病历书写2013

1 病历书写培训 根据 山东省病历书写基本规范 2010年版 编辑 2 病历单纯为医院管理 医学教研服务的时代已经结束 而在处理医疗纠纷 意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要 更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束 病历已成为政府 医疗机构和社会关注的热点与焦点 病历的价值 3 如何写好一份病历 4 基础篇 写好一份医学文书 1 打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键要具备最基本的文字功底深刻理解病历的价值 5 基础篇 写好一份医学文书 2 最基本的书写要求客观 真实 准确 及时 完整 规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文 外文缩写要规范 必须用标准规范的医学术语 杜绝自创术语 6 基础篇 写好一份医学文书 3 最基本的医学素质主诉言简意赅 重点突出病史记录全面准确 条理清晰 不犯低级错误形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD 10标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现 7 提高篇 写好一份法律文书 前提 转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据 打官司就是在打证据 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律知识 8 提高篇 写好一份法律文书 1 注意病历上的签名所有签名必须手写 不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质 哪怕是一张化验申请单 资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅 修改并签名 9 提高篇 写好一份法律文书 2 病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹坚决制止 小刀刮 胶布粘 的修改方式 10 提高篇 写好一份法律文书 3 书写内容要有法律敏感性写出实际内容 不能只走形式术前讨论空洞无物 未涉及关键问题手术记录千篇一律 未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿写病历的时候就应预后 出了问题该怎么办 11 山东省病历书写基本规范 12 一 病历书写基本要求 13 病历 病案概念 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案 病历是关于患者疾病发生 发展 诊断 治疗情况的系统记录 是临床医师根据问诊 查体 辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料 经过归纳 分析 整理 书写而成的档案资料 14 病历的价值 反映病情 疾病全过程 健康档案 民事权利 个人隐私反映医疗质量 病历质量是医疗质量的文字体现 反映学术水平反映管理水平为医 教 研提供基础资料为医院管理 政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史 15 病历书写意义 培养医师思维的基本方法 提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一 它体现书写者工作态度 责任心 知识水平 实践经验 表达能力 文字修养 法律意识 病历书写管理制度的理解执行情况 16 病历书写原则 12字 客观 客观存在 不以人的意志为转移 真实 真实查询 综合分析 医学表达 准确 准确提炼 表达充分 及时 及时书写相关文书 符合要求 完整 完整周全记录 规范 规范书写 符合法律 法规 规章 标准 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成 17 七 完成时限 门 急 诊病历 患者就诊时及时完成 抢救记录 抢救结束后6小时内 首次病程记录 8小时内 入院记录 出院 死亡 记录 手术记录 转科记录 交接班记录 24小时内 上级医师首次查房记录 48小时内 死亡病例讨论记录 一周内 阶段小结 每个月 病程记录 化验单 医学影像检查资料等 结果出来后24小时内归入病历 病案首页 24小时内 18 二 门 急 诊病历书写内容及要求 门 急 诊病历 包括病历首页 手册封面 病历记录 辅助检查报告单等 门 急 诊病历首页 包括患者姓名 性别 出生年月日 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 门诊手册封面 患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 19 门 急 诊病历记录 初诊病历记录 包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等 治疗意见包括 进一步检查 辅助检查结果 所用药品 出具的诊断证明书等 向患者交待的注意事项 须向患者或家属交待的病情应记录在病历上或者签署知情同意书 患者需做手术 特殊检查 治疗 时 应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见 或填写有关知情同意书 并签名 如 同意手术治疗 或 选择保守治疗 拒绝手术治疗 等 一定要签 20 复诊病历记录 包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 主诉 同专业组 诊断明确的复诊 主诉位置写 病史同前 现病史 上次就诊后的病情变化 药物使用及治疗效果 有无药物反应 新的症状体格检查 上次发现的阳性体征及变化 记录新发现体征辅助检查 上次做的辅助检查报告结果诊断 无变化者可写 同上 或不写 改变者应写新的诊断治疗处理意见及医师签名 同初诊 21 法定传染病 注明疫情报告情况门诊病人如三次不能确诊者 门诊会诊 或收入住院诊治 请示上级医师的事项 上级医师的诊查过程或指示 均应记录在门诊病历中 22 三 住院病历书写内容及要求 住院病历 住院病案首页 入院记录 病程记录 手术 麻醉 输血 特殊检查 治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 体温单 辅助检查报告单 医学影像检查资料 病理资料等 23 一 入院记录 指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 入院记录 入院后24小时内完成 书写时限再次或多次入院记录 入院后24小时内24小时内入出院记录 出院后24小时内24小时内入院死亡记录 死亡后24小时内 24 1 入院记录书写要求及内容 入院记录中由12项改为10项姓名出生地性别职业年龄入院时间民族记录时间婚姻病史陈述者无籍贯 工作单位 1 患者一般情况 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述 25 2 主诉 患者就诊的主要症状 或体征 持续时间 简明扼要 高度概括 一般不超过20个字 导出第一诊断 一般用症状学名词 原则上不用诊断名称或辅助检查结果 主诉症状多项 时间尽量准确 26 3 现病史 指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情 应按时间顺序书写1 发病情况 发病时间 地点 起病急缓 前驱症状 可能的原因或诱因等2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 6 