内科脑血管疾病课件

脑血管疾病CerebrovascularDisease 重庆市中山医院神经内科马璟曦 一 概述二 TIA三 脑梗死四 脑出血五 珠网膜下腔出血 脑血管病 CVD 是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍的总称 包括管腔闭塞 血管破裂 血管壁的任何损害等 脑卒中 stroke 指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征 概述 概念 CVD是3大多发病之一发病率 120 219 10万患病率 500 740 10万死亡率 110 140 10万 年幸存者 50 70 遗留残疾 概述 流行病学 脑血管病是中国第一位死亡原因 概述 分类 出血性脑出血蛛网膜下腔出血 急性 缺血性脑血栓形成脑栓塞短暂性脑缺血发作 慢性 脑动脉硬化症血管性痴呆等 颈内动脉系统 前循环 起自颈总动脉 供应眼部和大脑半球前3 5部分 额叶 颞叶 顶叶和基底节 概述 脑部的血液供应 眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉 概述 脑部的血液供应 椎 基底动脉系统供应大脑半球后2 5部分 枕叶 丘脑 脑干和小脑 小脑后下动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉Willis环 颈内动脉和椎 基底动脉系统有丰富的吻合支形成侧支循环 具有脑血流供应的代偿和调节作用 最重要的是脑底动脉 Willis环 概述 脑血液循环调节 血液循环丰富 无能量储备自动调节分布不均不同部位对缺血 缺氧损害的敏感性不同 概述 脑血液循环调节 概述 病因 血管壁病变 动脉硬化心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其他 概述 危险因素 可干预的危险因素 高血压 最重要的和独立的脑卒中危险因素心脏病糖尿病颈动脉狭窄高同型半胱氨酸血症高脂血症其他危险因素 肥胖 吸烟和酗酒 口服避孕药等 不可干预的危险因素 如高龄 性别 种族 遗传因素等 概述 预防 一级预防 对有脑卒中倾向 但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防 二级预防 对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防 预防措施 干预危险因素 TIA预防性药物 阿司匹林 氯吡格雷 抗凝等 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 概念 脑动脉一过性缺血导致所支配区域脑组织发生短暂的功能障碍 每次发作数分钟至 小时 不超过24小时即完全恢复 但可反复发作 TIA是脑梗死的重要危险因素 特级警报 TIA 病因及发病机制 脑血管狭窄血流动力学因素微栓塞血液成分改变 临床特征 年龄特征中老年 发作性 短暂性 可逆性 反复性 TIA 临床表现 TIA 颈内动脉系统 常见症状 特征性症状 眼动脉交叉瘫 Horner征交叉瘫 对侧单肢无力或轻偏瘫 失语 主侧半球 患侧瞳孔缩小 一般约2mm 瞳孔散大肌麻痹 眼裂变小 睑板肌麻痹 眼球轻度内陷 眼眶肌麻痹 可伴患侧面部无汗 Horner征典型表现为 TIA 椎 基底动脉系统 常见症状 眩晕恶心呕吐平衡障碍 特征性症状 跌倒发作 dropattack 双眼视力障碍短暂性全面性遗忘症 头CT或MRI颈动脉超声 TCDCTA MRA和DSA TIA 辅助检查 部分性癫痫梅尼埃病其它 诊断主要依靠病史 TIA 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 目的 TIA 治疗 消除病因 减少和预防复发 保护脑功能 病因治疗 药物治疗 抗血小板聚集 常见类型 动脉血栓性脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞腔隙性脑梗死脑分水岭梗死 概念 脑血液供应障碍引起局部脑组织发生不可逆损害 导致脑组织缺血 缺氧性坏死 又称缺血性脑卒中 脑梗死 cerebralinfarction 脑血栓形成 cerebralthrombosis 病例 赵XX 男性 62岁 既往有高血压史 冠心病史 糖尿病史 5天来反复出现右侧上肢发作性无力2次 每次持续6 7分钟后即恢复正常 今晨7时起床入厕后回到床上小睡20分钟醒来后出现说话困难 右侧上下肢无力 不能行走 发病后无头痛呕吐 来诊时查体 血压170 100mmHg 神志清楚 听不懂医生问话也不能用口语表述交流 右侧鼻唇沟平坦 口角低垂 示齿时口角明显牵向左侧 伸舌时舌尖偏向右侧 右侧上肢肌力2级 下肢肌力3级 右侧偏身痛温觉迟钝 右侧Babinski征阳性 立即入院 急诊脑CT报告未见异常 在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上 管腔狭窄 闭塞 或在狭窄的基础上形成血栓 造成局部脑组织血液供应中断 缺血缺氧性坏死 出现相应的神经系统症状和体征 脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型 脑血栓形成 概述 动脉粥样硬化血栓形成4 5颈内动脉系统 1 5椎 基底动脉系统 常见部位在脑A分叉和弯曲处 脑血栓形成 病因 脑血栓形成 病理生理 脑缺血中心区与缺血半暗带梗塞灶中心区 缺血半暗带 ischemicpenumbra 中心区周围存在的缺血边缘区 抢救缺血半暗带的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键 治疗时间窗 缺血中心区 缺血半暗带 1中老年 动脉硬化者 多伴有高血压 冠心病2常在安静状态下发病 部份有TIA前驱症状 3多在发病后1 3天达到高峰 4大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍 5神经定位症状和体征 一般特点 脑血栓形成 临床表现 由于血栓形成的部位不同 出现相应动脉支配区的神经功能障碍 脑血栓形成 临床表现 颈内动脉系统脑梗死 1偏瘫2偏身感觉障碍3失语4偏盲5颈动脉搏动减弱 眼或颈部血管杂音 颈内动脉血栓形成 同侧Horner征对侧偏瘫和偏盲偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙颈动脉搏动减弱 三偏症状双眼凝视不同程度的意识障碍失语体象障碍 对侧偏瘫 下肢重尿失禁 旁中央小叶受损 精神障碍 颈内动脉系统脑梗死 大脑中动脉血栓形成 大脑前动脉血栓形成 大脑后动脉血栓形成 对侧偏盲视幻觉 视物变形偏瘫及偏身感觉障碍丘脑综合征失读症 命名性失语 脑神经受损表现锥体束征小脑症状眩晕 呕吐 意识障碍 椎 基底动脉系统脑梗死 椎 基底动脉血栓形成 颅脑CT 24小时内可不显示变化 24 48小时后渐显示低密度梗死灶 脑血栓形成 辅助检查 MRI 显示病灶早 数小时内即有呈长T1 长T2信号 脑血栓形成 辅助检查 血管造影 DSA CTA或MRA颈动脉超声TCD其他脑灌注成像技术 CBF测定 正电子发射断层扫描 PET 单光子发射计算机断层扫描 SPECT 脑血栓形成 辅助检查 1 中老年患者 2 多有动脉硬化及高血压病史 或病前可有反复的TIA发作 3 突然 安静状态下起病 d达高峰 4 症状和体症归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损 一般意识清楚 5 CT或MRI发现梗死灶 诊断要点 脑血栓形成 诊断 鉴别诊断 脑出血 起病急骤 常有心脏病史一般缺血范围较宽 症状较重 颅内占位病变 脑血栓形成 鉴别诊断 脑栓塞 急性期治疗原则 超早期 个体化治疗 对危险因素给予预防性干预措施 脑血栓形成 治疗 一般治疗卧床休息 维持呼吸道通畅调控血压 控制血糖防止并发症 感染 肺部 尿路 褥疮 深静脉血栓等 脑血栓形成 治疗 超早期溶栓治疗目的 挽救缺血半暗带发病6h以内常用药物 尿激酶 UK 重组组织型纤溶酶原激活剂 r tPA 并发症 脑梗死病灶继发出血 脑血栓形成 治疗 脑保护治疗 控制脑水肿 抗血小板聚集治疗 其它 活血化瘀中药 外科治疗 血管内介入治疗10 康复治疗11 预防性治疗 脑血栓形成 治疗 脑栓塞 cerebralembolism 概念 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍 占脑卒中15 20 病因 心源性 心房纤颤最常见非心源性来源不明 脑栓塞 概述 脑栓塞最常见于颈内动脉系统 特别是左大脑中动脉 合并出血性梗死发生率约为30 以上 易伴发脑血管痉挛 侧枝循环差 脑栓塞 病理 1 任何年龄 但以青壮年多 2 发病急骤 发病最快的脑卒中类型 3 多为完全性卒中 抽搐 意识障碍 4 局限性神经缺失症状 5 原发疾病表现 脑栓塞 临床表现 CT和MRITCD MRA CTA和DSA心电图 超声心动图 颈动脉超声检查 脑栓塞 辅助检查 诊断 骤然起病 出现偏瘫 失语 一过性意识障碍 抽搐发作等局灶性症状 有心脏病史或发现栓子来源 脑CT和MRI缺血病灶鉴别诊断 脑血栓形成脑出血 脑栓塞 诊断与鉴别诊断 脑栓塞 治疗 脑部病变的治疗参照脑血栓形成治疗 原发病的治疗 根除栓子来源 防止复发 抗凝疗法 腔隙性梗死 Lacunarinfarction 概念 发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶 梗死灶直径 15mm病因 持续高血压 腔隙性梗死 概述 中老年人 常伴有高血压 急性起病腔隙综合征 症状较轻 体征单一 预后较好纯运动性轻偏瘫 60 纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫构音障碍 手笨拙综合征感觉运动性卒中反复发作后 多发性腔隙性脑梗死 腔隙状态 腔隙性梗死 临床表现 诊断 高血压病史 临床表现 CT和MRI 预后良好 腔隙性梗死 诊断及治疗 原则与动脉血栓性脑梗死相似 二级预防 治疗 脑出血 Cerebralhemorrhage 王XX 男性 55岁 既往有高血压史 糖尿病史 今晨6时跑步时突然右侧头痛 呕吐1次 左侧上下肢无力 不能行走 上午7时来诊时查体 血压200 120mmHg 神志清楚 双眼向右侧共同偏视 