如何应用和评价POPQ评估体系PPT课件

1 如何应用和评价POP Q评估体系2017 06 13 2 POP Q评估系统的起源 pelvicorganprolapsequantitiveexamination POP Q pelvicorganprolapsequantitiveexamination 是1995年美国妇产科学会 AmericanCollegeofObstetricsandGynecology 制定的盆底器官脱垂 pelvicorganprolapse POP 的评价系统 POP Q客观 细致 经论证有良好的可靠性 reliability 和重复性 reproducibility 1995年被国际尿控协会 InternationalContinenceSociety ICS 1996年被美国妇科泌尿学协会 AmericanUrogynecologySociety AUGS 和妇科医师协会 SocietyofGynecologicalSurgeons SGS 认可 接纳并推荐在临床 科研中使用 至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系 2004年国内人民卫生出版社出版的 妇产科学 第六版已将POP Q编入教材 3 1 POP Q分类法的内容 POP Q以处女膜为参照 0点 以阴道前壁 后壁和顶部的6个点为指示点 前壁两点Aa Ba 后壁两点Ap Bp 顶部两点C D 这6点相对于处女膜的位置变化为尺度 指示点位于处女膜缘内侧记为负数 位于处女膜缘外侧记为正数 对脱垂作出量化 同时记录阴道全长 totalvaginallength tvl 同时记录生殖道裂孔 genitalhiatus gh 长度 同时记录会阴体 Perinealbody pb 长度 各参考指指示点及正常定位范围见表1 盆腔器官脱垂的分度标准见表2 4 表1POP Q评估指示点及范围 注 1 除tvl外 各指标要在加腹压情况下测量 2 将处女膜缘定为0 5 图1POP Q评估指示点及范围 6 表2POP Q分度标准 7 表3 记录POP Q的九格表 8 图2 九格表表示盆腔器官位于正常位置及完全脱垂时的各项数据 9 2 POP Q的记录方法POP Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法 例1 为前 后 中三腔室膨出 九格表记录及文字记录如右图3 阴道前壁膨出 III期 Aa 3 Ba 6 阴道后壁膨出 I期 Ap 3 Bp 2 阴道穹隆脱垂 I期 C 2 BumpRC etal Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction AmJObstetGynecol175 10 1996 10 2 POP Q的记录方法POP Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法 例2 为后壁支撑缺陷为主 九格表记录及文字记录如右图4 阴道前壁 无膨出 Aa 3 Ba 3 阴道后壁 III期 Ap 2 Bp 5 阴道穹隆脱垂 I期 C 6 BumpRC etal Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction AmJObstetGynecol175 10 1996 11 3 应用POP Q的注意事项 美国首创POP Q的Bump教授认为 行POP Q的评价前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态 maxiumprolapse 最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况 屏气时脱垂物变紧张 牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重 检查时膨出物的大小 紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似 必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况 屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法 12 3 应用POP Q的注意事项 Bump认为记录POP Q结果的同时 要特别记录以下内容 病人的体位 截石位 平卧位 站立位 使脱垂达最大程度的方法 Valsalva动作 咳嗽 测量过程中使用的工具应具体到检查床 窥阴器 牵引器的类型 膀胱 直肠的充盈程度 如果膀胱空虚 是导尿还是自然排尿所致 测量方法的性质 定性估计 定量测量 如膀胱 直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力 测量方法的可靠性 reliability 13 14 3 应用POP Q的注意事项 Bump认为以下情况可能对POP Q分度影响不大 但由于对手术仍有指导意义 故属于POP Q的附加检查技术 ancillaryphysicalexaminationtechniques 