气管内插管术ppt课件

气管内插管术Endotrachealintubation 福建医科大学附属第二医院医院麻醉科陈志远 前言 医师在他们的日常临床实践中常面对各种各样影响气道的复杂问题 因此 人工气道的建立与管理是各科的重要课题 所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接 建立人工气道的目的 改善通气 纠正缺氧解除上呼吸道梗阻 保证气道通畅 有效清除呼吸道分泌物 建立人工气道的方法 人工气道技术大致可分为确定性和非确定性 确定性人工气道指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用 这种气道可靠安全 只有病人气管内插管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道 非确定性人工气道则相反 但往往非确定性人工气道技术操作简易 易于被广泛掌握 手法开放气道 常用提颏法和双手抬颌法 口咽和鼻咽通气管 面罩和简易呼吸器 喉罩 食管 气管联合通气管 我们今天着重讨论气管内插管 气管内插管 定义 是经口 口腔气管插管 或鼻 鼻腔气管插管 将一根导管置于气管内 它是使呼吸道通畅的简洁方法 除麻醉外 气管内插管术还为重症抢救创造了条件 因此 它不仅是麻醉科医师必须熟练掌握的一项重要技术 也应为其他科室医师所掌握 气管插管适应症 全身麻醉呼吸困难的治疗心肺复苏 气管插管的特殊适应症 1 保护气道 防止口腔内的液体或固体物质进入气管 保证呼吸道的通畅2 防止误吸 饱胃或有肠梗阻的病人全麻时 必须进行气管插管3 频繁进行气管内吸引的患者4 实施正压通气 由于自主呼吸功能受到抑制如开胸或使用肌松药不能维持正压通气 通过气管导管通气5 不利于病人生理的手术体位 应用气管导管改善病人通气 气管插管的特殊适应症 6 手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持气道通畅的7 使用面罩控制呼吸有困难的病人 如无牙的的病人8 保证下颌后缩 巨舌症 声门上或声门下肿瘤及肿块压迫气道等病人的呼吸道通畅 气管插管的禁忌症 1 喉水肿2 急性喉炎3 喉头粘膜下血肿但是作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时 均无绝对禁忌症存在 应用解剖 喉头在成年人 声门裂是呼吸道最窄的间隙 而10岁以下的儿童 则环状软骨间隙是最窄的部位 应用解剖 气管与隆突隆突的胸壁投影相当于胸骨角第二肋软骨水平 气管受丰富的迷走神经支配 遇刺激后易导致剧烈呛咳 还可因引起迷走心脏反射而致心搏骤停 迷走神经 应用解剖 总支气管左总支气管气管夹角呈40 50 右总支气管与气管夹角呈20 25 当气管导管插入过深时 即易进入右总支气管 20 25 40 50 应用解剖 鼻腔鼻插管气管导管正常插入途径由鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽腔 鼻插管正常途径 应用解剖 上呼吸道三条轴线口轴线 A M 口腔至咽后壁的连线 咽轴线 A P 咽后壁至喉的连线 喉轴线 A L 喉头至气管上段的连线 因三条轴线彼此相交成夹角 所以气管插管时须使三条轴线近似成一条直线 上呼吸道三条轴线 病人平卧时各轴线相交 上呼吸道三条轴线 病人头部微抬起时 经咽部轴线 PA 与经喉部轴线 LA 相重叠 上呼吸道三条轴线 病人头后仰并抬起时 三条轴线近似成一条直线 应用解剖 应用解剖 应用解剖 识别喉部开口的后壁 即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起 是最重要的解剖标记 应用解剖 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查 应用解剖 气管导管的深度导管尖端在气管的中段 距离隆突4cm 男性 门齿不超过23cm 女性 21cm 儿童 双唇 年龄 2 12cm 物品准备 喉镜 1 结构 光源 镜柄 镜片 压舌板 凸缘 顶端 2 分型 弯型 直型和纤维支气管喉镜 Macintosh Magill McCoy 物品准备 气管导管型号及选择男性常用ID 7 5 8 5女性常用ID 7 0 8 0小儿参考公式 ID 年龄 4 4 物品准备 其他 衔接管 管芯 牙垫 润滑剂 喷雾器 插管弯钳 吸引设备 麻醉咽喉镜 可视喉镜 插管前的检查与估计 鼻腔测试每侧鼻道的通气情况 及有无鼻中隔偏曲等异常情况 