小儿腹泻(第七版)PPT课件

消化系统疾病 滨州医学院临床学院朱淑霞 消化系统疾病 第一节小儿消化系统解剖生理特点第八节婴幼儿腹泻病 第一节小儿消化系统解剖生理特点 第一节小儿消化系统解剖生理特点 口腔食管胃肠肝脏胰腺肠道菌群健康小儿的粪便 5 第一节小儿消化系统解剖生理特点 一 口腔 1 颊部脂肪垫 螳螂嘴 有助于吸吮活动 上皮珠 马牙子 2 口腔粘膜 娇嫩 血管丰富 易损伤 感染3 唾液腺 出生时发育不完善 唾液分泌量少 淀粉酶含量 至3 4个月开始增加 达成人1 3 故3个月内不宜喂淀粉类食物 4 生理性流涎 颌面部发育差 口底浅 返回 6 第一节小儿消化系统解剖生理特点 二 食管 1 漏斗状 粘膜纤弱 腺体缺乏 2 食道下括约肌发育不成熟 胃食管返流 3 吞咽过多的空气 溢乳 第一节小儿消化系统解剖生理特点 三 胃 1 位置 婴儿呈水平位 贲门松弛 幽门紧张2 胃容量 足月儿 30 60ml1 3月 90 150ml1岁 250 300ml5岁 700 850ml成人 2000ml3 胃排空时间 水1 5 2h母乳2 3h牛乳3 4h 第一节小儿消化系统解剖生理特点 四 肠 婴儿肠道相对长 为身长的5 7倍 成人为4 5倍 有利于吸收 肠道 尤其是结肠 固定差 易发生肠扭转 肠套叠 肠壁通透性高 微生物 过敏原 肠内毒素等易吸收入血 感染 过敏 第一节小儿消化系统解剖生理特点 五 肝脏 年龄愈小 肝脏相对愈大 正常婴儿肝脏可达肋下1 5 2cm 肝脏含血多 功能较差 在感染 中毒 心衰时易发生肝脏肿大 小儿肝脏再生能力强 不易发生肝硬变 10 第一节小儿消化系统解剖生理特点 六 胰腺 内分泌 胰岛素 糖代谢 外分泌 消化酶 胰淀粉酶 胰蛋白酶 胰脂肪酶 胰淀粉酶 3 4个月量较少 6个月内活性仍低 1岁接近成人 3 4个月内不宜喂淀粉类食物 胰蛋白酶 糜蛋白酶 羧基肽酶 脂肪酶活性均低 对蛋白质 脂肪消化能力差 返回 第一节小儿消化系统解剖生理特点 七 肠道菌群 胃无菌十二指肠少菌空肠上部少菌空肠 回肠多菌结肠 直肠多菌母乳喂养儿 肠道以双歧杆菌为主牛乳喂养儿 肠道以大肠杆菌 噬酸杆菌 双歧杆菌 肠球菌为主 第一节小儿消化系统解剖生理特点 八 健康小儿粪便1 胎便 出生24内排出 3 4天排完 黑绿或墨绿色 由脱落上皮细胞 浓缩消化液 吞咽底羊水组成 2 母乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色 均匀糊状 不臭 一般2 4次 日 3 人工喂养儿粪便 淡黄色或灰黄色 较干稠 有臭味 1 2次 日 4 混合喂养 与牛乳相似 但较软 黄 13 小儿腹泻 腹泻病 InfantileDiarrhea 小儿腹泻 diarrheadisease 概述分类病因 易感因素感染因素非感染因素发病机理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗 一 小儿腹泻病概述 定义 是由多病原 多因素引起以大便次数增多和大便性状改变为特点儿科四大常见病之一发病年龄 2岁以内婴幼儿多发 1岁以内占50 是造成小儿营养不良 生长发育障碍和死亡的主要原因 二 小儿腹泻病的分类 一 病程分类 1 急性腹泻病 acutediarrheadisease 病程2月 二 病情分类 1 轻型 无脱水及中毒症状 2 重型 脱水及明显中毒症状 三 病因分类 1 感染性腹泻 细菌病毒真菌寄生虫2 非感染性腹泻 食饵性 饮食性 腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其他性腹泻 三 病因 易感因素感染因素肠道内感染肠道外感染非感染因素 一 易感因素 1 消化系统特点 功能不成熟 胃酶活性 胃酸 调节功能 2 生长发育快 胃肠道负担重 3 免疫功能低下 胃酸 杀菌 乳汁中和胃酸 肠道SIgA IgM 4 肠道正常菌群尚未建立 菌群失调5 人工喂养 