颈腰椎退行性病变可复制

颈、腰椎退行性疾病 汕头大学医学院第一附属医院骨科 邱开封 主任医师,颈 椎 病Cervical spondylosis,颈肩痛-解剖生理概要,颈肩痛-解剖生理概要,颈肩痛-解剖生理概要,颈肩痛-解剖生理概要,一、脊柱颈段： 7个颈椎+6个椎间盘； 第一颈椎寰椎； （前、后弓，侧块） 第二颈椎枢椎； （齿状突、环齿关节） 颈椎2-6横突有横突孔，椎动脉通过；,颈椎病-解剖生理概要,椎体上后侧缘有突起钩突； 椎体下侧缘呈斜坡； 两者构成钩椎关节 （Luschka关节或弓体关节） 退变增生时，刺激侧后方椎动脉或 压迫后方颈神经根。 (钩椎关节由颈椎侧方的钩突与相邻上一椎体下面侧方的斜坡形成),颈椎病-解剖生理概要,二、颈椎之间连接特点： 椎体间五个关节（椎间盘，两侧钩 椎关节，两侧关节突关节）； 后纵韧带（宽、厚、坚实，OPLL）； 棘上韧带（项韧带）：钙化，颈椎不稳。,颈椎病-解剖生理概要,三、颈段脊柱活动范围最大。 寰 枕头屈伸（点头） 寰 枢头旋转 下颈段颈部屈伸,颈椎病-解剖生理概要,四、颈脊柱神经结构较复杂： 下颈段脊髓颈膨大（左右前后） C1-4神经前支颈丛（颈部肌肉、 膈肌，及颈、枕、面部感觉）；后 支颈后丛（C2后支枕大神经-枕下肌痛及同侧头皮感觉异常）。,颈椎病-解剖生理概要,颈椎病-解剖生理概要, C5-Th1脊神经前支臂丛（肩胛、 肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤）。 C5上肢外侧 C6拇指 C7示、中指 C8环、小指及前臂内侧 Th1上臂内侧,概念：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎 间关节退行性变所致脊髓、神经、 血管损害而表现的相应症状和体征。病因：1.颈椎间盘退行性变（基本原因） 2.损伤（急，诱发；慢，加速） 3.颈椎先天性椎管狭窄（椎弓根过短）,颈 椎 病,是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经根所致。颈肩痛上肢放射麻、痛。上肢肌力下降，手指活动不灵。,临床表现神经根型,颈肌痉挛，压痛点（横突、斜方肌、肩 部）。上肢（肩部）不同活动受限。上肢牵拉试验阳性。压头试验阳性。,临床表现神经根型,臂从神经牵拉试验,压头试验,线平片：生理前凸消失，椎间狭窄，椎 体前后缘骨质增生，钩椎关节， 关节突关节增生，椎间孔变窄。CT或MRI：椎间盘突出，椎管或根管狭窄， 脊神经受压。,临床表现神经根型,B 骨赘,2. 骨赘,旁中央型突出,I+II型,脊髓受压原因：中央后突之髓核；椎体后缘骨赘；增生肥厚的黄韧带；钙化的后纵韧带。,临床表现脊髓型,四肢乏力，行走、持物不稳，首发。自下而上的上运动神经原性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方（关节突关节 增生）或后方（黄韧带肥厚），不同表 现。,临床表现脊髓型,侧束、椎体束损害表现。,线平片表现与神经根型相似。脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情 况。脑脊液动力学测定、核医学检查及生化 分析可反映椎管通畅程度。,临床表现脊髓型,III型,IV型,颈椎各种结构病变的刺激脊髓反射或 脑脊髓反射一系列交感神经症状。交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、 视物下降、眼后痛、心跳速、律不整、 四肢出汗、耳鸣。交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、 心动过缓、血压下降、胃肠胀气。片、CT、MRI同神经根型。,临床表现交感神经型,横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥 大，可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时 椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉 痉挛。