胃十二指肠疾病病人的_护理ppt课件

第十七章胃十二指肠疾病病人的护理 学习目标 1 掌握胃十二指肠溃疡 胃癌病人手术前后护理措施 重点掌握胃大部切除术后常见并发症及其护理 2 熟悉胃十二指肠溃疡的外科治疗适应证 并发症 熟悉胃癌的病因 分类 症状 体征及治疗原则 3 了解胃 十二指肠的解剖生理特点 4 学会认知胃十二指肠疾病与生活方式的相关性 指导病人养成健康的生活习惯 能运用胃十二指肠疾病护理知识对病人实施整体护理 解剖和生理概要 胃为一弧形囊状器官 位于食管和十二指肠之间 上端与食管相连的入口部位称贲门 是胃唯一的相对固定点 下端与十二指肠相连的出口部位为幽门 分上 下两缘 下缘偏左 呈弧形突出为胃大弯 上缘偏右 凹陷为胃小弯 解剖和生理概要 腹段食管与胃大弯的交角称为贲门切迹 其黏膜面形成贲门皱襞 有防止胃内容物向食管逆流的作用 分为3个区域 上1 3为贲门胃底部U区 中1 3为胃体部M区 下1 3为幽门部L区 胃与周围器官有韧带相连 凭借韧带固定于上腹部 胃的解剖和生理 小弯 大弯 胃底 胃体 胃窦 幽门前静脉 十二指肠的解剖和生理 十二指肠位于幽门和空肠间 长25cm左右 形成C状包绕胰头 分四部 球部 溃疡的好发部位 降部 后内侧中下1 3是胆总管和胰管的共同开口 水平部 肠系膜上动 静脉在水平部的末端前方下行 升部 十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志 第一节胃十二指肠溃疡病人的护理 胃十二指肠溃疡 指胃 十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损 也称消化性溃疡 外科治疗指征 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 药物治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡恶性变等 溃疡 水肿带 粘膜纠集 概述 急性穿孔是胃 十二指肠溃疡严重的并发症 起病急 病情重 变化快 需要紧急处理 若诊治不当可危及生命 胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因 溃疡大出血是指溃疡侵蚀动脉引起明显出血症状 表现为大量呕血和柏油样便 甚至发生休克前期或很快进入休克状态 幽门管 幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作可形成瘢痕狭窄 合并幽门痉挛水肿时 能引起幽门梗阻 病因和病理 一 活动期的胃十二指肠溃疡可以逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁 由黏膜至肌层 穿破浆膜而形成穿孔 十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁 而胃溃疡穿孔好发于胃小弯 其余分布在胃窦及其他部位 病因和病理 病理 急性穿孔时 有强烈刺激性的胃酸 胆汁 胰液等消化液和食物溢入腹腔 引起化学性腹膜炎 导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液 约6 8h后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎 因强烈的化学刺激 细胞外液的丢失及细菌毒素吸收等因素 可导致病人休克 活动期的溃疡深达肌层 若溃疡向深层侵蚀 可引起出血或穿孔 多为单发 病因和病理 二 胃十二指肠溃疡大出血 溃疡基底部的血管壁被侵蚀并导致破裂出血 胃溃疡大出血好发于胃小弯 出血源自胃左 右动脉及其分支 十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁 出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支 病因和病理 病理 大出血后血容量减少 血压降低 血流缓慢 可在血管破裂处形成凝血块而暂时止血 由于胃肠道蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触 暂时停止的出血可能再次出血 