深静脉的护理

中心静脉的护理,血透室 闫慧慧,中心静脉导管的相关问题,1、中心静脉导管的置入长度?2、中心静脉导管的保留时间?3、中心静脉导管怎样进行冲、封管?24h持续输液可以不冲管吗?堵管如何处理?4、中心静脉导管敷贴多长时间更换?5、中心静脉导管有哪些并发症?6、怀疑有导管感染时，怎样处理?7、中心静脉导管如何拔管?,概论,中心静脉简介,中心静脉的维护,中心静脉并发症及处理,一、概论,适用范围： 1、静脉输注刺激性小的溶液或药物。 2、输液量少，输液治疗小于4h。 3、单次抽血检查的患者。禁用于腐蚀性药物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔红霉素等，避免使用钢针，以免造成药物外渗。,1.1 头皮钢针,适用范围：1、需短期静脉输液的患者2、连续多次采集血标本的患者禁用于：发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,1.2 静脉留置针,适用范围：1、可用于任何性质的药物输注2、血流动力学的监测禁用于：高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）,1.3 中心静脉导管（CVC）,适用范围：1、宜用于中长期静脉治疗。2、可用于任何性质的药物输注，包括腐蚀性、渗透压高、ph值极限等药物。3、耐高压注射设计：可耐受最大压力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限制。禁用于：不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）和血液动力学监测。,1.4 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC),PSI （计量单位（磅/平方英寸）英文全称为Pounds per square inch。P是指磅pound，S是指平方square，I是指英寸inc。美国习惯使用psi作单位。把所有的单位换成公制单位就可以算出：1bar14.5psi。,适用范围：可用于任何性质的药物输注禁用于：不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）和血液动力学监测。,1.5 植入式静脉输液港（PORT）,二、中心静脉 简介,2.1 中心静脉导管(CVC),中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。,中心静脉导管(CVC),2.2 中心静脉的置管要求,CVC应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行；根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管；中心静脉置管时可首选锁骨下静脉。,2.2 中心静脉的置管要求,颈内静脉置管长度： 1418cm锁骨下静脉置管长度：1215cm股静脉置管长度： 2025cm导管留置时间原则上不要超过2周，但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义。,1、中心静脉导管的置入长度?2、中心静脉导管的保留时间?3、中心静脉导管怎样进行冲封管?24h持续输液可以不冲管吗?堵管如何处理?4、中心静脉导管敷贴多长时间更换?5、中心静脉导管有哪些并发症?6、怀疑有导管感染时，怎样处理?7、中心静脉导管如何拔管?,中心静脉导管的相关问题,1、严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。2、需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。3、需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4、体外循环下各种心脏手术。5、估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术，需要监测中心静脉压者。6、经静脉放置心脏起搏器者。,2.3 中心静脉导管的适应症,1、穿刺局部破损、感染和目标血管血栓形成。2、凝血异常(非绝对禁忌症)。,2.4 中心静脉导管的禁忌症,三、中心静脉的维护,三、中心静脉的维护,3.1 健康宣教3.2 冲管和封管3.3 更换敷料3.4 保持通畅3.5 导管的保护3.6 拔管,1、穿刺点出血的观察 2、穿脱上衣的方法（开襟宽松） 3、带管沐浴的方法 4、导管的保护 5、各种症状的信息反馈,3.1 健康宣教,3.2 冲管和封管,冲管：用等渗溶液将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。方法：冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使生理盐水在血管内形成小漩涡，有利于将导管壁上的残留药物冲净。,3.2 冲管和封管,封管：保持通畅的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。封管液的种类：生理盐水、稀释肝素液。正压封管方法：将针头斜面在肝素帽内少许，推注封管液剩0.51ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保置管内全是封管液，而不是药液或血液。 封管必须是正压封管。,3.3 更换敷料,1、消毒过程要严格无菌操作。2、不要将胶布直接贴在导管上。3、采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加患者的舒适度。4、无菌透明敷料每周更换1-2次，纱布敷料每24小时更换一次，出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。