,临床表现椎动脉型,眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活 动加剧。头痛：椎基底动脉供血不足。视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。 短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6脑 神经核缺血。猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。其他：不同程度运动、感觉障碍、精神 症状。,临床表现椎动脉型,中、老年病史、体征片、CT、MRI脊髓造影、椎动脉造影,颈椎病诊断,1神经根型颈椎病的鉴别诊断 肩周炎和腕管综合征 胸廓出口综合征 肌萎缩型侧索硬化症： 进行性肌萎缩，手近端舌肌和 咽部。对称；感觉正常；无根性痛。,颈椎病鉴别诊断,2脊髓型颈椎病的鉴别诊断 颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤 后纵韧带骨化症（OPLL）： 病因不明，可为节段性或连续性。 厚度椎管30%，发病。,颈椎病鉴别诊断,3椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断: 能引起眩晕的疾病：脑源性、耳源性 （美尼尔综合征、链霉素致内耳前庭损 害）、外伤性、眼源性（眼肌麻痛、屈 光不正）、神经官能性。 冠状动脉供血不足 锁骨下动脉缺血综合征,颈椎病鉴别诊断,1.非手术治疗：颏枕带牵引；颈托和围领；推拿、按摩；理疗；自我保健疗法；药物治疗：消炎止痛，局麻。,颈椎病治疗,2.手术治疗明确诊断；非手术治疗无效，反复发作；脊髓型。 术 式：前路及前外侧手术；后路手术：椎板切除，椎板成形。,颈椎病治疗,颈椎管狭窄：颈椎矢状径临界值为13mm,大于13mm为正常，小于为颈椎管狭窄,病例5 , 45. CSM,C67,颈椎后纵韧带骨化,颈椎前路,ORION ZEPHIR,ATLANTIS 颈前路钢板,颈椎后路椎弓根钉/侧块螺钉内固定系统 VERTEX,人工颈椎间盘 Bryan Disc,颈椎,颈椎前路,皮肤切口可以是横型或纵型,颈椎前路,纵切口在颈内脏鞘和颈血管鞘之间提供一个 无血管区域,颈椎前路,椎体切除植骨块置入,颈椎后路,正中线切口暴露,颈椎后路,找到侧块,颈椎后路,固定,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,概念：主要指下腰椎，尤其腰4-5，腰5骶1和腰3-4椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出，压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根所引起的一系列症状和体征,骨关节病变：椎间盘突出,概述 椎间盘突出是指在椎间盘变性的基础上， 纤维环完全断裂，髓核疝出。如果纤维环 松弛并向四周膨出，称之为椎间盘膨出 以腰椎间盘最为常见，其次为颈椎间盘 （为颈椎病的表现之一），胸椎少见。,骨关节病变：椎间盘突出,概述 中央型：向后正中突出 外侧型：向后外侧突出但未超过椎间孔内口 远外侧型：向后外侧突出并超过椎间孔内口 前突型：向前方突出临床表现： 神经根和脊髓压迫症状，如腰痛，腿痛， 不能直立或弯腰,骨关节病变：椎间盘突出,（二） MRI诊断1 腰椎间盘向后局限性突出形成疝块2 T1WI突出椎间盘与邻近椎间盘信号相等 T2WI信号较CSF及脂肪信号低 3 硬膜外间隙两侧不对称，脂肪移位或消失， 硬膜囊和神经根受压变形和移位 4 疝出髓核可在椎管内上下滑动，或形成游 离碎片5 同时可见真空现象及Schmorl结节,腰椎间盘突出,横断面T2WI腰4/5间盘向后突出，硬脊膜囊受压变形,腰椎间盘突出,矢状T2WI见腰4/5间盘向后突出，硬脊膜囊受压变形,腰椎间盘突出,横断面T2WI见腰4/5间盘向右后方突出，呈低信号，硬脊膜囊受压变形,腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力。