左侧鼻唇沟平坦 口角低垂 示齿时口角明显牵向右侧 伸舌时舌尖偏向左侧 左侧上肢肌力1级 下肢肌力2级 左侧偏身痛温觉迟钝 左侧灶Babinski征阳性 脑CT可见右侧壳核高密度大片状病区 病例 定义 是指原发性非外伤性脑实质内出血 占脑卒中的20 30 病因 高血压 合并小动脉硬化其他 血液病 脑淀粉样血管病变 血管畸形等 脑出血 概述 脑出血 概述 发病机制 长期高血压 小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明性变 粟粒状动脉瘤 破裂出血 1 一般特征 常发生在50 70岁 多有高血压病史 多在活动和情绪激动时发生 发病突然 完全性卒中 头痛 呕吐 意识障碍等全脑症状易出现 肢体瘫痪 失语等 血压常显著升高 脑出血 临床表现 2 基底节区出血 1 壳核出血 占60 突发的病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失和同向性偏盲 双眼球向病灶侧凝视 主侧半球可有失语 出血量大可有意识障碍 脑出血 各部位脑出血的特点 2 丘脑出血 占10 病灶对侧 三偏 症 特征性眼征 如上视障碍或凝视鼻尖 意识障碍多见且较重 脑出血 各部位脑出血的特点 3 脑桥出血 约占脑出血的10 大量出血 5ml 迅即昏迷 双侧针尖样瞳孔 中枢性高热 中枢性呼吸障碍 四肢瘫痪 去大脑强直等 多在48小时内死亡 小量出血 交叉性瘫痪 可无意识障碍 脑出血 各部位脑出血的特点 4 小脑出血 约占脑出血的10 眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈头痛和眼球震颤 共济失调等 出血量大出现昏迷及脑干受压征象 极易发生枕骨大孔疝死亡 脑出血 病因及发病机制 脑出血 各部位脑出血的特点 脑出血 各部位脑出血的特点 5 脑叶出血 约占5 10 任何年龄均可发病常由脑动静脉畸形 脑淀粉样血管病变等所致出血以顶叶最常见常表现头痛 呕吐 脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状 可有抽搐 6 脑室出血 约占3 5 小量出血 常有头痛 呕吐 脑膜刺激征 一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状 血性CSF大量出血 迅速出现昏迷 多迅速死亡 脑出血 各部位脑出血的特点 CT检查 首选检查 发病后即可显示高密度区 边界清楚 MRI检查 可区别陈旧性脑出血和脑梗死DSA MRA 查明病因腰穿 慎重进行 脑出血 辅助检查 诊断 中老年 50 发病 高血压病史情绪激动或活动中发病早期有颅内压增高表现局灶性神经功能缺损症状头颅CT鉴别诊断 脑梗死昏迷病因的鉴别外伤性颅内血肿瘤卒中 脑出血 诊断及鉴别诊断 脑出血与脑梗死鉴别 脑血栓形成脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠活动中起病速度10余小时或1 2天数分钟或数小时高血压病史有多有全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍较轻或无较重CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明洗肉水样 原则 保持安静 防止继续出血 脱水降颅内压 控制脑水肿 调整血压 防治并发症 促进神经功能恢复 提高生活质量 脑出血 治疗 治疗 1 内科治疗一般处理 吸氧 保持呼吸道通畅 密切观察控制脑水肿 甘露醇 甘油果糖 利尿剂 白蛋白调整血压 并发症的防治 2 外科治疗目的 清除血肿 降低颅内压手术宜在早期 发病后6 24h内 进行 3 血肿微创清除术4 康复治疗 脑出血 治疗 预后 决定于出血部位 出血量及是否有合并症 预防 防治高血压 脑出血 预后及预防 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 病例 秦XX 男性 34岁 既往有右侧偏头痛病史20多年 2天前上午劳动中突然右侧头痛 呕吐2次 当地医院按偏头痛治疗 今天来诊时查体 血压115 70mmHg 神志清楚 颈阻 Kernig征阳性 脑CT可见右侧大脑外侧裂呈高密度影 腰穿脑脊液红色 压力250mmH2O 概念 SAH是指脑表面非外伤性血管破裂出血 血液直接流入蛛网膜下腔 原发性 继发性SAH 脑实质内出血 而后血液进入蛛网膜下腔 蛛网膜下腔出血 概述 先天性动脉瘤 最常见脑血管畸形高血压动脉硬化血液病 溶栓或抗凝治疗后 蛛网膜下腔出血 病因 青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心 呕吐 可有癫痫发作 一过性意识障碍脑膜刺激征阳性 可有玻璃体膜下出血 多无定位体征 部分患者局灶体征 老年人症状不典型 蛛网膜下腔出血 临床表现 1 再出血 死亡率高 4w 2 脑血管痉挛 cerebrovascularspasm CVS 早发性 出血后立即 历时数十分钟至数小时缓解 迟发性 出血后5 15d 常见症状为意识障碍和局灶体征 3 脑积水 急性脑积水 梗阻性 发病后2d内发生 迟发