病因和病理 三 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛 炎症水肿及瘢痕三种 前两种梗阻是暂时的 可逆的 在炎症消退 痉挛缓解后梗阻解除 瘢痕性幽门梗阻则是永久性的 必须手术治疗 瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致 病因和病理 早期部分梗阻 胃排空受阻 胃蠕动增强而使胃壁肌肉代偿性肥厚 胃轻度扩大 后期 胃代偿功能减退 失去张力 胃高度扩大 蠕动消失 胃内容物滞留 促使胃泌素分泌增加及胃酸分泌亢进而致胃黏膜糜烂 充血 水肿和溃疡 胃内容物滞留 食物不能进入十二指肠 导致病人吸收不良而引起贫血 营养不良等 呕吐引起水电解质丢失 导致脱水 低氯低钾性碱中毒 护理评估 护理评估 一 健康史 了解病人的年龄 性别 职业及饮食习惯等 了解病人发病过程 治疗及用药情况 特别是非甾体抗炎药如阿司匹林 吲哚美辛 以及肾上腺皮质激素 胆汁酸盐等 了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等 护理评估 二 身体状况 1 胃十二指肠急性穿孔 1 症状 多数突然发生于夜间空腹或饱食后 表现为骤起上腹部刀割样剧痛 迅速扩散至全腹 疼痛难以忍受 常伴面色苍白 出冷汗 脉搏细速 血压下降等表现 当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时 可出现右下腹疼痛 疼痛可向肩部放射 继发细菌感染后 腹痛加重 护理评估 2 体征 病人表情痛苦 仰卧微屈膝 不愿移动 腹式呼吸减弱或消失 全腹有明显的压痛 反跳痛 肌紧张呈 板状 强直 以左上腹部最为明显 叩诊肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音 听诊 肠鸣音减弱或消失 随着感染加重 病人可出现发热 脉快 甚至肠麻痹 感染性休克 护理评估 2 胃十二指肠溃疡大出血 1 症状 呕血 黑便 是上消化道出血的主要症状 具体表现取决于出血量和出血速度 主要症状为呕血和解柏油样黑便 多数病人仅有黑便而无呕血 迅猛的出血而出现大量呕血 和紫黑血便 呕血前常有恶心 便血前后可有心悸 头晕 目眩 甚至晕厥 多数病人曾有典型溃疡病史 近期常有服用阿司匹林等药物的情况 量和速度 护理评估 循环系统改变 若出血缓慢 病人血压 脉搏改变不明显 若短时间内失血量超过800ml 可出现休克症状 表现为焦虑不安 四肢湿冷 脉搏细速 呼吸浅快 血压下降等 2 体征 腹部体征不明显 腹部稍胀 上腹部可有轻度深压痛 肠鸣音亢进 腹痛严重者 应注意伴发穿孔 护理评估 3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 1 症状 呕吐宿食与腹部胀痛 是幽门梗阻的主要表现 早期 病人有上腹部膨胀不适 阵发性胃收缩痛 伴有嗳气 恶心与呕吐 呕吐多在下午或夜间发生 量大 1次可达1000 2000ml 呕吐物含大量宿食 有腐败酸臭味 但不含胆汁 呕吐后自觉胃部饱胀改善 故病人常自行诱发呕吐以减轻症状 护理评估 水 电解质及酸碱平衡失调及营养不良 病人常有少尿 消瘦 便秘 贫血等慢性消耗表现以及合并有脱水 低钾低氯性碱中毒 2 体征 营养不良性消瘦 皮肤干燥 弹性消失 上腹部隆起可见胃型和蠕动波 上腹部可闻及振水声 护理评估 三 辅助检查 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔 实验室检查 血常规检查可发现白细胞计数及中性粒细胞比例增加 影像学检查 腹部X线检查80 见膈下游离气体 是协助明确诊断的重要检查 诊断性腹腔穿刺可抽出草绿色混浊液体或含食物残渣 护理评估 2 胃十二指肠溃疡大出血 实验室检查 血常规检查可出现红细胞计数 血红蛋白值 血细胞比值进行性下降 胃镜 急诊胃镜可以明确出血部位和原因 出血24h内 胃镜检查阳性率可达80 护理评估 3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 盐水负荷试验 空腹情况下置胃管 注入0 9 生理盐水溶液700ml 30分钟后经胃管回吸 