牙齿 6个月长乳牙 6 12岁换牙 有无固定牙冠或牙桥 有无活动性牙桥或假牙 有无异常牙齿 咽喉部情况咽喉炎性肿物 喉病变及先天性畸形等病人可有正常的张口度和颈部活动度 但因插管径路可能有阻挡 无法经声门作气管插管 需考虑先作气管造口后插管 插管前的检查与估计 头颈活动度 检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸 对插管所需的口 咽 喉三轴线接近重叠的操作至关重要 插管前的检查与估计 张口度正常成人的张口范围在3 5 5 6cm 平均4 5cm 张口困难分度 度2 5 3cm 2指宽 度1 2 2cm 1指宽 度 1cm 张口度 2 5cm 须采取经鼻插管 张口度 正常值 3厘米 二指 3厘米 有插管困难可能 插管前的检查与估计 Mallampati试验 1983年 级 可见咽峡弓 软腭和鄂垂 悬雍垂 能完全暴露声门 级 可见咽峡弓和软腭 部分悬雍垂被舌根掩盖 能部分暴露声门 级 可见咽峡弓和软腭 能看到会厌 有经验者仍可成功 级 仅可见软腭 看不到会厌 此级插管困难 插管前的检查与估计 Cormack及Lehane分级1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级极少会出现困难3级可能无明显 困难体征 会遭遇意想不到的插管困难4级常伴明显解剖异常或张口受限 多已预知有插管困难存在 插管前的检查与估计 检查甲颏距离正常值在6 5cm以上 如果此距离小于6cm 可能发生窥喉困难 插管前的检查与估计 辅助检查 X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者 常见的插管方法 根据插管途径 分为经口腔和经鼻腔插管两种依据插管时是否利用喉镜暴露声门 分为明视和盲插两类插管又分为气管内插管和支气管内插管病员清醒 则称为清醒插管 经口明视下气管插管术 经口明视下气管插管术插管头位 1 修正式喉镜头位SniffPosition头垫高10cm 肩部贴手术台面 这样可使颈椎呈伸直位 颈部肌肉松弛 门齿与声门之间的距离缩短 咽轴线与喉轴线重叠成一线 有人称此头位为嗅物位或士兵立正敬礼位 在此基础上 在使寰枕关节部处于后伸位 利用弯喉镜将舌根上提 即可使三条轴线重叠一线而显露声门 本头位的安置较简单 轴线的重叠较理想 喉镜的着力点在舌根会厌之间的脂肪组织 无需用门齿作支点 故较为通用 修正式喉镜头位 2 经典式喉镜头位Jachson病人仰卧 头向后仰 使口 咽 气管置于一条轴线上 经口明视下气管插管术插管步骤 将患者仰卧 头后仰 颈上抬 使口 咽部和气管成一直线 用右手拇指推开患者下唇和下颌 食指抵住门齿 左手持喉镜沿右侧口角进入口腔 压住舌背 将舌体推向左侧 镜片得以移到口腔中间 经口明视下气管插管术插管步骤 显露悬雍垂 再循咽部自然弧度慢推镜片 使其顶端抵达舌根 即可见到会厌 经口明视下气管插管术插管步骤 经口明视下气管插管术插管步骤 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间 向上提起镜片 即可显露声门 经口明视下气管插管术插管步骤 经口明视下气管插管术插管步骤 左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入 到声门时轻旋导管进入气管内 经口明视下气管插管术插管步骤 把气管导管轻轻送出距声门成人4 6cm 并安置牙垫 拔出喉镜 经口明视下气管插管术插管步骤 经口明视下气管插管术插管步骤 固定 确认导管进入气管的方法 1 直视下导管进入声门2 压胸部时 导管口有气流3 人工通气时 可见双侧胸廓对称起伏 听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 确认导管进入气管的方法 4 如用透明导管 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的 白雾 样变化5 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩6 如能监测呼气末分压 ETCO2 则更易判断 ETCO2有显示则可确认无误 经鼻插管法 经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道有病不能直接窥喉的病人 由于清醒病人较易耐受鼻导管 咽喉分泌也少 所以术后需稍长时间机械通气的病人也应选经鼻插管的准备首先对鼻孔及气管行表面麻醉 