从近18岁时开始持续退变,腰椎间盘退变系腰椎间盘突出症的基本病因。引致腰椎间盘退变的有力学、生物化学、年龄、自身免疫和遗传易感因素等理论。,1.外伤 当投掷铁饼,脊柱轻度负荷和躯干快速旋转时,可引起纤维环的水平破裂;而当跳高、跳远时脊柱承受压应力可使软骨终板破裂。2.职业 汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,从事重体力劳动和举重运动者如煤矿工人或建筑工人,因过度负荷造成椎间盘早期和严重退变。,3.妊娠 妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态,后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。4.遗传易感因素 5.腰骶先天异常 腰椎骶化、骶椎腰化和关节突关节不对称,下腰椎承受异常应力,是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。,椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。由于椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量,劳损较其它的组织为重。又因椎间盘仅有少量血液供应,营养依靠软骨终板渗透甚为有限,从而极易退变。,髓核中水分出生时占90%,30岁时占70%,并以后保持较稳定至老年。随着年龄的增加和椎间盘退变,椎间盘中蛋白多糖的含量明显下降,其中硫酸软骨素含量下降而硫酸角质素增加。髓核区蛋白多糖的下降大于纤维环的含量。椎间盘中I型胶原增加而型胶原减少。, 机械压迫学说化学性神经根炎学说椎间盘自身免疫学说,腰椎间盘突出分为五种病理类型:, 椎间盘膨出椎间盘凸出,1.腰椎间盘突出症, 椎间盘突出椎间盘脱出, 游离型,椎间盘髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带、游离于椎管内甚至位于硬膜内蛛网膜下腔,压迫马尾神经或神经根,临床表现,腰痛和坐骨神经痛 大腿前侧痛麻木 间歇性跛行 马尾综合征,间歇性跛行,病人行走时,随着距离的增多而出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重。行走距离短者仅十余米,多为数百米。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解,再行走症状又复出现,称为间歇性跛行。,间歇性跛行机理,这是因为椎间盘组织压迫神经根或椎管容积减小,使神经根充血、水肿及炎性反应。当行走时,椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张,加重了对神经根的压迫,引起缺氧而出现症状。老年人尤为明显,因为老年人腰椎间盘突出症多伴有不同程度的腰椎管狭窄,容易引起间歇性跛行,而且症状明显。,(1)脊柱外形:腰椎前凸减小或消失或后凸,L4、5椎间盘突出,常出现腰椎侧凸。腰椎侧凸也受到骶棘肌痉挛的影响。但腰椎棘突偏歪不能作为腰椎间盘突出症的特有体征。约50%的正常人有棘突偏歪。,(2)压痛点:在后侧椎旁病变间隙有深压痛,压痛点多在病变间隙的棘突旁,有时向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。,深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。压痛点在L45椎间盘突出较L5 S1椎间盘突出更为明显,但也有部分病人可仅有腰背部压痛而无放射痛。