若回吸液体超过350ml 提示幽门梗阻 纤维胃镜检查 可确定梗阻及梗阻原因 X线钡餐检查 如6h胃内尚有1 4钡剂存留者 提示胃潴留 24h仍有钡剂存留者可诊断瘢痕性幽门梗阻 护理评估 四 心理 社会状况 了解病人对疾病的态度 情绪是否稳定 对疾病 检查 治疗及护理是否配合 对医院环境是否适应 对手术是否接受及程度 是否了解康复知识及掌握程度 了解家属及亲友的心理状态 家庭经济承受能力等 处理原则 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔 1 非手术治疗 病情轻者 多采取非手术治疗 主要措施 禁食 持续胃肠减压 输液以维持水 电解质平衡并给予营养支持 全身应用抗生素控制感染 经静脉给予H2受体阻断剂或质子拮抗剂等制酸药物 若治疗6 8h后病情仍继续加重 应立即行手术治疗 处理原则 2 手术治疗 主要治疗方法 根据病人情况结合手术条件选择手术方式 方法包括单纯穿孔缝合 胃大部切除术 穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术 胃大部切除术的方式包括毕I式 毕II式 腹腔镜下单纯穿孔缝合术 穿孔处 胃大部切除术 切除范围 胃的远侧的2 3 3 4 TheodorBillroth 毕罗 Billroth 氏 式 处理原则 2 胃十二指肠溃疡大出血 考虑紧急手术止血的指征包括 迅猛出血 短期内发生休克 60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症 难以自行止血 对再出血耐受性差 应及早手术 近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻 药物治疗过程中 发生大出血 纤维胃镜检查发现动脉波动性出血 或溃疡底部血管显露再出血危险很大 出血48h内进行 反复止血无效 拖延时间增加危险 处理原则 手术方法 包括溃疡在内的胃大部切除术 贯穿缝扎术 在贯穿缝扎处理溃疡出血后 可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术 处理原则 3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 是手术治疗的绝对适应证 1 术前准备 禁食 胃肠减压 以温生理盐水洗胃 直至洗出液澄清 纠正贫血与低蛋白血症 改善营养状况 维持水 电解质平衡 纠正脱水 低钾低氯性碱中毒 2 手术方式 胃大部切除为主 也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术 老年人 全身情况差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术 常见护理诊断 常见护理诊断 1 焦虑 与疾病知识缺乏 环境改变及担心手术有关 2 急性疼痛 与胃十二指肠黏膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及手术创伤有关 3 营养失调 低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关 4 有体液不足的危险 与溃疡大出血 禁食 穿孔后大量腹腔渗出液 幽门梗阻病人呕吐而致水 电解质丢失等有关 5 潜在并发症 出血 感染 吻合口破裂或瘘 术后梗阻 倾倒综合征等 护理措施 护理措施 一 术前护理 1 饮食护理 根据病人情况 指导病人饮食应少量多餐 给予高蛋白 高热量 富含维生素 易消化 无刺激的食物 2 用药护理 督促病人按时应用减少胃酸分泌 解痉及抗酸的药物 并观察药物疗效 3 急性穿孔病人的护理 病人立即禁食 水 胃肠减压 减少胃内容物继续流入腹腔 监测生命体征 腹痛 腹膜刺激征及肠鸣音等变化 若病人有休克症状 应平卧 根 护理措施 据医嘱及时补充液体和应用抗生素 维持水 电解质平衡和抗感染治疗 做好急症手术前的准备工作 4 溃疡大出血病人的护理 严密观察呕血 便血情况 并判断记录出血量 监测生命体征变化 观察有无口渴 四肢发冷 尿少等循环血量不足的表现 病人应取平卧位 禁食 水 若病人过度紧张 应给予镇静剂 遵医嘱 