周围神经病诊断、鉴别诊断PPT课件

周围神经病诊断和鉴别诊断 华山医院神经科 定向诊断 确定是否神经疾病定位诊位 确定病变部位定性诊断 确定病因定期诊断 确定疾病的状态和发展和转归 神经系统疾病诊断原则 先定位再定性 病史问诊的意义 定性意义定位意义体检 有更多的定位意义实验室检查 对病史和体检得到对定性诊断进一步确认 神经系统疾病诊断原则 认知加工理论 顶底加工 UPDOWN 底顶加工 DOWNUP 神经系统疾病诊断原则 拼图游戏与临床思维 诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏 诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏 周围神经的解剖 生理与病理 生理和解剖回顾 中枢神经周围神经 脑 脊髓 躯体神经 内脏神经 脑神经 脊神经 Peripheralnervoussystem 12对脑神经1嗅2视不属周围神经系统3动眼4滑车中脑5三叉6外展7面桥脑8位听9舌咽10迷走11副延髓12舌下 脊神经 组成分支 前根 脊神经前支 后根 脊神经节 脊神经后支 31对 C1 8 T1 12 L1 5 S1 5 CO1 交通支 脊神经 成分 后正中线两侧的肌肉和皮肤 除胸神经外 其余脊神经前支交织成丛 相应部位 脊神经前支 组成 颈丛 臂丛 胸神经前支 腰丛 骶丛 C1 C4 C5 T1 L4 L5 全部S CO 腰骶干 T1 T12 T12 L4 PeripheralNervousSystem神经纤维的功能 动作电位产生Polarized Depolarization RepolarizedNaVoltage GatedIonChannels PeripheralNervousSystem 神经纤维的功能 神经冲动传递无髓神经纤维传导速度 10m s有髓神经纤维传导速度 50m s PeripheralNervousSystem 神经纤维的功能 轴突转运维持轴突与轴膜的生存转运神经生长因子释放神经递质 PeripheralNervousSystemPathologicchanges 轴索变性轴突性神经病 Dyingback Metabolic Toxic Vasculitic节段性脱髓鞘DemyelinatingneuropathiesImmune inflammatory Toxic Genetic 华山医院神经科 周围神经病的分类 PeripheralNervousSystem 周围神经病的解剖学定义 NeuralStructuressupportedbySchwanncellsOrNeuralstructurespresentoutsidethepiamatter 分类在症状学上的意义 远端对称性周围神经病亚型 大纤维运动振动位置觉触 压觉干扰QOL和ADL评分 小纤维疼痛自主神经温度觉产生症状和导致发病率死亡率 华山医院神经科 NEUROPATHY PeripheralNeuropathies clinicaltypes diagnosis Poly neuropathyPoly radiuclopathyMononeuropathyRadiculopathyMononeuritisMultiplex MultipleMononeuropathy Plexopathy ClassificationsofPolyneuropathy Clinicalpatterns FeaturesOnsetPathology AxonaldegenerationSegmentaldemyelinationSmallfiber Etiolog HereditaryMetabolicNutritionalToxicVasculiticImmuneInfectiveMalignantTraumatic compressive 周围神经病的分类 周围神经病的分类 华山医院神经科 周围神经病运动感觉障碍植物神经的症状临床特征变异大 可类似脊髓病肌肉病变急性周围神经病还可有类似过渡换气综合征的表现 周围神经病的分类 华山医院神经科 辨别早期周围神经病很困难症状顺序足趾 手指 再向近端发展疾病后期 才有典型特征 易于辨识肢体远端肌无力肌萎缩腱放射消失手套袜子样的感觉缺失 周围神经病的分类 是周围神经病吗 华山医院神经科 病程急性亚急性慢性病理 电生理检查轴索脱髓鞘后期多并存对称性周围神经病不对称的多发性单神经病 按临床发病特征分类 华山医院神经科 病因遗传代谢中毒感染与免疫有关的炎症免疫副肿瘤等 按临床发病特征分类 华山医院神经科 受累范围运动性神经病感觉性神经病自主神经病混合性运动感觉神经病 按临床发病特征分类 华山医院神经科 周围神经病的诊断步骤 华山医院神经科 周围神经病诊断流程 简要 病程是急性 