两侧鼻孔均可插管 经右鼻孔插管 导管斜口正对着鼻中隔 可减少对鼻甲的损伤 经左鼻插管 导管尖端易接近声门 容易插入气管 常首选 导管前1 3应涂润滑剂 经鼻插管法 经鼻插管法 气管内插管并发症 导管留置期间并发症 气管插管的并发症 气管内插管并发症 牙齿及口腔软组织损伤 高血压和心律失常 颅内压升高 气管导管误入食管 误吸 气管内插管并发症 导管留置期间并发症 现代麻醉学 米勒麻醉学 摩根临床麻醉学 临床麻醉学 喉痉挛加深麻醉 充分给氧 个别需肌松药 拔管时托下颌 面罩加压给氧 拔管后 拔管和拔管后并发症 误吸饱食或肠梗阻者待完全清醒后拔管较妥注意吸引 喉水肿儿童最常见的气管插管并发症保暖 吸入湿化氧 雾化吸入肾上腺素 DEX0 5mg kgiv 拔管后气管萎陷 上颌窦炎 气管内插管并发症 气管内插管困难 ASA困难气道的定义 困难气道 指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和 或气管插管发生困难 面罩通气困难 指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足 致使麻醉前SpO2 90 的患者无法维持SpO290 以 喉镜暴露困难 在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分 困难气管插管 常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败 气管内插管困难 概率 视觉困难2 10 插管困难1 4 插管失败0 1 0 3 通气失败0 01 0 03 一旦发生困难气道 维持不能插管 能通气 避免不能插管 不能通气 气管内插管困难 检查方法 临床最常用的有 1 一般视诊2 张口度3 甲颏距离4 寰椎关节伸展度5 颈部后仰度 正常 90度6 Mallampati分级7 直接喉镜显露喉头的情况 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计 气管内插管困难 图片 一般视诊 下颌退缩 小下颌 下颌退缩的病人下颌间隙较小 使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位 气管内插管困难 图片 气管内插管困难 图片 气管内插管困难 检查方法 正常最大张口时上下门齿间距 3 5 5 6cm 平均4 5cm 三横指 3厘米 2指 有插管困难可能 张口度 甲颏距离 甲颏间距 6 5厘米 插管无困难6 6 5厘米间 尚可在喉镜下插管 6厘米 三指 无法用喉镜插管 气管内插管困难 检查方法 正常寰枕关节伸展度 35度 气管内插管困难 检查方法 级可看到整个喉头结构 级声门被会厌部分阻挡 级无法看到喉腔结构 只能看到会厌 级无法看到会厌 只看到咽后壁 气管内插管困难 检查方法 气管内插管困难 处理流程 气管内插管困难 ABS法则 A 寻求帮助 Askforhelp 任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置 不管是低年资医生还是高年资医生 也不论是白天还是晚上 立即寻求帮助是对患者最负责的手段 B 呼吸通气 breathing 在寻求帮助的同时 如果还可以用声门上工具进行通气 如反复插管后导致的不能通气 不能插管状况 则立即给予喉罩类 食管 气管联合导管 喉管 口咽通气道 带套囊的口咽通气管 面罩等声门上工具进行呼吸通气 B 然后进入下一步 S 这个S包含三个含义通气好后 等待患者恢复自主呼吸 S1 spontaneous 或者进行下一步处理 如果无法用声门上工具通气 如喉头巨大肿瘤等 或者通气无效 如喉头严重水肿 则立即进行S2 Stickcricothyroidmembrane 穿刺环甲膜进行通气 如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件 则立即进行S3 surgicalairway 环甲膜切开或气管切开 必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开 也可以直接环甲膜切开或气管切开 气管内插管困难 处理 可以分为无创 微创和有创三种方法 均可用流程中的B和S来处理 无创喉罩 B 食管 气管联合管 B 喉管 B 微创经气管喷射通气 transtrachealjetventilation S2 有创紧急环甲膜穿刺套件 S2 钥匙型紧急环甲膜穿刺套件 S2 Melke