及时输血 补液 应用止血药物 以纠正贫血和休克 同时 做好急症手术前的准备工作 护理措施 5 幽门梗阻病人的护理 完全性梗阻病人禁水 水 不完全性梗阻者 给予无渣半流质 以减少胃内容物潴留 遵医嘱输血补液 改善营养状况 纠正低氯 低钾性碱中毒 做好术前准备 术前3天 每晚用300 500ml温生理盐水洗胃 以减轻胃壁水肿和炎症 以利于术后吻合口愈合 6 对拟行迷走神经切除术病人的护理 术前测定病人的胃酸 包括夜间12h分泌量 最大分泌量及胰岛素试验分泌量 以供选择手术方法参考 护理措施 7 心理护理 对于急性穿孔和大出血的病人 及时安慰病人 缓解紧张 恐惧情绪 解释相关的疾病和手术的知识 二 术后护理 1 休息与活动 病人术后取平卧位 血压平稳后取低半卧位 卧床期间 协助病人翻身 若病人病情允许 鼓励病人早期活动 活动量因人而异 对年老体弱或病情较重者 活动量适当减少 护理措施 2 维持体液平衡 病人禁食期间 应维持水 电解质平衡 及时应用抗生素 准确记录24h出入量 以便保证合理补液 若病人营养状况差或贫血 应补充血浆或全血 以利于吻合口和切口的愈合 3 饮食护理 病人拔除胃管当日可饮少量水或米汤 第2日进半量流质饮食 若病人无腹痛 腹胀等不适 第3日进全量流质 第4日可进半流质饮食 以稀饭为好 第10 14日可进软食 少进食牛奶 豆类等产气食物 忌生 冷 护理措施 硬及刺激性食物 进食应少量多餐 循序渐进 每日5 6餐 逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量 逐渐过渡为正常饮食 4 病情观察 监测生命体征 每30分钟1次 病情平稳后延长间隔时间 针对病人疼痛的性质 适当应用止痛药物 5 引流管的护理 妥善固定胃肠减压管和引流管 保持通畅 尤其是胃管应保持负压状态 观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色 性质和量 护理措施 6 早期并发症的观察和护理 1 术后胃出血 表现 胃大部分切除术后 可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出 一般24h内不超过300ml 且逐渐减少 变淡至自行停止 如术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液 24h后仍未停止 甚至出现呕吐和黑便 则系术后出血 处理 多行非手术止血 包括禁食 应用止血药物和输新鲜血液 当非手术疗法不能止血或出血量大时 应行手术止血 护理措施 2 胃排空障碍 术后4 10日表现 胃切除术后 病人出现上腹持续性饱胀 钝痛 伴呕吐含有食物和胆汁的胃液 X线上消化道造影检查显示 残胃扩张 无张力 蠕动波减少而弱 胃肠吻合口通过欠佳 处理 多数病人经保守治疗而好转 包括禁食 胃肠减压 肠外营养 纠正低蛋白 维持水 电解质和酸碱平衡 应用促胃动力药物等 若病人经保守治疗 症状不改善 应考虑可能合并机械性肠梗阻 护理措施 3 吻合口破裂或吻合口瘘 早期严重并发症之一 原因 与缝合不当 吻合口张力过大 组织供血不足有关 以贫血 低蛋白血症和组织水肿者易发生 表现 多在术后1周左右 表现为高热 脉速等全身中毒症状 腹膜炎以及腹腔引流出含肠内容物的混浊液体 护理措施 4 十二指肠残端破裂 是毕II式胃切除术后早期最严重的并发症 原因 多为十二指肠残端处理不当 或者因空肠输入襻梗阻致十二指肠内张力过高所致 护理措施 表现 多发生在术后24 48h内 临床表现为突发性上腹部剧痛 发热和腹膜刺激征 白细胞计数增加 腹腔穿刺可抽得胆汁样液体 处理 一旦诊断 应立即手术治疗 护理措施 5 术后梗阻 包括吻合口梗阻和输入袢梗阻 输出袢梗阻 后两者见于毕II式胃切除术后 输入袢梗阻 有急 慢性两种类型 A 急性输入袢梗阻表现 表现为突起上腹部剧烈疼痛 频繁呕吐 量少 多不含胆汁 呕吐后症状不缓解 且上腹有压痛性肿块 病情进展快 不久即出现烦躁 脉速 血压下降等休克表现 护理措施 原因 系输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻 或输入襻过长穿入输出襻与横结肠系膜的间隙孔形成内疝所致 处理 