牛乳喂养缺点 易污染 不易消化缺乏免疫因子 二 感染因素 1 肠道内感染 1 病毒 轮状病毒 1973年澳大利亚Bishop发现 是引起秋冬季腹泻的重要病原 诺沃克病毒 1972年美国Norwalk地区发现 其他病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒 腺病毒 冠状病毒 流感病毒等 20 轮状病毒电镜下观察 RNA病毒其核酸呈车轮辐条状排列 二 感染因素 1 肠道内感染 1 病毒2 细菌 除霍乱 痢疾以外的细菌 大肠杆菌 致病性 EPEC 产毒性 ETEC 侵袭性 EIEC 出血性 EHEC 黏附 聚集性 EAEC 22 大肠杆菌镜下观察 二 感染因素 1 肠道内感染 1 病毒2 细菌 除霍乱 痢疾以外的细菌 大肠杆菌空肠弯曲菌侵袭性腹泻 空肠 回肠 结肠 耶尔森菌侵袭 分泌性腹泻其他 鼠伤寒沙门氏菌 金葡菌 变形杆菌 绿脓杆菌 二 感染因素 1 肠道内感染 1 病毒2 细菌3 真菌 白色念珠菌 菌群失调 4 寄生虫 梨形鞭毛虫 结肠小袋虫 隐孢子虫 慢性腹泻 二 感染因素 2 肠道外感染 原发病灶在肠道以外如中耳炎 上感 肺炎等发热 毒素 消化道功能紊乱 腹泻 呕吐 症状性腹泻 三 非感染因素 饮食因素 喂养不当 人工喂养 过饱 过少 过稀 过稠 辅食添加过早 过多 食物过敏 牛奶过敏症等原发性或继发性双糖酶缺乏气候因素 腹部受凉 腹泻天气炎热 消化功能 腹泻精神因素 四 发病机理 感染性腹泻发病机理 表 非感染性腹泻发病机理 表 渗透性腹泻 分泌性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻 28 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞复制绒毛缩短粘膜受累 绒毛被破坏微绒毛肿胀线粒体 内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖 乳糖 吸收减少糖 脂肪吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶连转运吸收障碍1分子乳糖 6分子乳酸渗透压增加水样腹泻 病毒性肠炎发病机理 29 产毒性大肠杆菌在小肠上部 通过菌毛上的黏附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGTPcGMP抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠 氯和水 并促进氯分泌肠液中钠 氯和水总量增加 超过结肠吸收限度大量水样腹泻 肠毒素引起的肠炎发病机理 30 细菌侵袭引起的肠炎 炎症反应 充血 水肿 炎细胞侵润引起充血 溃疡等 血便或粘冻样志贺菌属 沙门菌属 侵袭性大肠杆菌 空场弯曲菌 耶尔森菌 金黄色葡萄菌渗出性腹泻 非感染性腹泻发病机理过食 消化吸收障碍 食物积滞于小肠上部 细菌 小肠下部 结肠 上移饮食不当分解积滞食物 产生有机酸 产生腐败酸性肠腔内高渗毒物 胺类 肠蠕动增快中毒 腹泻 脱水 五 临床表现 一 腹泻的共同临床表现轻型腹泻重型腹泻二 不同病原腹泻的临床特点轮状病毒肠炎诺沃克病毒性肠炎产毒性细菌性肠炎侵袭性细菌出血性大肠杆菌性肠炎抗生素诱发的肠炎 一 腹泻的共同临床表现 一 轻型腹泻1 胃肠道症状轻 腹泻 10次 日 量较少 为黄色 黄绿色稀水便 冲蛋花汤样便 有奶瓣 酸味呕吐轻或无2 无明显全身中毒症状 精神好 低热3 无脱水 电介质和酸碱紊乱4 大便检查 镜检可有大量脂肪球 5 病程短 数日 3 5日 痊愈 一 腹泻的共同临床表现 二 重型腹泻1 胃肠道症状重 腹泻 10次 日 或数十次 量多 呈水样便 冲蛋花汤样便 粘液 脓血便等 有恶臭味 呕吐频繁 重者可吐咖啡样物2 全身中毒症状明显 精神萎靡 高热 昏迷3 脱水 电介质和酸碱紊乱明显 脱水 