,(3)腰椎运动:在腰椎间盘突出症时,腰椎各方向的活动度都会减低。有腰椎侧凸时,腰椎向凸侧侧弯受限。,(4)肌萎缩与肌力的改变:受累神经根所支配的肌,如胫前肌、腓骨长、短肌、足拇长伸肌及趾长伸肌、腓肠肌等,皆可有不同程度的肌萎缩与肌力减退。,L45椎间盘突出症,足母趾背伸肌力明显减弱。严重时胫骨前肌瘫痪表现踝关节背伸无力。L5S1椎间盘突出症时,可见小腿三头肌萎缩或松弛,肌力亦可改变但不明显。,(5)感觉减退:感觉障碍可表现为主观麻木与客观的麻木。神经感觉障碍按受累神经根支配区分布。其中以固有神经支配区尤为明显。,L4神经根受损,大腿内侧和膝内侧感觉障碍;L5神经根受损,足背前内方、坶趾和第2趾间感觉障碍。S1神经根受损,足外侧及小趾感觉障碍。,(6)腱反射改变:L34椎间盘突出时,膝反射减弱或消失;L5S1椎间盘突出跟腱反射改变。不同部位的腰椎间盘突出症,其临床症状和体征表现不一,因此具有定位意义,非手术治疗,腰椎间盘突出症80%90%的病人可以通过非手术治疗而愈。其适应证为初次发作病程较短以及经休息后症状明显缓解,影像学检查无严重突出者。,非手术治疗中卧床休息可以减少椎间盘承受的压力,缓解原先突出椎间盘组织对神经根局限性的压迫,达到临床症状减轻或消除。一般卧床34周症状大多能缓解。,牵引可使椎间隙增大及后纵韧带紧张,有利于突出的髓核部分还纳。推拿、按摩可缓解肌痉挛,松解神经根粘连,或者改变突出髓核与神经根的相对关系,减轻对神经根的压迫。,硬膜外类固醇注射疗法系硬膜外腔注人少量激素和麻醉药物,可抑制神经末梢的兴奋性,同时改善局部血运,减轻局部酸中毒,从而起到消炎作用,阻断疼痛的恶性循环,达到止痛目的。还有脱水，止痛营养神经对症处理。,手术指征,1）经严格的非手术疗法而无效的确诊病人 2）反复发作影响生活 3）中央型突出或脱出者 4）临床表现明显出现足下垂，大小便失禁 5）合并脊椎滑脱，峡部不连或椎管狭窄,目前开展的微创手术包括, 经皮穿刺腰椎间盘切吸术 窥镜腰椎间盘切除术，用特殊椎间盘镜器械经侧路或后路椎间盘切除术 CT引导下椎间盘髓核溶解术。开放手术如开窗行间盘摘除，全椎板减压加间盘摘除椎体融合内固定，间盘摘除加间盘置换术等。,对于腰椎间盘突出症并有腰椎不稳或退行性滑脱者可并行腰椎内固定植骨融合术。,1.腰椎间盘突出症,手术体位,手术示意,腰椎间盘突出症椎间盘镜下髓核摘除术,间盘置换术,腰椎管狭窄症, 中央型椎管狭窄,即椎管中矢径狭窄,当矢状径小于10mm为绝对狭窄,1013mm为相对狭窄。,神经根管狭窄,腰神经根管指神经根自硬膜囊根袖部发出,斜向下至椎间孔外口所经的管道。各腰神经发出水平不同,故神经根管长度与角度各异。,侧隐窝狭窄,侧隐窝分为三个区:人口区、中间区和出口区。侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄间隙。侧隐窝存在于三叶形椎孔内,下位两个腰椎即L4和L5处。侧隐窝前后径正常为5mm以上,前后径在3mm以下为狭窄。,脊柱脊椎关节融合术,融合消除手术节段失稳保持正常椎间隙高度保持矢状面平衡阻止手术节段进一步退变目前被认为“金标准”,邻近节段退变,Kanayama, Spine, 2005,腰椎滑脱症,椎弓峡部系指上、下关节突之间椎弓的狭窄部分又称为关节突间部。椎弓峡部裂可因椎弓化骨核分离、遗传性发育不良和慢性劳损或疲劳骨折所致。,椎弓峡部裂以L5为多,当人体处于直立位时,L5承受两个分力,一为作用于椎间关节的压应力,另一力为作用于椎弓峡部的剪应力。,特别当椎弓峡部为骶骨的上关节突及L4下关节突顶压时,椎弓峡部承受高应力状态,而此处椎弓骨质相对薄弱,在反复应力作用下,发生峡部断裂。,此种因慢性劳损或损伤所致椎弓峡部裂以青壮年运动员发病率最高。L5椎弓峡部承受的应力较L4椎弓峡部大,故临床上椎弓峡部裂L5较L4从发病率为高。,先天性椎弓崩裂滑脱 退行性腰椎滑脱,间盘摘除植骨椎间融合内固定技术,椎间融合技术是结构型植入技术，不但要考虑其生物相容性，也要考虑其力学相容性,PLIF,去除残留的软骨终板,PL