属闭襻性肠梗阻 易发生绞窄 应紧急手术治疗 护理措施 B 慢性不完全性输入袢梗阻 也称 输入袢综合征 表现 餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛 随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁 呕吐后症状缓解 原因 多因输入襻过长扭曲或输入襻过短在吻合口处形成锐角 使输入襻内胆汁 胰液和十二指肠液排空不畅而滞留 由于消化液潴留在输入襻内 进食后消化液分泌明显增加 输入襻内压力增高 刺激肠管发生强烈的收缩 引起喷射性呕吐 也称 输入襻综合征 护理措施 处理 不完全性输入袢梗阻应采取保守治疗 包括 禁食 胃肠减压 营养支持等方法 若无缓解 可行手术治疗 输出袢梗阻 表现 上腹部饱胀 呕吐食物和胆汁 钡餐检查可明确梗阻部位 护理措施 原因 系胃大部切除术后胃肠吻合口下方输出襻因粘连 大网膜水肿 炎性肿块压迫所致 处理 若保守治疗无效 应行手术治疗 护理措施 吻合口梗阻 原因 吻合口过小或吻合口的胃壁或肠壁内翻太多 或因术后吻合口炎症水肿出现暂时性梗阻 表现 进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐 呕吐物含或不含胆汁 X线钡餐检查可见造影剂完全留在胃内 若非手术治疗无效 应行手术解除梗阻 术后梗阻对比 1 吻合口梗阻 见于BillrothI 式呕吐食物 不含胆汁2 输入段梗阻 见于Billroth 式慢性不完全梗阻 呕吐物主要为大量不含食物的胆汁急性完全性梗阻 呕吐物不含胆汁3 输出段梗阻 见于Billroth 式呕吐食物和胆汁 护理措施 7 远期并发症的观察和护理 1 倾倒综合征 系由于胃大部切除术后 失去对胃排空的控制 导致胃排空过快所产生的一系列综合征 根据症状出现的早晚分两种类型 早期倾倒综合征 表现 多于进食后30分钟内 病人出现心悸 心动过速 出汗 无力 面色苍白等表现 伴有恶心 呕吐 腹部绞痛 腹泻等消化道症状 多数病人经调整饮食后 症状能减轻或消失 护理措施 原因 多因餐后大量高渗性食物快速进入十二指肠或空肠 致肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质 加上渗透压作用使细胞外液大量移入肠腔 从而引起一系列血管舒缩功能的紊乱和胃肠道症状 处理方法 少量多餐 避免过甜 过咸 过浓流质食物 宜进食低碳水化合物 高蛋白饮食 进餐时限制饮水 进餐后平卧10 20分钟 术后半年到1年能逐渐自愈 如症状不缓解 应用生长抑素治疗 手术治疗应慎重 护理措施 晚期倾倒综合征 又称低血糖综合征 病人表现为餐后2 4h出现头晕 心慌 无力 出冷汗 脉细弱甚至晕厥 也可导致虚脱 原因 进食后 胃排空过快 含糖食物迅速进入空肠后被过快吸收使血糖急速升高 刺激胰岛素大量释放 而当血糖下降后 胰岛素并未相应减少 继之发生反应性低血糖 处理方法 饮食调整 食物中加入果胶延缓碳水化合物吸收等措施 症状即可缓解 症状严重者 可应用生长抑素奥曲肽0 1mg皮下注射 每日3次 能改善症状 护理措施 2 碱性反流性胃炎 病人表现为上腹或胸骨后烧灼痛 呕吐胆汁样液体及体重减轻 抑酸剂治疗无效 较顽固 一般应用胃黏膜保护剂 胃动力药及胆汁酸结合药物 症状严重者考虑手术治疗 护理措施 3 溃疡复发 病人再次出现溃疡症状 腹痛 出血等症状 可采取保守治疗 无效者可再次手术 4 营养性并发症 病人表现为体重减轻 营养不良 贫血等症状 病人应调节饮食 给予高蛋白 低脂饮食 补充铁剂和丰富的维生素 饮食调整结合药物治疗 营养状况可改善 护理措施 5 残胃癌 胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上 残留胃发生的原发癌 好发于术后20 25年 病人表现为上腹部疼痛不适 进食后饱胀 消瘦 贫血等症状 纤维胃镜可明确诊断 三 健康指导 1 用药指导 遵医嘱指导病人服用药物时间 方法 剂量及药物副作用 避免服用对胃黏膜有损害性的药物 如阿司匹林 吲哚美辛 皮质类固醇等 护理措施 2 饮食指导 告诉病人术后一年内胃容量受限 饮食应定时 定量 少量多餐 营养丰富 逐步过渡为正常饮食 少食腌 