中 重度 等渗多见 酸中毒 低钾血症 低钙 低镁 35 电介质和酸碱紊乱 代酸的原因1 腹泻丢失碱性物质2 进食少 脂肪分解增加 酮体增加 3 血液粘稠 血流缓慢 组织缺氧 乳酸堆积4 肾血流量不足 肾排酸功能低下 36 电介质和酸碱紊乱 低钾的原因 1 呕吐 腹泻丢失2 摄入不足3 肾脏保钾功能差治疗之前血钾正常 1 血液浓缩 2 酸中毒3 尿少 排钾减少治疗后出现低钾症状 1 钾排出增多2 继续丢失3 合成糖原消耗钾 37 电介质和酸碱紊乱 钙 镁1 进食少 吸收不良 大便丢失 2 血液浓缩 酸中毒 钙不低 当脱水 酸中毒纠正后可出现 3 低镁 一 腹泻的共同临床表现 二 重型腹泻1 2 3 4 大便检查 镜检有白细胞 红细胞 脓细胞 大便培养有细菌生长 5 治疗不当可发展为迁延 慢性腹泻 病程可达数月 半年以上 二 不同病原腹泻的临床特点 一 轮状病毒肠炎 秋冬季腹泻 RNA病毒 1973年澳大利亚Bishop发现 1979年国内分离成功传染源 患儿及带毒者传染途径 粪 口 呼吸道临床特点 1 季节与年龄 秋末冬初 10 12月 6 24个月小儿 2 起病急 多见上呼吸道感染症状 2 3 胃肠道症状 1 3 全身中毒症状一般不重 二 不同病原腹泻的临床特点 轮状病毒临床特点 1 2 3 典型表现 先吐后泻 大便呈冲蛋花汤样便 稀水便 无臭味可伴有脱水 酸中毒等4 可侵犯多个脏器 神经 心脏等 5 自限性疾病 病程一般3 8天 6 实验室检查 大便检查 镜检有少许白细胞 脂肪球多见 细菌培养 病毒检查 电镜 免疫学 病毒核酸分离 11个节段 41 二 不同病原腹泻的临床特点 二 诺沃克病毒性肠炎1 季节 年龄 9月 4月 年长儿及成人2 起病急 慢不一 可有发热 呼吸道症状 3 腹泻 呕吐轻重不等 大便量中等 为稀便或水样便 伴有腹痛 病重者体温较高 伴有乏力 头痛 肌肉痛等 4 为自限性疾病 症状持续1 3天 5 大便及外周血象无特殊发现 42 二 不同病原腹泻的临床特点 三 产毒性大肠杆菌1 夏季2 起病较急 轻者仅大便次数增多 重者腹泻频繁 大便量多 蛋花汤样或水便 3 重者可有脱水 酸中毒及电解质紊乱等 4 大便常规镜检 无白细胞 5 一般病程3 7天 43 二 不同病原腹泻的临床特点 四 侵袭性细菌 侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒沙门氏菌 1 季节与年龄 夏季 5 8月 1岁多发2 起病急 高热 腹泻频繁 大便粘液冻状 含脓血 3 常有恶心 呕吐 腹痛 可有里急后重 4 全身中毒症状重 可有休克 5 大便常规 镜检 白细胞 红细胞 脓细胞细菌培养 44 二 不同病原腹泻的临床特点 四 侵袭性细菌 侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒沙门氏菌 空肠弯曲菌 常侵犯空肠与回肠 且有脓血便 且腹痛剧烈 易误诊为阑尾炎 亦可并发严重的小肠结肠炎 败血症 肺炎 脑炎 心内膜炎等 耶尔森菌 冬季及早春 可有淋巴结大 咽痛 二 不同病原腹泻的临床特点 四 侵袭性细菌 侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒沙门氏菌 鼠伤寒沙门氏菌肠炎传染源 家畜 家禽 牛 马 鸡 鸭 临床特点 1 全身中毒症状轻重不一 胃肠型发热 恶心 呕吐 败血症型高热 惊厥 抽风 昏迷等 2 腹泻呈 多样便 典型为墨绿色胶冻样便 腥臭 伴有脱水 酸中毒 46 二 不同病原腹泻的临床特点 五 出血性大肠杆菌肠炎1 大便次数多 开始为黄色稀水便 后转为血水便 有特殊的臭味 2 大便镜检有大量红细胞 常无白细胞 二 不同病原腹泻的临床特点 六 抗生素诱发的肠炎 金黄色葡萄球菌肠炎多见于长期应用广谱抗生素致肠道菌群失调 耐药金葡菌在肠道大量增殖 直接侵袭肠壁或产生肠毒素致病 临床特点 1 有明显水电介质酸碱紊乱和全身中毒症状 