脓毒血症PPT参考幻灯片

脓毒血症的诊断与治疗三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院周晓琳 1 对脓毒症的认识 sepsis 脓毒症 来源于古希腊词 意为 腐烂的肉 十七世纪八十年代 Leeuwenhock第一次用 animalcules 微小动物 描述细菌但直到200年后 包括Koch Pasteur Semmelweis和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年 Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因 从而改变了对 sepsis 的现代理解 2 主要内容 概念流行病学病理生理机制诊断特征治疗 3 与脓毒血症相关的几个概念 全身炎症反应综合征 SIRS 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应 并至少具有以下临床表现中的2项 1 体温大于38 或小于36 2 心率大于90次 分钟3 呼吸急促 频率大于20次 分钟或过度通气 PaCO2小于32mmHg4 血白细胞计数大于1 2万或小于 千 或未成熟 杆状核 中性粒细胞比例大于10 4 与脓毒血症相关的几个概念 脓毒血症 Sepsis 是指感染所引起的SIRS严重脓毒症 Severesepsis 伴有器官功能障碍 组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克 Septicshock 为Severesepsis的一个亚型 是指虽然进行了充分的液体复苏治疗 但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 5 与脓毒血症相关的几个概念 多器官功能障碍综合征 MODS 指严重创伤 休克和感染等过程中 短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统 器官功能损害和障碍 6 与脓毒血症相关的几个概念 败血症 septicemia 病原菌侵入血流并迅速繁殖后 产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 菌血症 bacteremia 细菌在血流中短暂出现的现象 一般无明显毒血症表现 7 真菌 病毒 寄生虫 血源性感染 菌血症 败血症 其他 SIRS 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 全身炎症反应综合征与感染 非感染的关系 8 SIRS sepsis severesepsis andsepticshock反映的是针对感染的炎症反应的连续过程这种分级不单是反映感染的严重程度 更反映针对感染的炎症应答的强弱 从SIRS到休克的连续过程与死亡率相关SIRS参数3项以上阳性可预测进展为脓毒症 以及器官功能异常和死亡的高风险 9 脓毒症流行病学 美国每年发生严重脓毒症人数 750 000 病死率高达30 50 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因 死亡率与急性心梗相近 10 流行病学 原发感染部位的变化1990年以前 腹部目前 肺部其中 肺炎40 腹腔内感染20 导管和原发性菌血症15 泌尿系感染10 FriedmanG etal CritCareMed 1998 26 2078 86 11 流行病学 病原微生物学 严重脓毒症和休克 革兰阴性菌 以往多革兰阳性菌真菌寄生虫感染约1 3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 12 病理生理机制 涉及复杂的细胞激活过程细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞 单核细胞和微血管内皮细胞的激活神经内分泌反馈的参与补体 凝血和纤溶系统的激活 13 LPS LBP 单个核细胞巨噬细胞中性粒细胞 CD14 TLR4 MD2 LPS信号 启动 介质产生和释放 放大信号和传递到其他细胞和组织 内毒素脓毒症机制 分子复合物 14 病理生理机制 内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时 可能是消化道细菌移位的结果内毒素水平与高并发症相关发热病人菌血症的早期标志内毒素水平测量 难于精确测定Limulus试验 特异性较差 真菌可阳性 化学发光分析法 可靠而迅速 需进一步确证 15 免疫在感染进程中起重要作用 失控的全身炎症 SEPSIS 反应可以造成免疫功能紊乱 细胞免疫功能下调 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加 16 巴塞罗那宣言 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上 由欧洲危重病医学会 ESICM 美国危重病医学会 SCCM 和国际感染论坛 ISF 共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 SurvivingSepsisCampaign SSC 同时发表了著名的 巴塞罗那宣言 17 巴塞罗那宣言 呼吁全球的医务人员 卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克 力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25 作为行动目标 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率 在评估指南中临床疗效的同时 将根据临床研究的进展和新的依据 每年对指南进行修订 18 脓毒症的诊断标准 感染 已证明或疑似的感染 同时含有下列某些征象一般特点1 发热 T 38 或低体温 中心体温90次 分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3 心动过速4 意识变化5 明显水肿或液体过负 24h超过20ml kg 6 无糖尿病诊断下出现高血糖 7 7mmol L 19 脓毒症的诊断标准 1 WBC 12000 或10 2 C反应蛋白 CRP 增高 比正常高2个标准差 3 降钙素原 PCT 增高 比正常高2个标准差 组织灌注参数1 无法解释的高乳酸血症2 毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑 炎症参数 20 脓毒症的诊断标准 血液动力学低血压 SBP40mmHg 或小于两个标准差值 组织低灌注1 高乳酸血症 3mmol L 2 毛细血管再充盈减少 21 脓毒症的诊断标准 器官功能障碍参数1 低氧血症 Pac2 Fio20 5mg dL或44 2umol L4 凝血异常 INR 1 5或APTT 60s 5 腹胀 肠鸣音消失 6 血小板减少 PLT4mg dL或70umol L 22 严重脓毒症的诊断 脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍 以下任何一项均由感染引起的 脓毒症诱发组织低灌注的定义 感染引起低血压 乳酸盐升高或少尿 23 脓毒症休克的诊断 严重脓毒症加上急性循环衰竭 其特点是尽管血容量已经补足 仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏 低血压至少1小时 S 90mmHg 或比患者平时的血压降低40mmHg 或需要用血管收缩剂维持收缩压 90mmHg或平均动脉压 70mmHg 24 顽固性脓毒症休克 脓毒症休克 1h 对液体和血管收缩剂无反应多器官功能障碍综合征 一个以上器官功能障碍 需要干预去维持内环境的稳定 25 器官功能障碍一些普遍使用的标准 26 血流感染的易患因素 G 菌 糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化烧伤创伤性检查中性粒细胞减少症停留尿管憩室炎 内脏穿孔 G 菌 静脉导管植入机械装置烧伤中性粒细胞减少症静脉吸毒化脓性链球菌感染 