，若超过38.5，每四小时测量1次。待体温恢复正常3日后，每日测量1次。补偿营养和水分，嘱患者多饮水，予高热量，高蛋白，高维生素易消化的流质或半流质饮食嘱患者多休息预防感染，做好口腔护理，皮肤护理及留置导尿护理等评价：患者出现两天发热（吸收热）正常后，未再出现发热。,营养失调,护理目标：病人体重保持稳定，血糖正常或维持理想水平护理措施：糖尿病饮食，制定总热量，定时定量，少食多餐，注射胰岛素，维持血糖正常。患者血钾偏低，电解质紊乱，给予10%kcl口服，维持电解质平衡。评价：患者营养状况一般，血糖维持平稳，电解质正常。,有便秘的危险,护理目标：病人住院期间，大便正常护理措施：定时使用便器训练床上大便，保持大便通畅。鼓励多饮水，多食粗纤维食物，多吃糖分低的水果和新鲜蔬菜。按摩腹部，促进肠动，便秘者可服用大黄片或使用开塞露，嘱其排便避免用力，禁止灌肠，防止颅内压升高。评价：患者住院期间，一周未解大便，使用开塞露后大便正常。,知识的缺乏，焦虑,护理目标：病人了解疾病相关知识，乐观应对疾病。护理措施：向患者及家属介绍疾病等相关知识，消除焦虑不良情绪。加强情志疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，戒情伤，勿大喜大悲。避免一切不良刺激。评价：患者家人情绪乐观，积极配合治疗。,潜在并发症,压疮： 保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；长期昏迷或一般情况较好者可3-4小时翻身一次。上消化道出血： 是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡，纠正供氧不足；维持水、电电解质、酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；手术。废用综合征: 意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。评价：患者未发生上述并发症。,如何控制血糖,1.饮食护理：控制总热量，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，监测体重变化。2.运动锻炼：根据病人的具体情况决定运动方式，时间以及所采用的运动量，预防意外发生，应随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗等低血糖症状及时食用。3.口服用药护理：告知患者所服药物的作用，剂量，用法，不良反应和注意事项，指导病人正确服用。磺脲类如格列美脲，于早餐前半小时口服，主要不良反应为低血糖。双胍类如二甲双胍，不良反应为腹部不适、口中金属味、恶心、畏食等，于餐中服可减轻不适症状。4.使用胰岛素的护理：胰岛素的注射途径可以静滴和皮下注射。静脉点滴通常以每小时每公斤体重0.1u的速度静滴。准确用药，效胰岛素于饭前半小时皮下注射，经常更换注射部位，避免导致局部硬结，如产生硬结可热敷，注射胰岛素应严格无菌操作，防止发生感染，注意监测血糖，发现过大波动或持续高血糖，及时通知医生。5.潜在并发症：a.糖尿病足，每天检查足部，观察有无发生红肿青紫坏死等，保持足部清洁，预防外伤。b.低血糖，尽快给予 糖分补充，不随意更改降糖药物或胰岛素的剂量。d.酮症酸中毒，定期监测血糖，保证充足水分,心理护理,A.稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激 ，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气。.要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识 ，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。.应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复 。,健康教育,A脑溢血病人宜以清淡、少油腻、易消化、无刺激性、低糖的营养丰富柔软平衡膳食为主，注意少食多餐。 B加强功能锻炼 康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。C脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。生活 要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。D高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平。E控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。F糖尿病人应掌握自我监测方法，提高自我护理能力，定期复诊，预防意外。,康复锻炼 脑出血急性期需卧床休息46周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时应按照人类运动发育时的规律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高的顺序进行。运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。 顺序如下：床上移动翻身坐位坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下楼梯。（1）床上训练：包括翻身和上下左右移动体位，腰背部，腹肌及呼吸肌训练。上下肢活动以及洗漱，穿衣，进餐，使用便器等日常生活训练。（2）坐起和坐位平衡训练：先从半坐位（30-40度）开始逐渐增加角度、次数和时间-床上坐-床边坐-椅子或轮椅坐。因患者坐位时不能控制，常向患侧偏斜，接着进行坐位平衡训练，从无从依靠不能坐稳-躯干向不同方向摆动能坐稳-在他人一定外力推动下能坐稳。,康复锻炼（3）站立和站立平衡训练：先做站立准备活动（如坐位提腿踏步，患侧下肢肌力训练等）-然后扶持站立-平衡杠间站立-徒手站立-站立平衡