高热 恶心呕吐 精神萎靡 休克等 2 腹泻呈暗绿色 海水样 大便 带粘液 伪膜 有腥臭 3 大便检查 大量脓细胞 成簇的G 球菌 大便培养 有金葡菌生长 凝固酶阳性 48 二 不同病原腹泻的临床特点 六 抗生素诱发的肠炎 假膜性小肠结肠炎由难辨梭状芽胞杆菌引起1 轻症大便每日数次 停用抗生素后很快痊愈 重症腹泻频繁 黄绿色稀水便 可有假膜排出 2 可有脱水 电解质紊乱及酸中毒 3 伴有腹痛 腹胀和全身中毒症状 甚至休克 二 不同病原腹泻的临床特点 六 抗生素诱发的肠炎 真菌性肠炎多见于长期应用广谱抗生素 糖皮质激素 营养不良患儿 常伴有鹅口疮 大便泡沫多 带粘液 黄色稀便有时可见 豆腐渣 样细块 大便镜检 找到真菌孢子和假菌丝 50 三 迁延性及慢性腹泻 1 病因复杂 感染 营养物质过敏 酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天性畸形等均可引起 以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 人工喂养 营养不良小儿患病率高 2 对于迁延性 慢性腹泻的病因诊断 必须详细询问病史 全面体格检查 正确选用有效的辅助检查 如 粪便检查 十二指肠液检查 小肠粘膜活检 51 六 实验室检查 一 轮状病毒检测1 电镜检查2 抗体检测 1 补体结合反应 2 酶联免疫吸附试验 二 细菌培养 三 真菌检测 1 涂片检查 2 可做培养或病理组织检查 3 免疫检查 七 诊断与鉴别诊断 诊断症状 体征 大便性状必须明确 1 区分感染性与非感染性腹泻 病因 2 判断有无水 电介质及酸碱平衡紊乱 七 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 1 生理性腹泻 6月以内 虚胖 常伴湿疹 除大便次数多 每日4 5次 外 食欲好 生长发育不受影响 添加辅食后好转 2 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 如乳糖酶缺乏 葡萄糖 半乳糖吸收不良 失氯性腹泻 原发性胆酸吸收不良 过敏性腹泻等 可根据各病特点进行粪便酸度 还原糖试验等检查方法加以鉴别 54 七 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 3 细菌性痢疾 症状与侵袭性大肠杆菌肠炎相似 鉴别主要靠细菌培养 4 坏死性肠炎 中毒症状重 腹痛 胀 血水便 赤豆水样 高热 腹部x线示小肠局限性充气扩张 肠壁积气 细菌培 八 治疗 小儿腹泻治疗三原则调整饮食 饮食疗法 纠正水 电介质 酸碱平衡紊乱 液体疗法 合理用药 药物疗法 一 饮食疗法 轻型 不禁食 不禁水 按照小儿饮食习惯 给予母乳 牛乳 脱脂乳 米粥 鸡蛋羹等 停止不易消化的食物 肉类 高脂肪类 重型 短时禁食 不禁水 吐泻严重者 暂禁食4 6小时 1顿饭 不禁水 母乳喂养 继续母乳喂养 暂停辅食 人工喂养 米汤 稀释乳 脱脂乳病毒肠炎 双糖酶缺乏 可改用豆制品或发酵乳 好转后恢复母乳喂养 有利于肠粘膜损失的恢复 机体的康复 缩短病程 二 液体疗法 口服补液 ORS静脉补液 三段补液 累积损失三定 定量继续损失定性生理需要定速度纠酸补钾 钙 镁 58 口服补液盐溶液 ORS ORS OralRehydrationSalts WHO配方 老配方 氯化钠3 5g碳酸氢钠2 5g氯化钾1 5g 枸橼酸钾 葡萄糖20g加水至1000ml 2 3张 59 口服补液盐溶液 ORS WHO配方 新配方 氯化钠2 6g二水柠檬酸钠2 9g氯化钾1 5g 枸橼酸钾 葡萄糖13 5g加水至1000ml 1 2张 60 口服补液 3 适应症 1 轻中度脱水 呕吐不剧者 2 用于补充累积损失 继续损失 3 可用于预防腹泻引起的脱水 4 相对禁忌症 1 中重度脱水或呕吐剧烈者 2 伴有休克 心肾功能不全者 3 