,3.4 保持通畅,1、静脉输液前确定导管在静脉内，输液前抽回血，见回血后方可输液，若无回血，严禁加压推注。2、正确冲封管。3、经中心静脉输血、营养液、高浓度液体之后，要用生理盐水脉冲式冲管一次。4、24h持续输液，必须保证每日冲管一次。,3.5 导管的保护,1.保持中心静脉的无菌。2.延长中心静脉的使用寿命。,3.6 拔管,1、穿刺点局部消毒，用无菌剪刀剪去缝线。2、从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，切勿过快过猛。3、立即加压止血，覆盖无菌纱布封闭皮肤伤口，防止空气栓塞，再用敷料固定。4、拔管后应按压进皮点至少20min ，然后严密包扎24h。5、测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。6、嘱患者卧床休息至少30min，注意观察患者有无不适症状。,1、中心静脉导管的置入长度?2、中心静脉导管的保留时间?3、中心静脉导管怎样进行冲、封管?24h持续输液可以不冲管吗?如何拔管?4、中心静脉导管敷贴多长时间更换?5、中心静脉导管有哪些并发症?6、怀疑有导管感染时，怎样处理?7、中心静脉导管堵管如何处理?,中心静脉导管的相关问题,四、中心静脉并发症及处理,4.1、脱出或移位4.2、空气栓塞4.3、药物渗出或药物外渗4.4、导管堵塞和血栓形成4.5、导管相关性血流感染,4.中心静脉导管的留置潜在并发症,4.1、脱出或移位的原因,病人烦躁，不配合治疗及护理 肢体约束措施不当 医生镇静剂使用不及时或不合理 巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验 沟通及宣教措施未得到有效的实施 对多汗者置管局部护理不到位,4.1、脱出或移位的预防及处理,1、妥善固定，缝皮时应打双结，换敷料时动作轻柔，适度按压。2、除穿刺点用敷料固定外，在距穿刺点5cm左右处加强固定。3、加强巡视，将置管深度列入交接班内容，便于及时确认导管有无移位。4、若发现导管已向外滑脱，需通知医生，经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔出导管，必要时重置。,4.2、空气栓塞,空气栓塞，是在输液或输血过程中，以及人为因素下造成的空气进入机体内静脉，直至心脏，引起血液循环障碍的现象。进入空气量少，不会产生太大的危害；如果进入的空气量大，则会引起机体严重缺氧，造成立即死亡的严重后果。,4.2、空气栓塞的症状,1、输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀；2、听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。3、心电图的表现主要有非特异性的ST段的改变以及右心室劳损的变化。 ，,（一）输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。（二）当发现空气进入体内时，立即夹住静脉管道，防止空气进一步进入。（三）让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，通知并配合医生做好应急处理。,4.2、空气栓塞的预防与处理,(四)立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。(五)如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善循环。(六)患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及处理过程。(七)继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。,4.2、空气栓塞的预防与处理,4.3、药物渗出或药物外渗,药物渗出：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织。药物外溢：在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。,4.3、药物渗出或药物外渗,症状：疼痛、发红、肿胀、无回血、患处感觉不适。后果：皮肤脱落、发疱、组织坏死、肌腱关节损坏。,4.3、药物渗出或药物外渗的处理,（一）用空针尽量回抽渗漏于皮下的药液；（二）拔除静脉导管，不宜过度压迫穿刺部位；（三） 抬高患肢，减轻水肿；（四）保持水疱完整性，避免摩擦和热敷；直径大于2cm水疱，水疱的边缘穿刺抽吸，使皮肤贴附，保留表皮；（五）不要在外渗的肢体远端再留置导管；（六）等张、非酸性或碱胜溶液，给予局部封闭、硫酸镁湿敷、中药外敷等。（六）特殊药物根据药品说明书，给予相应的处理，如冰敷或采用合适的拮抗药等。,4.4、导管堵塞和血栓形成的原因,病人本身血液处于高凝状态。机械性刺激：虽然硅胶管与人体的组织相容性很好，但毕竟是异物，导管壁不可避免地对深静脉产生局部机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。3.封管方法不正确：导管顶端血液凝固，形成血栓导致导管堵塞。,4.4、导管堵塞和血栓形成的原因,4.部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管。5.非血栓性因素：堵塞可由因长期输注脂肪乳、氨基酸、血制品时其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致。,4.4、导管相关性静脉血栓形成处理,1、操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生。2、怀疑导管相关性静脉血栓形成时，不应热敷 按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。