它包括 屏气行直肠阴道检查 以鉴别重度直肠疝 rectocele 和小肠疝 enterocele 直肠阴道隔指诊 digitalrectal vaginalexamination 鉴别小肠疝是属于牵引疝 tractionenterocele 抑或压迫疝 tractionenterocele 前者是由脱垂的阴道穹隆 vaginalcuff 牵拉直肠子宫陷凹所致 后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝 棉签实验测试尿道活动度 测量会阴膨出 perinealdescent 记录生殖裂孔 膨出物的直径 测量阴道容量 描述直肠脱垂的程度 其它的确定缺陷类型的检查 如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷 paravaginaldefect 必要时可辅助内镜 直肠排粪造影 photography 影像学 MRI或B超 检查 15 16 4 国外对POP Q的评价4 1POP Q是一种整体全面特异的评估系统 POP Q基于现代解剖学整体与特异的观点 对盆底前 中 后三个腔室 DeLancey第一 二 三水平作出了较全面和详细的评价 立足于以上观点 盆腔手术的观念和术式发生革命性的变化 提出盆底支持组织功能缺陷 pelvicfloordysfunction PFD 的概念 近年来国外已提倘用以独立修补各处缺陷为原则的特异性修补术 site specificrepair 代替传统宏观修补术 globalrepair 以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术 reconstructivesurgeon 代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术 palliativesurgeon POP Q为以上观念和术式的更新提供了量化的工具 17 4 国外对POP Q的评价4 1POP Q是一种整体全面特异的评估系统 现代解剖学对盆底结构描述日趋细致 腔室理论是代表 它的特点如下 在垂直方向上将盆底分为前 anterior 中 middle 后 posterior 三个腔室 compartment 前腔室包括阴道前壁 膀胱 尿道 中腔室包括阴道顶部 子宫 后腔室包括阴道后壁 直肠 由此将脱垂量化到各个腔室 18 4 国外对POP Q的评价4 1POP Q是一种整体全面特异的评估系统 在水平方向上 现代盆底解剖学将阴道支持轴分为DeLancey三个水平 即 第一水平 顶端支持 由骶韧带 子宫主韧带复合体垂直支持子宫 阴道上1 3 第二水平 水平支持 由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线 水平支持膀胱 阴道上2 3和直肠 第三水平 远端支持 耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体 支持尿道远端 19 4 国外对POP Q的评价4 1POP Q是一种整体全面特异的评估系统 不同腔室和水平的脱垂之间相对独立 例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂 而第DeLancey二 三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出 不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响 例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术 Burch术 后常有阴道后壁膨出发生 阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术 sacrospinousligamentfixation 后可发生阴道前壁膨出 以上不同腔室 不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体 20 4 国外对POP Q的评价4 2比Baden Walkerhalfway客观 细致 经论证与半程 halfway 法相比有良好的可靠性 reliability 和重复性 reproducibility 已被国际尿控协会 InternationalContinenceSociety ICS 美国泌尿妇科协会 AmericanUrogynecologiySociety AUGS 和妇科医师协会 theSocietyofGynecologicalSurgeons SGS 认可 接纳并推荐在临床 科研中使用 21 4 国外对POP Q的评价4 3POP Q表达繁琐 不利于学习和推广应用 虽然POP Q在1995年被ICS 1996年被AUGS认可并接纳并推荐在临床 科研中使用 至今已10余年 是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系 但POP Q的实际应用情况并不容乐观 最近一项问卷调查了POP