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 27 4 既往史 指患者过去的健康和疾病情况 内容 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 与本次疾病无紧密关系 且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中 仍需治疗的疾病情况 可在现病史后予以记录 患者提供的诊断 手术名称 过敏药物需加引号 28 5 个人史 婚育史 月经史 家族史个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 死亡 遗传疾病 29 6 体格检查 按照系统 检查顺序进行书写 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠 肛门 外生殖器 必要时检查 脊柱 四肢 神经系统等 7 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 除小儿内科和成人内科系统外 其他专科均应书写 30 8 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 31 9 初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 10 医师签名 由书写入院记录的经治医师签名 32 延伸讲解 病历书写的临床思维和诊断步骤 58 68 33 诊断步骤 1 调查研究 收集资料手段 问诊体格检查特殊化验与检查要求 真实性系统性完整性 34 诊断步骤 2 归纳分析 形成印象根据 病史询问体格检查化验 器械检查结果归纳临床特点治疗经过结合 已学的理论知识已往的临床经验初步诊断 35 诊断步骤 3 验证或修正诊断进一步检查最后确诊 注意检查的针对性 诊断性治疗 36 临床思维方法 定义 对疾病现象进行调查研究 分析综合 判断推理等过程中的一系列思维活动 由此认识疾病 判断鉴别 做出决策的一种方法 37 临床思维的两大要素 临床实践 即床旁接触病人 通过问诊 体检和诊疗操作 发现问题 解决问题的方法 科学思维 对实践获得的资料整理加工 分析综合的过程 38 临床思维步骤 从解剖的观点 有何结构异常 从生理的观点 有何功能改变 从病理生理的观点 提出病理变化和发病机制的可能性 考虑几个可能致病的原因 考虑病情的轻重 勿放过严重情况 提出1 2个特殊的假说 检验该假说的真伪 权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊症状体征组合 进行鉴别诊断 缩小诊断范围 考虑诊断的最大可能性 提出进一步检查及处理措施 39 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则简化思维程序原则 一元化 原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则 40 临床误诊原因 病史资料不完整 准确观察不细致检验结果有误差先入为主 主观臆断医学知识不足 缺乏临床经验症状 体征不明显伪病 41 临床诊断的种类 内容与格式 一 临床诊断的种类 直接诊断 病情简单直观 无需特殊检查即能明确诊断 排除诊断 临床症状体征不典型 有多种可能疾病 通过检查分析 不难发现不符合之处 予以排除 鉴别诊断 诊断难以明确 需不断收集新的资料予以鉴别 42 临床诊断的种类 内容与格式 二 临床诊断的内容与格式病因诊断 分型与分期 风湿性心脏病病理形态诊断 病理解剖 二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断 功能诊断 心功能 级 心衰 级 并发症 房颤伴发症 肠蛔虫合并症 43 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断 临床上常以其突出症状或体征为主题的 待诊 方式来处理 如 发热待查 诊 腹泻待查 诊 黄疸待查 诊 血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合 提一些诊断的可能性 按可能性的大小排列 反映诊断的倾向性 如 发热待查 伤寒 恶性组织细胞增多症待排除 44 入院病历 俗称大病历 由实习医师 试用期医师书写 经本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 系统回顾 病历摘要 呼吸 循环 消化 泌尿 造血 内分泌及代谢 神经精神 肌肉骨骼系统不能代替入院记录 不归入病案 45 46 47 48 49 四 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 分长期医嘱单 临时医嘱单 时间记录至分钟准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 所有的诊疗措施都要下医嘱 留陪人 会诊 病理检查等 抢救时 50 处方管理办法 卫生部令第53号 处方包括医疗机构病区用药医嘱单 51 1 处方权的获得 在注册执业地点申请批准普通处方权麻精药品 注册医师签名留样及专用签章备案处方权麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书 执业助理医师 乡 民族乡 镇 村的医疗机构独立从事一般的执业活动 经注册的执业助理医师 试用期人员开具处方 进修医师 52 2 医嘱开具 书写基本要求 医嘱的内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机 护士不得转抄转录 对患者的一切处置均需开写医嘱 内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 53 药品名称 使用规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 医疗机构或者医师 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称 新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核 药品监督管理部门批准的名称 54 药品剂量与数量 用阿拉伯数字书写 剂量 应当使用法定剂量单位 重量 克 g 毫克 mg 微克 g 纳克 ng 容量 升 L 毫升 ml 国际单位 IU 单位 U 中药饮片以克 g 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 溶液剂 支 瓶 软膏及乳膏剂 支 盒 注射剂 支 瓶为单位 应当注明含量 中药饮片 以剂为单位 55 给药途径 次数 时间 给药途径 口服 po 皮下注射 sc或ih 皮内注射 ic 肌肉注射 im 静脉注射 iv 静脉滴注 ivdrip或ivgtt 给药次数 每天1次 qd 每天2次 bid 每天3次 tid 每天4次 qid 隔天1次 qod 每两天1次 q2d 每6小时1次 q6h 给药时间 饭前 ac 饭后 pc 睡前 hs 每天早晨 qm 每天晚上 qn 每周 qw 需要时 sos 必要时 prn 立即 St或Stat 56 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 盐酸哌替啶处方为一次常用量 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 57 3 长期医嘱及长期医嘱单 长期医嘱指自医师开写医嘱时起 可继续遵循至医嘱停止的医学指令 长期医嘱单包括患者姓名 科别 住院病历号 或病历号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期