熏制食品 避免进食过冷 过硬 过烫 过辣及油煎炸的食物 3 出院指导 告知病人出院后注意休息 避免过劳 保持乐观的情绪 同时劝告病人废弃喝酒 吸烟等身体有危害性的不良习惯 告知病人及家属有关手术后期可能出现的并发症的相关知识 第二节胃癌病人的护理 胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位 年平均死亡率为25 53 10万 好发年龄在50岁以上 男女发病率之比2 1 病因和病理 1 地域环境与饮食因素 胃癌发病有明显的地域性差别 日本 俄罗斯 南非 智利等国家较北美 西欧 印度等国家或地区发病率高 我国西北和东北部沿海地区胃癌的发病率较南方地区明显高 长期食用熏烤 盐腌食品的人群胃远端癌发病率高 食物中缺乏新鲜蔬菜和水果与发病有一定关系 吸烟与发病也有一定关系 病因和病理 2 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌 HP 感染是引发胃癌的主要因素之一 我国胃癌高发区成人HP感染率在60 以上 较低发区成人HP感染率明显高 3 癌前病变 癌前条件是指一些增加胃癌发病危险性的良性胃疾病和病理改变 如胃息肉 尤其是腺瘤 慢性萎缩性胃炎及为部分切除后的残胃 癌前病变是指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变 并未达到恶性病变 是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化 如胃黏膜上皮的异型增生 癌前疾病 癌前病变 与胃癌相关的胃良性疾病 有发生胃癌的危险性 较易转变为癌组织的病理学变化 萎缩性胃炎 1 2 7 1 胃息肉 10 50 残胃炎 1 5 胃溃疡 1 5 肠型化生异型增生 癌变率 癌前状态 病因和病理 4 遗传和基因 遗传与分子生物学研究显示 有血缘关系的胃癌病人的亲属其胃癌发病率比对照组高4倍 近期资料显示胃癌与癌基因 抑癌基因 凋亡相关基因及转移相关基因等改变有关 二 病理 1 大体分型 1 早期胃癌 指癌组织仅限于黏膜和黏膜下层 早期胃癌根据病灶形态分三型 I型隆起型 癌灶突出于胃腔 病因和病理 II型浅表型 癌灶较平坦 没有明显的隆起与凹陷 II型还有三个亚型 IIa浅表隆起型 IIb浅表平坦型和IIc浅表凹陷型 III型凹陷型 较深的溃疡 早期胃癌多发生于胃的中下部 贲门部较少见 2 进展期胃癌 癌组织超过黏膜下层侵入胃壁肌层 为中期胃癌 病灶达浆膜下层或超过浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移 为晚期胃癌 中 晚期胃癌统称为进展期胃癌 病因和病理 国际按Borrmann分型法分为四型 I型 结节型 边界清楚且突入胃腔的块状肿块 II型 溃疡局限型 边界清楚 略隆起的溃疡状癌灶 I型 结节型 溃疡局限型 II型 III型 型 溃疡浸润型 弥漫浸润型 III型 溃疡浸润型 边缘模糊不清楚的浸润性溃疡状癌灶 IV型 弥漫浸润型 癌组织沿胃壁各层全周性浸润生长而致边界不清 若全胃受累胃腔缩窄 胃壁僵硬如革囊状 称为皮革胃 此型恶性程度最高 转移较早 预后最差 病因和病理 2 组织学分型 世界卫生组织1979年提出的分类法 将胃癌组织学分为常见的普通型和少见的特殊型 普通型包括乳头状腺癌 管状腺癌 未分化腺癌 黏液腺癌和印戒细胞癌 特殊型主要有 腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌 未分化癌等 3 胃癌的扩散与转移 直接浸润 淋巴转移 主要转移途径 血行转移 常发生于晚期胃癌 常见转移的器官有肝 肺 胰 骨骼等处 以肝转移最常见 腹腔种植 护理评估 护理评估 一 健康史 了解病人的年龄 性别 职业及饮食习惯等 了解病人发病过程 治疗及用药等情况 了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等 护理评估 二 身体状况 1 症状 早期胃癌多无明显症状 少数病人有类似溃疡病的上消化道症状 无特异性 故早期胃癌诊断率低 进展期胃癌最常见的临床症状是疼痛和体重减轻 病人常有明显的上消化道症状 