常见产时并发症中西医结合妇产科学PPT课件

1 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血 postpartumhemorrhage 是分娩期严重并发症 居孕产妇死亡原因的首位 产后出血的预后因失血的多少 失血速度及产妇体质不同而有差异 如短时间内快速 大量失血可迅速发生失血性休克 危及产妇生命 根据本病临床特点属于中医的 产后血晕 范畴 2 病因病理 一 西医病因病理 子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因 1 全身因素产妇精神紧张或胎位异常 致使产程延长 产妇体力衰竭 使用过多镇静剂 2 局部因素羊水过多 双胎妊娠 巨大胎儿使子宫过度膨胀 子宫发育不良 子宫肌瘤 影响子宫收缩 前置胎盘附着于子宫下段 血窦开放不易关闭 3 产科因素产科并发症如前置胎盘 胎盘早剥 妊娠期高血压疾病 宫腔感染等均可引起子宫肌层水肿或渗血 使子宫不能有效收缩止血 胎盘因素1 胎盘滞留产后30分钟胎盘仍不排出 胎盘剥离面血窦不能关闭导致产后出血 胎盘剥离不全 宫缩乏力 胎盘剥离不全 因部分胎盘尚未剥离 影响子宫收缩 剥离面血窦不能完全关闭而出血 宫缩乏力 导致胎盘剥离后仍滞留在宫腔内未排出 血窦不能完全关闭而出血 胎盘嵌顿 发生于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫 内口附近痉挛性收缩 导致已完全剥离的胎盘嵌顿于收缩环之上 影响子宫收缩出血 4 胎盘粘连或植入多次刮宫或子宫内膜炎症 使某部位子宫内膜生长不良发生 完全性粘连或植入因未剥离无阴道出血 部分胎盘粘连或植入因已剥离面血窦开放引起致命性出血 3 5 部分胎盘残留影响子宫收缩而出血 软产道损伤因宫缩过强 急产 阴道助产操作不当 可引起会阴 阴道 宫颈裂伤 严重阴道裂伤可达穹窿 宫颈裂伤延伸至子宫下段 甚至形成阔韧带血肿 凝血功能障碍在排除了以上导致子宫出血的原因外 还需考虑全身疾病 如血小板减少症 白血病 重症肝炎等导致的凝血功能障碍及产科并发症如重度妊高征 羊水栓塞 胎盘早剥 死胎滞留等影响凝血功能 二 中医病因病机导致血晕的病因病机 有虚实二证 虚者属阴血晕亡 心神失守 实者为瘀血上攻 扰乱心神 1 血虚气脱产妇素体气血虚弱 产时失血过多 以致营阴不夺 气失依附 致血晕 2 瘀阻气闭产后胞脉空虚 感受风寒 寒邪乘虚而入胞中 寒凝瘀滞 气血运行失度 扰乱心神 而致血晕 4 临床表现 产后出血主要临床表现为阴道多量出血 血压下降出现失血性休克 重度贫血 易并发感染 根据病因不同 其表现亦不一样 1 子宫收缩乏力常有总产程延长或第一 第二产程延长 胎盘未剥离前 可无阴道出血 胎盘排出后 阴道出血多 但常呈间歇性 有时血液潴留于宫腔 按压宫底有大量血液涌出 出血多时 可因急性失血出现面色苍白 心慌 胸闷 脉细速 血压下降的休克症状 2 胎盘因素胎盘未娩出前出血先考虑是否为胎盘因素所致 应行阴道检查 当手进入宫腔觉胎盘部分粘连于宫壁 其间有空隙可逐步剥离取出则为胎盘粘连 胎盘不全剥离或滞留宫腔可表现为胎盘未娩出 阴道出血量多伴宫缩乏力 如宫颈口大部分关闭 开启部分被胎盘堵塞 多为胎盘嵌顿 3 软产道裂伤胎儿娩出后阴道出血不止 色鲜红 有时表现为少量持续出血 检查子宫收缩好 软产道见有裂伤 5 宫颈裂伤一般是纵形裂伤 撕裂常在3点 9点处 深时可达穹窿部 阴道裂伤常发生在阴道侧壁 后壁 会阴部 有时数处裂口到达穹窿 会阴撕裂根据裂伤的程度分为3度 I度裂伤指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂 但未达肌层 度裂伤累及会阴体肌层 阴道后壁粘膜 度裂伤肛门扩约肌断裂 有时裂伤严重 撕裂继续向上累及阴道直肠隔及部分直肠前壁 图15 1 会阴I度裂伤 会阴II度裂伤 会阴III度裂伤图15 1会阴裂伤 4 凝血功能障碍表现为子宫出血不易止血 除子宫出血外 常有全身其他部位的出血 检查凝血因子如血小板计数 纤维蛋白原定量 凝血酶原时间等可见异常 6 诊断 辨病要点根据新产后24小时内阴道出血量超过500ml 