3、应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。4、患肢制动避免血栓脱落。5、请血管外科会诊，注射抗凝药物。,4.5、导管相关性血流感染,导管相关性血流感染(CatheterRelated Blood Stream Infeciion，CRBSI)是指血管内留置导管的病人发生菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现。局部炎症：置管部位红肿、硬结或有脓液渗出；全身感染：发热、寒战，且除导管外无其他明确的血行感染源。(排除继发于手术切口、腹腔内、院内获得性肺炎、泌尿系感染等),4.5、导管相关性血流感染的危险因素,导管置管感染的危险因素很多：1、患者机体免疫状况和其基础疾病；2、置管条件：紧急置管选择性；3、置管方法：切开置管经皮穿刺置管4、置管部位：股静脉颈内静脉(右侧31低于左侧53)锁骨下静脉5、导管种类(塑料金属)；6、导管腔数(3个2个1个)最主要的危险因素是置管保留时间、置管时的无菌水平和持续的导管护理。,4.5、导管相关性血流感染,感染途径：腔外途径：皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内。腔内途径：细菌通过污染的导管接头进入血液。其他感染灶的血行性播散。静脉输液污染。,1、仅有发热的患者(如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时)可不拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。2、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。3、中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎，抗生素药物治疗至少2周。,4.5、导管相关性血流感染的处理,5、对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管。6、念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管。应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阴性后两周。,4.5、导管相关性血流感染的处理,1、中心静脉导管的置入长度?2、中心静脉导管的保留时间?3、中心静脉导管怎样进行冲封管?24h持续输液可以不冲管吗?如何拔管?4、中心静脉导管敷贴多长时间更换?5、中心静脉导管有哪些并发症?6、怀疑有导管感染时，怎样处理?7、中心静脉导管堵管如何处理?,中心静脉导管的相关问题,5.血透Cuff导管的使用与维护,（一）无隧道无涤纶套导管 无隧道无涤纶套导管也叫非隧道导管（non-tunneled catheter，NTC）或无涤纶套导管（non-cuffed catheter，NCC）或临时导管，其使用原则和使用时间为：颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管。,5.1 血透Cuff导管与普通深静脉导管的区别,5.1血透Cuff导管与普通深静脉导管的区别,5.1、中心静脉导管分类,（二）带涤纶套带隧道导管动-静脉内瘘还未建立起来但又需要长期透析的病人使用，带涤纶套带隧道导管（tunneled cuffed catheter，TCC，或称长期导管）目前在全球已得到广泛应用，其优点是：导管生物相容性好，导管可以与皮肤固定牢固，其涤纶套可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，减少了感染的发生，大大延长使用时间。,5.2 透析专用无针接头,特点：1）接头顶部为硅胶材质，当没有与注射器或透析管路连接时，接头前端的硅胶膜会自动封闭，形成一个安全屏障，阻隔细菌等微生物进入导管内。 2）当注射器或透析管路连接该接头时，激活硅胶膜，启动接头内部直通的液体通道，创建一个安全封闭的通道系统。,5.2 透析专用无针接头,优点：1）减少反复打开中心静脉导管的操作次数，延长导管使用寿命。2）自然形成一个安全封闭通道环境，阻隔细菌等微生物进入导管内，减少导管相关感染。3）不需要带针连接，避免针刺伤的发生。,5.2 透析专用无针接头,使用方法：1）将透析专用无针接头与中心静脉导管外接口连接。2）每次使用时，先消毒接头平面，螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹2遍3）将注射器垂直压进接头并顺时针旋转。4）分别与透析管路动静脉接头连接。,5.2 透析专用无针接头,5.2 透析专用无针接头注意事项1.注意检查无针接头外包装有无破损、过期。2.准备连接时先检查导管管口有无裂缝，导管有无破损、老化等。3.使用无针接头，当注射器接口插入一半时需要顺时针轻微旋转，连接牢固后旋紧螺扣；使用结束后，在逆时针旋转断开注射器或管路连接接头。4.请勿使用锐器、暴力刺探接头开口，防止损坏接头内部的空腔。5.每次使用之后，接头可以完全自动闭合，用纱布包裹或保护帽即可。6.严格按照说明书使用要求，建议接头使用时间4-8天，最长时间不超过10天。,5.3 导管护理评估,1.导管皮肤出口 每次使用前后，要对插管处皮肤出口外观评估，有无红肿、分泌物、压痛、出血渗液等；如果是临时导管要查看缝合针的固定情况，如果是长期导管，观察caff有无牵拉、脱出的现象。2.导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足，要及时报告医生，通过超声及影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成。3.病人体征 有无发热、寒战、疼痛等症状及程度，有无其他不适主诉。,5.3 导管护理的常规方法,1）打开中心静脉导管外层