亚急性 慢性 分布是对称还是不对称 周围神经的髓鞘还是轴索受累 可能的病因是什么 筛查性 常见病因特定性 据特定临床类型 特定实验室检查 华山医院神经科 第一步周围神经病的病程确认 华山医院神经科 周围神经病临床诊断思路 病程在诊断中的意义 不同的周围神经病其发生发展过程不尽相同 确认不同病程可以缩小鉴别诊断范围 华山医院神经科 病程在诊断中的意义 判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间急性1年部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠 急性对称性周围神经病虽少见但可危及生命 急性出现的运动和感觉障碍必须查找病因 华山医院神经科 慢性病程多是遗传性周围神经病 并且以运动障碍为主 病史和体征有其特点鉴于发生发展慢 病程长 轻度的运动障碍病史常被忽略是否存在家族史不能仅通过病史询问来确定 而应通过对患者家人体检和电生理检查来确认 运动与感觉在判断病程中的意义 华山医院神经科 运动大多数周围神经病是慢性隐匿进展病程 运动纤维存在失神经支配和重新支配共存的现象 运动障碍可以很轻 根据运动障碍判定起病时间常难确定感觉而感觉神经则不同 感觉纤维神经损害后芽生现象传导变异 故症状较明显 在起病早期就有感觉症状 运动与感觉在判断病程中的意义 华山医院神经科 长期或自幼难以跑 跳 运动技能不佳 体育成绩不好高足弓 锤状趾或鹰爪趾爪型手肌萎缩足病 足溃疡使用支俱曾被误诊诊断为关节炎或小儿麻痹用足跟足趾行走困难从跪位站起困难 慢性周围神经病 遗传性可能最大 病史和体检特点 华山医院神经科 周围神经病运动 感觉损害分布 华山医院神经科 受累神经是对称 不对称 是感觉受累还是运动受累 华山医院神经科 第二步确认周围神经受损害的分布 华山医院神经科 诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布的特点病史询问和体检初步确定是哪些神经受累 分布的特点如何再通过电生理检查来延伸体检获得的印象 明确最终的神经损害的分布特点 确认损害神经的分布方式 华山医院神经科 不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不尽相同 对病因判定有一定意义代谢性 中毒性 遗传性周围神经病的损害常为对称性分布感染性 血管性或外伤等病因常为不对称性损害分布同时远近端损害则多为脱髓鞘性病变 确认损害神经的分布方式 华山医院神经科 对称性的轴索损害常有长度依赖性 表现出远端重于近端 下肢重于上肢的运动障碍和手套袜子样感觉障碍不对称分布是单神经损害和丛性分布损害的特点 也见于根性损害 有多种病因近端损害因为血管神经屏障的破坏常有脑脊液蛋白含量增加 确认损害神经的分布方式 华山医院神经科 可治性 多数多发性单神经病的病因是可治疗的 急性多发性单神经病是神经系统急症 早期治疗有助恢复 可防止不可逆神经损害部分与全身 多发性单神经病可以是系统性疾病的一部分 周围神经损害的证据有助于确诊系统性疾病 多发性单神经病 部分与全身 华山医院神经科 确诊结缔组织疾病 血管炎是病因 糖皮质激素 环磷酰胺 严重性和全身情况周围神经病 血管炎唯一表现 诊断 活检确认活检研究表明糖尿病性肌萎缩是腰骶丛神经微血管炎 有激烈的疼痛无力和一侧或双侧的股四头肌的无力或萎缩 多发性单神经病 华山医院神经科 不对称的多发性单神经病的病因 血管炎原发性系统性血管炎结节性多多动脉炎Churg Strauss综合征 噬酸性粒细胞 哮喘性血管炎 与结缔组织疾病有关的系统性血管炎风湿性关节炎干燥综合征局限于周围神经病的血管炎其它病因结节病淋巴瘤癌瘤淀粉样病多发性卡压性麻痹与代谢或中毒有关的神经病压力敏感性周围神经病 华山医院神经科 第三步周围神经病的病理类型 58 周围神经变性类型 节段性脱髓鞘局限性雪旺细胞及髓鞘破坏 轴突正常节段性 斑点状病变电生理 肌肉失神经不明显神经传导可减慢 瓦勒变性 Wallariandegeneration Axonalneuropathy proliferatingprocessesofSchwanncell Collagen filledpocketsarefoundinsteadoflackingdegeneratedaxons asterisks C endoneurialcollagenfibres Scale 300nm Human suralnerve Chronicdemyelinatingneuropathy Note onionbulb formation arrows inset fromalternatinglayersoflamellarprocessesofSchwanncellsandcollagenfibres