诊断即可确立 其临床表现根据病因不同而异 辨证要点本病是以产妇分娩后突然头晕目眩 或心胸满闷 恶心呕吐 重者晕厥不知人 甚或昏迷不醒为临床特点 关键在于辨清虚实 如伴阴道流血量多 面色苍白 心悸愦闷 眼闭口干 冷汗淋漓 舌淡 脉微欲绝为血虚气脱 如产妇刚分娩后恶露不下或量少 少腹疼痛拒按 两手握拳 牙关紧闭 面色紫黯 唇舌均紫 脉涩为瘀阻气闭 失血量的测定及估计 称重法 将分娩后所用敷料的重量减去分娩前敷料的重量 为失血量 血液比重为1 05g 1ml 容积法 用专用的产后接血容器 将收集的血用量杯测量 面积法 将血液浸湿的面积按10cm 10cm为10ml 15cm 15cm为15ml计算 治疗 本着 急者治其标 缓者治其本 的原则 采取中西医结合方法 针对产后出血的原因迅速止血 纠正失血性休克 预防产后感染 7 西医治疗 子宫收缩乏力1 按摩子宫及应用子宫收缩剂对产程较长 胎儿娩出后有可能子宫收缩乏力者产后即协助按摩子宫 方法 以一手放在子宫底部 拇指在前壁 另4指在后壁作均匀有节律的按摩 图15 2 应用双手压迫法 即在外阴消毒后 一手握拳伸入阴道置于前穹窿 另一手在腹壁按压子宫体背部 子宫在两手压迫下 出血可明显减少 图15 3 在按摩的同时经静脉推注缩产素10U 对无心脏病患者可同时肌肉注射麦角新碱0 2mg 对出血多者在以上处理的基础上以5 葡萄糖500ml作静脉滴注 加入缩产素20U 保持子宫持续处于良好的收缩状态 图15 2经腹壁按摩子宫图15 3腹部阴道两手按摩子宫 8 2 宫腔纱布填塞具体方法是用纱布条经子宫口送入宫底按次序紧密填塞 不要留下空隙 以免未填塞到的部位继续出血 造成实际出血而又未见出血的假象 24小时后取出纱布条 取出前先肌注宫缩剂 3 子宫动脉结扎 经阴道 用两把长鼠齿夹住子宫颈前后唇 向下轻轻牵引 在两侧阴道部宫颈上端缝合 深度约0 5cm 结扎子宫动脉上行走 经腹部 如子宫动脉结扎无效 立即经腹部在双侧子宫动脉上行支处 即子宫下段水平 缝过子宫肌层结扎 注意输卵管走向 勿伤及 若子宫收缩即为有效 4 髂内动脉结扎先扪清髂总动脉 入骨盆向内下分为髂内动脉 分离 结扎 本法除立即减少出血外 还可争取时间纠正休克 5 子宫切除经上述处理 子宫出血仍难以控制 为抢救患者生命 在积极纠正休克的同时 及时作子宫次全切或子宫切除术 胎盘因素胎盘已剥离但未排出 用上述按摩子宫法按摩子宫 轻轻牵拉脐带娩出胎盘 胎盘剥离不全 胎盘粘连 需探明宫腔情况 徒手剥离 取出胎盘 胎盘植入时多采用手术切除子宫 胎盘部分残留者行钳刮出 软产道损伤1 宫颈裂伤怀疑宫颈有裂伤 在严格消毒下充分暴露宫颈 用卵圆钳夹住宫颈前唇稍牵拉 沿顺时针方向移动检查宫颈裂伤及出血的部位 如撕裂浅 无活动性出血不需缝合 出血多裂伤深 须间断缝合 在撕裂两侧下端用卵圆钳夹住 从裂口顶端稍上方开始缝合 最后一针距宫颈外口端0 5cm处 以避免以后宫颈口挛缩狭窄 2 阴道裂伤分娩后常规检查阴道有无裂伤 从裂伤顶部开始缝合 不需遗留死腔 也不能穿透直肠 如发现阴道血肿 行切开血肿清除术 彻底止血 缝合后可置橡皮引流 3 会阴裂伤应仔细检查分度 正确辨认局部解剖关系 及时 正确进行修补缝合 凝血功能障碍针对病因治疗 如血小板减少可输血小板 再生障碍性贫血可输新鲜血等 如发生弥漫性血管内凝血可参照相应章节处理 9 中医治疗 辨证论治1 血虚气脱证候产时产后流血过多 突然晕眩 心悸烦闷 甚昏不知人 面色苍白 冷汗淋漓 眼闭口开 手撒肢冷 舌淡无苔 脉微欲绝或浮大而虚 治法益气固脱 方药参附汤 校注妇人良方 人参附子或采用肤阳救脱汤 中医妇科治疗学 高丽参 熟附子 黄芪 浮小麦 乌贼骨 2 瘀阻气闭证候 产妇分娩后 恶露不下或量少 少肢陈痛拒按 甚至心下急满 气粗喘促 神昏口噤 有少人事 两手握拳 牙关紧闭 面色 唇舌紫黯 脉涩 治法 行血逐瘀 方药 夺命散 妇人大全良方 加当归 川芎 没药血竭末或采用黑神散 太平惠民和剂局方 加琥珀 熟地黄 黑大豆 当归 肉桂 干姜 甘草 白芍 蒲黄 10 针炙治疗1 取穴关元 气海 三阴交 足三里 刺法 针刺补法 并炙 配穴 出血加隐白 大敦 心悸怔忡加神门 郄门 2 取穴中极 阴交 三阴交 支沟 公孙 配穴