Q在ICS和AUGS会员专家中应用情况 临床中使用POP Q的ICS和AUGS会员专家中临床中常用POP Q仅40 2 临床中从不使用POP Q在33 5 研究中常用POP Q的会员专家只占67 9 22 4 国外对POP Q的评价4 3POP Q表达繁琐 不利于学习和推广应用 临床中不使用POP Q的原因有 POP Q太复杂 占17 9 太费时间 占24 2 同事们也不用 占20 习惯了使用其它评估系统 占15 8 其它原因 占10 2 其它原因包括 POP Q未评估阴道旁缺陷 与临床症状相关性差 在临床治疗中指导作用有限 难学难教 检查工具昂贵不易购置等等 调查者认为 POP Q目前主要还是被专家应用于研究领域 在普通临床医师中的应用情况并未普及 POP Q设计复杂难学是主要的原因 期待加以简化 23 4 国外对POP Q的评价4 3POP Q表达繁琐 不利于学习和推广应用 POP的临床评估和应用有待规范和统一 各种非规范的POP评估系统包括建立在狭隘经验上的系统在不同地域均有局部应用 从1999年 2002年泌尿外科和妇产科杂志报道的盆腔脱垂系统应用情况进行统计 结果表明POP Q最常用 占22 6 Baden Walker的半程 halfway 系统次之 占19 8 妇产科应用POP Q较泌尿外科更常见 特别指明有54 8 文献未指明具体分度系统或应用了不规范的系统 24 4 国外对POP Q的评价4 4POP Q不能评估所有的盆腔缺陷 阴道旁缺陷 paravaginaldefect 阴道穹窿缺陷 apicaldefect 会阴体脱垂 perinealbodyprolapse 常被忽略 临床已证实 阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术 urethropexy 校正效果是很不好的 30 因术后复发接受第二次手术 阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下四个部位发生缺陷 即 25 4 国外对POP Q的评价4 4POP Q不能评估所有的盆腔缺陷 侧向缺陷 缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处 即阴道旁缺陷 paravaginaldefect 中央缺陷 缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方 横向缺陷 缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处 或在子宫全切术后的阴道残端处 远侧缺陷 缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处 阴道前壁膨出者 阴道旁缺陷占79 80 但在临床上常被忽略或未被充分评价 26 4 国外对POP Q的评价4 5年龄对POP Q分度准确性的影响 Bland通过对绝经后1年妇女的随访发现 Ba C D位置均下降 tvl缩短 但POP Q对这些妇女作出的阴道顶部脱垂的诊断并不正确 因为以上改变是由绝经期阴道造成的假相 提示POP Q所应用的参考点可能受年龄影响而改变 并非固定不变正常值 27 4 国外对POP Q的评价4 6评估方法对评估结果准确性的影响 由于POP Q没有统一具体操作细节的描述 如检查时取站立位 standingposition 还是仰卧截石位 supinelithotomyposition 用与不用窥阴器和窥阴器的类型 typeofvaginalspecula 膀胱充盈与否 fulnessofbladder 直肠内容物 contentofrectum 存在与否等等 均会对评估结果有一定的影响 POP Q分度结果与评估检查方法有一定关系 Barber等曾报道POP Q分度与截石位有很好相关性 但取站立位者POP Q分度增高 Visco等研究了不同检查方法对POP Q分度的影响 28 4 国外对POP Q的评价4 6评估方法对评估结果准确性的影响 探讨用与不用窥阴器观察对Aa Ba C D Bp Ap六点和阴道全长的影响 静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量的影响 站立与截石位对膨出最高点的影响 用与不用窥阴器观察对作出POP Q分度的影响 结果发现用与不用窥阴器观察对Aa Ba C D Bp Ap六点无影响 对阴道全长测量有影响但影响很小 0 20 1 0cm 而与子宫是否切除有关 29 4 国外对POP Q的评价4 6评估方法对评估结果准确性的影响 子宫切除者 用与不用窥阴器测量阴道全长分别为 8 0 1 5cm 和 8 3 1 5cm P 0 05 子宫未切除者 用与不用窥阴器测量阴道全长无显著差异 静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量的有影响 静息时测量值大 P 0 01 取站立与截石位对膨出最高点的有影响 取站立位膨出最高点位置低 P 0 01 用与不用窥阴器观察所作出的POP Q分度 符合率79 20 患者因用窥阴器而在POP Q分度中被记入更高一级 30 4 国外对POP Q的评价4 