Scale 5 m Human suralnerve ischiadicnerve 华山医院神经科 脱髓鞘炎性周围神经病遗传性周围神经病的大部分轴索性病因则丰富多样混合性但是 通过详细的诊断和鉴别诊断 还有很多周围神经病的病因诊断还是不明 仅根据做出描述性诊断 病理类型 华山医院神经科 病理方法 传统电生理方法 脱随鞘 轴索损害神经活检的现实意义 明确病因和其它病理改变 确认可以治疗的周围神经病 病理学方法与电生理学方法 华山医院神经科 电生理检查可以使神经科医生体检获得的定位诊断进更精确确定损害分布和病理类型 近端损害还是远端损害 脱髓鞘还是轴索损害可明确地缩小诊断和鉴别诊断的范围 不同病理损害特点的周围神经病有不同的疾病谱 判定神经损害的病理类型 判定神经损害的病理类型 不同的检测手段检测不同的神经功能 大纤维 A C NCV QST QSART SSR IENFD 定量感觉试验QuantitativeSensoryTest QST定量催汗轴突反射试验QuantitativeSudomotoAxonReflexTest QSART皮肤活检测定表皮内神经纤维密度IntraepidermalNerveFiberDensity IENFD 华山医院神经科 周围神经病损害分布 病理分类和相关疾病 华山医院神经科 NCVMNCV评价病理类型的意义 SNCV用于测量髓鞘功能CMAP用复合肌肉动作电位的波幅测量轴索功能 电生理检查 华山医院神经科 测量快传导纤维的方法远端潜伏期传导速度F波潜伏期用低于正常下限 上限的百分数来衡量是否正常 传导速度和CAMP波幅的正常下限 远端潜伏期和F波潜伏期的正常上限 电生理检查 华山医院神经科 肌电图 运动神经损害 轻度损害 失神经和侧支神经再生共存 可以保留肌力 可保持CAMP的波幅严重轴索损害 电生理指标改变可不严重 如ALS是单纯而严重的运动轴索损害 远端潜伏期很少超过正常上限的125 传导速度很少慢于正常下限的70 F波很少超过上限的125 轻度的脱髓鞘的传导速度可能和正常值或轴索损害的异常值接近或重叠 电生理方法的不真实性 华山医院神经科 鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值 华山医院神经科 传统神经电生理检查不能够对周围神经的细纤维进行评价对植物神经和感觉神经进行评价发汗试验皮肤活检神经活检皮肤交感反应 SSR 可以测量小纤维病变 鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值 华山医院神经科 意义 慢传导纤维NCV用CAMP波型的短暂弥散来评价短暂弥散 神经传导速度为基础的神经冲动到达的时间的频谱异常的短暂弥散 脱髓鞘导致个别或部分纤维传导减慢 组成CAMP每一个纤维之间有较大的位相差 综合后就有彼此的对消 使得CAMP的波幅减低 短暂弥散 慢传导纤维 华山医院神经科 传导阻滞 局灶性脱髓鞘 和刺激近端的CAMP波幅相比 有明显的波幅减低近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或 和传导阻滞 CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据 正常的波型是光滑的 但是 存在异常短暂弥散是不规则的 区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难 后者常出现于易卡压的部位 近端刺激CAMP波幅至少减低50 以上才可以认为存在传导阻滞 传导阻滞 局灶性脱髓鞘 华山医院神经科 传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘 和刺激近端的CAMP波幅相比 有明显的波幅减低 因此 近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或 和传导阻滞CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据 正常的波型是光滑的 但是 存在异常短暂弥散是不规则的 区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难 后者常出现于易卡压的部位 近端刺激CAMP波幅至少减低50 以上才可以认为存在传导阻滞 传导阻滞 华山医院神经科 传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘 和刺激近端的CAMP波幅相比 有明显的波幅减低 因此 近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或 和传导阻滞 CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据 正常的波型是光滑的 但是 存在异常短暂弥散是不规则的 区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难 后者常出现于易卡压的部位 近端刺激CAMP波幅至少减低50 以上才可以认为存在传导阻滞 但是 异常短暂弥散增加了CAMP的负相波峰时限 传导阻滞时负相波峰时限不受影响 阻滞的纤维导致了波峰减低和近端CAMP波区的减少 但是 异常弥散只导致波峰的减低 并不导致波区的减少 而临床上却可以见到两种情况 表8是区别短暂弥散和传导阻滞的界限值 14 传导阻滞 华山医院神经科 NCV区别异常短暂弥散 传导阻滞 2者并存 华山医院神经科 肌电图是最敏感的测量运动神经损害的方法 轻度周围神经病损害 失神经支配和侧支神经再生共存 侧支神经再生可以保留肌力 也可以保持CAMP的波幅 失神经支配和再获神经支配 在针电极肌电图可见正尖波和纤颤波 轴索损害可见运动单位募集减少 再支配导致运动单位波幅增加及多项波和转折增多 在慢性进展性周围神经病 运动单位波幅很高 运动范围募集明显减少 运动单位相对简单的 位相和转折减少 而急性进展性周围神经病则相反 22 华山医院神经科 病程急性亚急性慢性病理脱髓鞘轴索损害分布对称非对称损害病因可治非可治 华山医院神经科 第四步病因的筛查与特殊病因的确认 华山医院神经科 辅助检查 病因诊断病程判定损害方式病理类型病因诊断不能够分别单独完成 是一个网络样的诊断模式病因诊断筛查选择性检查针对初步筛查后结果阴性的患者 和已经表现出特殊临床类型的患者 做进一步筛查和选择性检查 病因的筛查与特殊病因的确认 华山医院神经科 既往病史 潜在的病因饮酒情况药物使用情况毒物接触情况除外肿瘤性的周围神经病 全面的体检 华山医院神经科 多数患者的周围神经病是以感觉障碍为主 如果有亚急性的感觉性共济失调 则是因为粗纤维的功能受损害而导致的位置觉的障碍而有的只是有细纤维损害 表现出痛温觉和植物神经障碍 最常见病因可以从病史 体检和初步辅检中获得 华山医院神经科 药物的副作用 如顺铂 长春新碱 结缔组织疾病干燥综合征或是原发性的感觉神经病家族中有类似的症状并发现有高足弓锤状趾 最常见病因可以从病史 体检和初步辅检中获得 华山医院神经科 如果患者用一种病因就可以解释其周围神经病 并有典型的临床类型 如糖尿病性或酒精中毒性周围神经病 表现出远端感觉损害为主 电生理支持轴索损害 可不再做进一步检查那么就可以开始进行治疗了 最常见病因可以从病史 体检和初步辅检中获得 华山医院神经科 但是如果同时发现有家族史 并发现有慢性周围神经病的表现 那么有不典型的表现时则不能简单的用糖尿病和酒中毒性周围神经病来解释总之 如果并无典型的临床类型和表现 那么就要进一步做鉴别诊断检查 最常见病因可以从病史 体检和初步辅检中获得 华山医院神经科 不明病因周围神经病 按病因多见到少来排列辅助检查的内容不明病因的周围神经病有11 空腹血糖有异常 糖耐量降低见于50 的病例 空腹血糖不是最好的检查方法 最常见病因可以从病史 体检和初步辅检中获得 华山医院神经科 空腹血糖正常 糖耐量试验 排除糖尿病或确认糖耐量的减低尽早诊断隐匿糖尿病 血糖有效控制 可以减慢周围神经病的发展 最常见病因可以从病史 体检和初步辅检中获得 华山医院神经科 完成病因诊断辅助检查第一步步骤 尿糖和蛋白血常规血沉血清B12和叶酸含量空腹血糖肾 肝功能 华山医院神经科 完成病因诊断辅助检查第二步步骤 神经电生理检查评价病理损害类型 远端 近端 轴索 脱髓鞘 免疫指标抗核抗体 抗可提取性细胞核抗原抗体 anti Ro ANTI La 抗中性粒细胞胞浆抗原抗体 ANCA 其它胸部X线检查甲状腺功能检查 华山医院神经科 甲减有较高的神经肌肉疾病发生率 但是 甲状腺机能减退相对少见 筛查周围神经病患者 发现患有甲减的患者比率并不高 因此因应该评价周围神经病患者有无甲减的其它临床证据 再决定是否做甲状腺功能的测定 完成病因诊断辅助检查第三步步骤 华山医院神经科 意义未定的单克隆丙种球蛋白病 monoclonalgammopathyofunknownsignificance MGUS 可以导致周围神经病 但是对比研究也同样发现两者之间的关系还是难以确定 用来筛查周围神经病还是存在阳性率比较低的问题 完成病因诊断辅助检查第三步步骤 华山医院神经科 TSH及蛋白电泳不应该作为第一阶段检查周围神经病病因的手段 而是在初查未明确或是有其它临床指征时进行 完成病因诊断辅助检查第三步步骤 华山医院神经科 周围神经病诊查的第三步骤 华山医院神经科 如果不是做分步骤的临床和实验室检查评价 很多检查很可能是多余的 华山医院神经科 LSS CMT1A CMTX HNPP 糖