如上腹部不适 进食后饱胀 因病情发展而上腹部疼痛加重 食欲减退 乏力 消瘦 部分病人伴恶心 呕吐 护理评估 晚期胃癌病人常出现贫血 消瘦 营养不良甚至恶病质等表现 肿瘤部位不同的特殊表现 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难 幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现 肿瘤破坏血管后可有呕血 黑便等上消化道出血症状 2 体征 多有上腹部压痛 部分病人可触及上腹部肿块 癌肿转移可出现相应症状 如转移到骨骼时 可有骨骼疼痛 胰腺转移出现持续性上腹痛并放射至背部 远处淋巴结转移常见于左锁骨上淋巴结 护理评估 三 辅助检查 1 实验室检查 血常规可有贫血表现 大便隐血试验可呈持续性阳性 胃液分析进展期胃癌病人表现为无酸或低胃酸分泌 2 X线钡餐检查 气钡双重造影检查 早期胃癌主要为黏膜相异常 进展期胃癌与大体分型基本一致 胃癌X线钡餐影像 护理评估 3 纤维胃镜检查 直接观察胃黏膜病变的部位和范围 并可获取病变组织做病理学检查 为目前最可靠的诊断手段 早期胃癌可呈现一片色泽灰暗的黏膜 或局部黏膜粗糙不平呈颗粒状 进展期胃癌可表现为凹凸不平 表面污秽的肿块 或不规则的较大溃疡 常见渗血及溃烂 A B 隆起型癌 C D 溃疡型癌 E F 溃疡浸润型癌 G H I 弥漫浸润型癌 护理评估 四 心理 社会状况 病人面对胃癌对生命的危险 不确定的疾病预后 各种复杂而痛苦的治疗等问题所产生的心理反应 如焦虑程度 能否很好地应对 家庭经济与社会支持情况 病人对疾病及拟采取的治疗方式及术后康复锻炼知识的了解和掌握程度 亲属尤其是配偶对本病及其治疗 疾病预后的认知程度及心理承受能力 处理原则 早期胃癌无特异性症状 病人就诊率低 为提高早期胃癌诊断率 对于有胃癌家族史或既往有胃病史的人群定期检查 下列人群应作胃的相关检查 40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者 原因不明的消化道慢性失血者 短期内体重明显减轻 食欲减退者 治疗方法以手术治疗为主的综合治疗 处理原则 1 手术治疗 胃癌手术治疗可分为根治性手术和姑息性手术两类 2 其他治疗 全身治疗 包括化疗 生物免疫治疗 中医中药治疗等 局部治疗 包括放疗 腹腔灌注疗法 动脉介入治疗等 化疗用于根治性手术的术前 术中和术后 可延长生存期 晚期胃癌应用适量化疗 可缓解癌肿的发展速度 改善症状 有一定的近期效果 可采用全身化疗 腹腔灌注化疗 动脉介入治疗等 常见护理诊断 常见护理诊断 1 焦虑 与环境改变 担心手术及胃癌预后有关 2 疼痛 与癌症及手术创伤有关 3 营养失调 低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关 4 潜在并发症 出血 感染 吻合口破裂或瘘 术后梗阻 倾倒综合征等 护理措施 护理措施 一 术前护理 1 改善营养 病人应少量多餐 进食高蛋白 高热量 富含维生素 易消化的食物 营养状态差的病人 术前应予以纠正 必要时静脉补充血浆或全血 以提高手术的耐受力 术前1日进流质饮食 2 术前准备 协助病人做好术前各种检查及手术前常规准备 3 心理护理 做好安慰工作 解释相关的疾病和手术知识 护理措施 二 术后护理 1 体位与活动 病人全麻清醒后 血压平稳后取低半卧位 病人卧床期间 协助病人翻身 病情允许者 鼓励病人早期活动 2 饮食护理 术后暂禁食 禁食期间 遵医嘱静脉补充液体 维持水 电解质平衡并提高必要营养素 准确记录24h出入水量 以便保证合理补液 若病人营养状况差或贫血 应补充血浆或全血 拔除胃管后由试验饮水或米汤 护理措施 逐渐过渡到半量流质饮食 全量流质饮食 半流质饮食 软食至正常饮食 3 病情观察 监测生命体征 每30分钟1次 病情平稳后延长间隔时间 4 胃管与引流管的护理5 疼痛护理 根据病人疼痛情况 适当应用止痛药物 6 并发症的观察与护理 护理措施 三 健康指导 1 知识宣教 向病人及家属讲解有关疾病康复知识 学会自我调节情绪 保持乐观态度 坚持综合治疗 2 饮食指导 指导病人饮食 定时定量 少量多餐 营养丰富 逐步过渡为正常饮食 少食腌 熏制食品 