6评估方法对评估结果准确性的影响 由于POP Q没有明确检查评估的方法 故在评估时应注意上述因素的影响 建议 取站立位测量膨出最高点 检查至始至终用同一种方法 或用窥阴器或不用 根据检查目的和需要来决定采用静息或加腹压状态进行检查 31 4 国外对POP Q的评价4 6评估方法对评估结果准确性的影响 最近Silva等研究了膀胱充盈和体位对POP Q分度的影响 将患者分为膀胱排空 站立位组 膀胱充盈 站立位组 膀胱排空 仰卧截石位组 膀胱充盈 仰卧截石位组 对比各组POP Q分度结果 发现 在控制了体重 孕产次等因素后 组与组间均有显著差异 膀胱排空 站立位组与膀胱充盈 仰卧截石位组差异最大 膀胱排空 站立位可能将POP Q分度提高I度或II度 作者认为 行POP Q评估时应取膀胱排空 站立位以最大显示脱垂程度 由于这项研究采用了双盲法设计 循证医学推荐等级为II 3 32 4 国外对POP Q的评价4 7POP Q对尿道活动度的评价可能有局限性 子宫脱垂患者常合并压力性尿失禁 POP Q到底能否反应尿道功能或替代尿失禁的相关检查 Cogan 12 等对POP Q对尿道活动度的评价能力上作了研究 选择274例病例 术前进行棉签试验 Q tiptest 反映尿道活动度 定义加腹压时倾斜角大于30度为 尿道过度活动 对应以POP Q中Aa点位置反映尿道膀胱交界处功能 Ba点反映阴道前壁膨出情况 分析POP Q和棉签试验之间的相关性 结果是 95 的II度和100 的III度的膨出伴有尿道过度活动 Aa点位置与棉签试验倾斜角中度相关 P 0 001 r 0 47 既往有手术史者和无手术史者的相关系数分别为r 0 57 r 0 41 但两者无显著差异 Ba点位置与棉签试验倾斜角的相关性差 P 0 001 r 0 32 33 4 国外对POP Q的评价4 7POP Q对尿道活动度的评价可能有局限性 以棉签试验结果为金标准 用Aa点位置诊断尿道过度活动的情况 以3cm为临界点 特异性100 但敏感性仅为28 以2cm为临界点 敏感性91 但特异性仅为44 找不出兼顾敏感性和特异性的临界点值 作者的结论是 脱垂分度越高 发生尿道过度活动的可能性越大 虽然棉签试验结果与POP Q中Aa点的位置中度相关 但是仍然不能用Aa点代替棉签试验诊断尿道过度活动 怀疑尿道活动度异常者还要做其它相关检查 34 4 国外对POP Q的评价4 8POP Q不能判断阴道膨出的内容物 POP Q虽然有较好的重复性和一致性 但亦有局限性 描述字母多 繁琐 不利初学者学习 处女膜缘可能由于肛提肌的功能变化而移动位置 阴道形状不是总能反应脱垂情况 如绝经后 对阴道后壁评价不足 例如直肠膨出与肠疝难区分 不同检查方法细节对分度有一定的影响 尿道活动度的评价有局限性 因而POP Q难以鉴别重度膀胱膨 cystoceke 出与肠疝 enterocele 直肠膨出 rectocele 与腹膜疝 peritoreocele 35 5国外对POP Q评估系统的改进 有学者尝试对POP Q加以简化 并认为简化的POP Q与POP Q有很好的相关性 但尚未推广应用 这种简化POP Q的科学性 重复性 有效性尚有待进一步临床论证 36 5国外对POP Q评估系统的改进5 1POP Q的简化评估 修正纽约分类系统 revisedNewYorkclassificationsystem 是Scotti 15 等在纽约提出的修正分类系统 基本内容是 将前中后三个腔室垂直再分三个区 上 中 下区 各个区分别以坐骨棘 尿道膀胱交界处 处女膜缘为参照点 主观上再分为轻 中 重三度 分类较POP Q更为细致 同时引入了会阴下降 Q tip角 外科直径 surgicalconjugate 等新概念 37 5国外对POP Q评估系统的改进5 1POP Q的简化评估 与原POP Q评估系统比较优点是 不用字母 而用熟悉的解剖名词描述 通俗易学 对POP Q忽略的阴道侧壁缺陷 尿道活动度进行了评估 测量指标包括了 尿道 宫颈长度和会阴脱垂程度 在阴道全长 tvl 的基础上 提出未脱垂阴道长度 thelengthofremainingunprolapsevaginal 的概念 后者有利评估性功能 评估更为完备 38 5国外对POP Q评估系统的改进5 1POP Q的简化评估 将前中后三个腔室垂直再分三个区 上 中 下区 各个区分别以坐骨棘 尿道膀胱交界处 处女膜缘为参照点 主观上再分为轻 中 重三度 对细微病变更有分辨力 不但对脱垂 prolapse 而且可对膨出 descent 进行评估 坐位与站位均能进行测量 能与POP Q相互转换 目前尚无文献对该系统的系统评价 其准确性 可重复性有待进一步临床证实 39 5国外对POP Q评估系统的改进5 2影像学对POP Q评估系统应用的补充 MRI按HMO评价脱垂系统 利用动态增强MRI评分 直肠排粪造影 proctographyordefectography 和超声检查 都可看作是POP Q的改进应用 建立在耻骨中线 midpubiclie MPL 的基础上 Singh认为MRI的评价系统 与POP Q有良好的相关性 且更为敏感 细致 见表三 Comiter 17 等提出根据MRI评价脱垂的HMO系统 因其记录了肛提肌裂孔