新生儿 61 口服补液 5 补液方法 1 累积损失 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg分次服用 一般8 12小时内服完 2 继续损失 视情况补充 ORS稀释一倍或2 1轮替 62 二 液体疗法 补液总量 轻度 90 120ml kg中度 120 150ml kg重度 150 180ml kg 第一个24小时补液方案 累积损失继续损失生理需要 8 12h 12 16h 定轻度脱水50ml kg中度脱水50 100ml kg30ml kg d 60 80ml kg d 量重度脱水100 120ml kg 定低渗脱水2 3张等渗脱水1 2张1 3张1 5张性高渗脱水1 3张 定扩容 剩余累积 速20 40ml kg h8 10ml kg h5ml kg h5ml kg h度 64 第二天以后的补液原则 包括 1 继续损失 30ml Kg d 1 2张2 生理需要 60 80ml Kg d 1 3 1 5张在12 16小时内均匀补入 应尽量口服注意补钾 钙 镁 65 三 药物治疗 控制感染 1 水样腹泻 病毒性及非侵袭性细菌 一般不用抗生素 微生态制剂和粘膜保护剂 饮食与支持疗法 但新生儿 婴儿 衰弱或重症者使用 2 细菌性 合理选用抗生素 药敏试验大肠杆菌 头孢类金葡菌 停用抗生素 万古霉素 新青霉素 66 三 药物治疗 2 微生态疗法 恢复肠道正常菌群 丽珠肠乐 复合乳酸菌 妈咪爱 食母生等3 肠粘膜保护剂 常用 思密达 蒙脱石散 三 药物治疗 4 避免用止泻剂 急性腹泻一般不止泻 抑制肠粘膜分泌 氯丙嗪 消炎痛等改善肠道微循环 654 2解痉 止泻 VitK1 5 补锌治疗 每日给予元素锌20mg 6月 10 14天每日给予元素锌10mg 6月 缩短疗程 68 四 对症治疗 1 腹胀 低钾 中毒性肠麻痹轻者 不必处理重者 肛管排气新斯的明0 05 0 1mg kg 次im 补钾2 止吐 氯丙嗪0 5 1mg kgim 爱茂尔im 69 五 加强护理 消毒隔离 感染性腹泻观察呕吐 排尿 次数及量注意补液速度及反应勤换尿布 清洁臀部 防止尿布性皮炎按需喂水 ORS 六 中医中药治疗 伤食泻 保和丸实热泻 葛根芩连汤脾虚泻 参苓白术散捏脊 推拿疗法 71 七迁延性腹泻急慢性腹泻的治疗 1 病因治疗2 治疗脱水及电解质紊乱3 营养治疗1 继续母乳喂养2 人工喂养调整饮食3 双糖酶不耐受的 去双糖饮食4 过敏性腹泻5 要素饮食6 静脉营养4 药物治疗5 中医治疗 72 患儿 女 1岁 于2011年11月20日就诊 3天前开始出现呕吐 每日呕吐5 8次 为胃内容物 非喷射性 2天前出现腹泻 大便20余次 日 为黄色稀水便 蛋花汤样 无粘液及脓血 无特殊臭味 有发热 体温最高38 流涕 轻咳 在外治疗2天 具体不详 发病后食欲差 二天来尿少 10小时来无尿 哭时无泪 例子一 73 查体 体重10kg 面色发灰 精神极度萎靡 呼吸深 促 皮肤弹性极差 前囟 眼窝深凹陷 哭无泪 口唇樱桃红 干燥 心率138次 分 律齐 心音低钝 肺 腹胀 肝肋下1cm 肠鸣音存在 四肢软 肢端湿冷 皮肤略发花 例子一 74 大便常规 WBC1 2轮状病毒检测阳性血气电解质 pH7 20 PaO285mmHg PCO210mmHg BE 15mmol L 血钠131mmol L 钾3 1mmol L 如何诊断与治疗 例子二 75 诊断 症状 体征 检查 急性重型轮状病毒性肠炎重度脱水等渗性失水低钾血症失代偿性代谢性酸中毒 76 77 二 不同病原腹泻的临床特点 致病性大肠杆菌1 季节与年龄 夏季 5 8月 1岁多发2 起病缓 大便每日5 10次 黄绿色或蛋花汤样 量中等 有霉臭味或较多的粘液3 常有呕吐 多无发热和全身症状 重者可有脱水 酸中毒及电解质紊乱等 4 大便常规 镜检 白细胞 78 二 不同病原腹泻的临床特点 侵袭性大肠杆菌肠炎1 起病急 高热 腹泻