避免进食过冷 过硬 过烫 过辣及油煎炸的食物 3 并发症预防指导 告知病人及家属有关手术后期可能出现的并发症的表现 护理措施 4 出院指导 告知病人注意休息 避免过劳 同时劝告病人戒酒 戒烟等 向病人及家属讲解化疗的必要性和副作用 定期门诊随访 如有不适及时就诊 课堂小结 1 胃十二指肠溃疡是指胃 十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损 也称消化性溃疡 2 十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁 而胃溃疡穿孔好发于胃小弯 其余分布在胃窦及其他部位 3 胃十二指肠急性穿孔多数突然发生于夜间空腹或饱食后 表现为骤起上腹部刀割样剧痛 迅速扩散至全腹 疼痛难以忍受 常伴面色苍白 出冷汗 脉搏细速 血压下降等表现 体征 全腹有明显的压痛 反跳痛 肌紧张呈 板状 强直 以左上腹部最为明显 叩诊肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音 听诊 肠鸣音减弱或消失 课堂小结 4 呕血 黑便是胃十二指肠溃疡大出血主要症状 具体表现取决于出血量和出血速度 循环系统改变 若短时间内失血量超过800ml 可出现休克症状 体征 腹部稍胀 上腹部可有轻度深压痛 肠鸣音亢进 5 呕吐宿食与腹部胀痛是幽门梗阻的主要表现 呕吐大量宿食 有腐败酸臭味 但不含胆汁 水 电解质及酸碱平衡失调及营养不良 慢性消耗表现以及合并有脱水 低钾低氯性碱中毒 体征 营养不良性消瘦 皮肤干燥 弹性消失 上腹部隆起可见胃型和蠕动波 上腹部可闻及振水声 课堂小结 6 胃大部切除术的方式包括毕I式 毕II式 7 掌握急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻术前护理措施 8 掌握胃大部切除术术后并发症的观察与护理 9 胃癌淋巴转移为主要转移途径 血行转移以肝转移最常见 10 纤维胃镜检查可直接观察胃黏膜病变的部位和范围 并可获取病变组织做病理学检查 为胃癌目前最可靠的诊断手段 课堂测验 1 服用下列哪种药物可诱发胃十二指肠溃疡大出血 A 抗生素B 化疗药物C 抗酸药D 阿司匹林E 降压药2 瘢痕性幽门梗阻最突出的表现 A 上腹部胀痛B 大量呕吐宿食C 上腹部膨隆D 营养不良E 便秘3 胃十二指肠溃疡大出血的主要表现为 A 恶心 呕吐B 上腹部胀痛C 有便意感D 头晕 心悸 出冷汗E 呕血和排柏油样便 课堂测验 4 以下诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔的最有意义的依据是 A 上腹部明显压痛B 板状腹C 腹式呼吸减弱D 移动性浊音阳性E X线检查时膈下有游离气体5 关于瘢痕性梗阻梗阻病人的术前准备 下列最重要的是 A 心理护理B 皮肤准备C 补碱性药D 连续3个晚上用温盐水洗胃E 备血 皮试 课堂测验 6 男性 46岁 胃溃疡伴瘢痕性幽门梗阻 行毕II式胃大部切除术后第8天 突发上腹部剧痛 呕吐频繁 每次量少 不含胆汁 呕吐后不缓解 体检 上腹部偏右有压痛 首先考虑并发了 A 吻合口梗阻B 倾倒综合征C 十二指肠残端破裂D 急性输入襻梗阻E 输出襻梗阻 课堂测验 7 女性 47岁 突发左上腹部刀割样剧痛5h 伴恶心 呕吐来院急诊 体检 T36 1 Bp85 55mmHg P116次 分钟 病人呈急性面容 表情痛苦 蜷曲位 不愿移动 腹式呼吸减弱 全腹有明显的压痛和反跳痛 以上腹部最为明显 腹肌紧张呈 木板样 强直 肝浊音界缩小 肠鸣音消失 既往有胃溃疡病史 1 首先考虑的疾病是 A 急性胆囊炎穿孔B 胃溃疡急性穿孔C 坏疽性阑尾炎 课堂测验 D 绞窄性肠梗阻E 急性胰腺炎 2 为明确诊断 首选的检查是 A 胃镜检查B 腹部X线检查C 胃酸测定D B超E CT 3 该病的诱发因素中 下列无关的是 A 服用降压药B 刺激性食物C 过度劳累D 情绪波动E 服用激素类药物 4 该病人的护理措施中 不正确的是 A 半卧位B 禁饮食C 持续胃肠减压 课堂测验 D 静脉输液E 应用抗菌药8 女性 58岁 患十二指肠溃疡6年 今晨起突然排出大量柏油样黑便 并出现恶心 头晕 心悸 无力 由家人送