真菌 中性粒细胞减少症使用广谱抗生素 27 脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性 不同基础疾病感染及反应是不同的影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类 P predisposingfactor 易患因素I infection 感染R response 机体反应O organdysfunction 器官功能障碍 28 PIRO概念 P年龄 酗酒 激素或免疫抑制剂免疫学监测 遗传因素I部位特异性 如肺炎 腹膜炎 X 线 CT扫描 细菌学R全身不适 体温 心率 呼吸频率WBC CRP PCT APTTO血压 尿量 Glasgow昏迷指数氧合指数 肌酐 胆红素 血小板 临床其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素 如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用 并且调节个体对治疗的反应大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相关 如补体缺乏 中性粒细胞缺陷 CD14和TLRs的改变等 P 29 感染的特点由微生物种类 感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS APC治疗严重脓毒症全球试验 显示脓毒症 泌尿系感染28天内的病死率是21 肺部感染34 p 0 01 I 感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性 30 不同个体对感染的反应是不同的 同一病人在不同时间的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否 以及白细胞 C反应蛋白 和PCT等指标上升的程度来评价然而 这些指标都不是脓毒症特异的 在其它情况下也会发生变化 而且这些指标的变化也存在时间滞后性 基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态 R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关 后者可以通过各种评分系统来评价最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与APACHE 和简化的急性生理评分 SAPS 不同 只评价死亡的风险 而不将MODS的各种程度个体化 O 31 治疗策略 早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防 SOD SDD 液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素 血制品的使用机械通气镇静 镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养 第一部分严重脓毒症的治疗 第二部分严重脓毒症支持治疗 32 第一部分严重脓毒症的治疗 33 A 初始复苏 1 对脓毒症诱发组织低灌注患者 经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4mmol L 采取规范化的定量复苏 应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU后才实施 在进行初始复苏的最初6小时内 脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分 等级 1C a 中心静脉压 CVP 8 12mmHgb 平均动脉压 MAP 65mmHgc 尿量 0 5mL kg 时d 上腔静脉血氧饱和度 Scvo2 或者混合静脉氧饱和度分别是 Svo2 70 或65 34 A 初始复苏 2 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者 采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常 等级 2C 35 液体复苏 早期目标导向性治疗 earlygoal directedtherapy EGDT 早期 一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注目标 是指在诊断严重脓毒症 脓毒症休克 后最初6小时内达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡指导 在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗 液体复苏采取的措施严重脓毒症和 或 脓毒症休克患者经补液20 40ml kg后仍呈低血压状态 或不论血压水平如何而血乳酸升高 4mmol L 即开始进行EGDT 36 EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注 对不同性质的休克 早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量 目标应达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡 液体复苏的起点可从收缩压 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L开始 直至血流动力学目标达到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测 容量监测及组织灌注监测 包括输注不同液体 晶体 胶体 使用血管活性药物或正性肌力药物 以及提升血液携氧能力的措施 液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量 微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 应避免盲目使用白蛋白 37 EGDT流程 中心静脉插管动脉插管 如果CVP 8mmHg 输注晶体液 直至CVP到8 12mmHg 如果MAP90mmHg 使用血管活性药物 直至MAP达到65 90mmHg 如果ScvO230 如果ScvO2仍70 上述步骤如果仍不能达到目标 重复第二步 如能达到 则继续保持稳定的血流动力学 38 SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 39 B 筛查及改进C 诊断 40 D 抗生素治疗 41 D 抗生素治疗 42 E 控制感染源F 感染预防 43 G 严重脓毒症的液体疗法 44 H 血管加压类药物 45 H 血管加压类药物 6 仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素 2C 7 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素 除非 去甲可引起严重心律失常 CO高 BP持续低 联合正性肌力药 升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时 1C 8 小剂量多巴胺无肾保护功能 1A 9 所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管 46 对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结 a 47 I 正性肌力药物J 激素 48 给予氢化可的松时 建议连续输注 而不采用重复静推注射 等级 2D 原理阐述 几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示 其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用 一项小规模前瞻性研究表明 重复静推氢化可的松将显著增加血糖 而连续输注期间检测不到此峰值效应 此外 在应用弹丸式氢化