ARF的护理PPT课件

1 急性肾功能衰竭 ARF 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF 是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低 以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症 临床表现为氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒 并常伴有少尿或无尿 2 ARF健康史评估 肾前ARF 常见于休克的早期 大出血 严重创伤 心力衰竭 一般认为是功能性肾衰 肾性ARF 肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF 分少尿型和非少尿型两大类 少尿型较为常见 成人24小时的尿量少于400ml 甚至无尿 24小时的尿量少于100ml 非少尿型尿量并不减少 甚至可以增多 但氮质血症逐日加重 约占20 肾后ARF 多见于结石 肿瘤 血块或坏死组织引起尿路急性梗阻 膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大 前列腺癌等引起 早期并无肾实质的器质性损害 及时解除梗阻 肾脏泌尿功能可迅速恢复 3 ARF ANT 的发病机制 血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落 官腔中管型形成 4 ARF的身体状况评估 少尿型急性肾功衰竭少尿期 一般7 10天 少尿期愈长 病情愈重 少尿或无尿 尿比重低而固定于1 010 尿中有蛋白 细胞及管型 水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 死因 高钾血症 死因 高镁血症 高磷血症和低钠血症 低钙血症和低氯血症 代谢性酸中毒 代谢产物积聚 尿素氮 肌酐 胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症 出血倾向 5 多尿期 多尿期 病人24小时尿量超过400ml 进入多尿期 历时14天 多尿早期 1周 为少尿期继续 多尿晚期可出现脱水 低钾 低钠 低钙 低镁 低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因 恢复期 以尿量恢复为标志 但肾浓缩和清除功能约需1年左右才恢复 有的形成慢性肾功能不全 非少尿型急性肾功衰竭每日尿量常超过800 1000ml 但血肌酐呈进行性升高 临床表现轻 预后相对为好 6 尿少的鉴别 注 补液试验 是用5 GNS250 500ml于30 60分钟内静脉滴注 并观察尿量增加情况 7 尿少 血肌酐升高 输液 30 60分钟内静脉滴注5 GS或5 GNS250 500ml有反应 尿量超过40 60ml h甘露醇 12 5 25g 10 15分钟内输入 利尿剂 呋塞米 速尿 4mg kg静注 8 ARF的护理诊断 排尿异常 少尿或无尿 与ARF有关 潜在的并发症 高钾血症 代谢性酸中毒 尿毒症等 与肾泌尿功能障碍有关 体液过多 水中毒 与肾泌尿功能障碍有关 有感染的危险 与免疫力降低有关 焦虑或悲哀 与肾功能障碍 病程较长有关 知识缺乏 9 ARF的护理措施 少尿或无尿期的护理饮食护理 低蛋白 高热量 高维生素 严禁含钾食物或药物 可全胃肠外营养 控制入水量 原则是 量出为入 宁少勿多 每日补液量 显性失水 非显性失水 内生水 每日体重减轻0 5kg 血钠大于130mmol L CVP正常 无肺水肿 脑水肿及循环衰竭 高钾血症 高钾是少尿期的主要死亡原因 护理应 禁止摄入含钾饮食 勿输库血 足够热量 彻底清创 控制感染 钙剂对抗 透析最有效 10 少尿或无尿期的护理 纠酸 pH 7 25或CO2CP 13mmol L补碱 预防感染 无菌操作 减少不必要的留置管道 避免肾毒性抗生素 透析疗法 适用于血BUN 25mmol L 血PCr 442 mol L 血钾 6 5mmol L或有水中毒 酸中毒难以纠正 有血透和腹膜透析 腹膜透析的护理 半卧位 无菌操作 保持有效虹吸 密观病情 记出入量 避免引流管堵塞 扭曲或脱出 11 多尿期护理 控制液体量 补液量为出量的1 2 1 3 低钠低钾 补钠补钾 预防感染 抗生素 营养支持 注意补充蛋白质 12 连续性血液净化 CBP 13 连续性与间歇性血液净化的比较 间歇性血液透析治疗 一般需要双腔导管 循环管路 血透机 透析器等 肾脏专科医生确定透析处方 通常隔天一次 每次4h 溶质清除通过弥散原理 低通量透析器 CBP 需要双腔导管 循环管路 CBP机器 无菌置换液 高通量滤器 处方固定 ICU医师确定 每天治疗持续24h 超滤量通常为2L h 溶质清除通过对流原理 14 连续性与间歇性血液净化的比较 CBP 血流动力学稳定 补液方便 且总量不受限制 代谢控制佳 能及时清除体内多余的容量负荷 对于溶质的清除 CBP对清除大分子的效果较好 透析对小分子的清除效果较好 CBP还可清除炎性介质 15 连续性血液净化的适应症 少尿或无尿严重的电解质紊乱 钠 160或6 5mmol L或持续升高严重酸中毒 PH 7 1氮质血症 或 umol L肺水肿尿毒性脑病尿毒症性心包炎尿毒症性神经炎或肌炎高热药物中毒全身性水肿顽固性心衰应用利尿剂无效 16 连续性血液净化的并发症 技术性并发症血路不畅血流下降和体外循环凝血气栓管道连接不良水 电解质平衡障碍滤器功能丧失 17 连续性血液净化的并发症 临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分 18 危重患者CBP中的护理 19 CBP的护理支持模式 透析护士承担全部CBP的护理工作 ICU护士承担全部CBP的护理工作 透析护士和ICU护士合作 共同承担CBP的护理工作 20 血管通路的护理 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路 21 预防导管相关性感染 感染原因 皮肤污染导管接头污染输注了污染的液体 少见 常见致病菌 G 细菌 以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最常见 22 预防导管相关性感染 预防措施 1 置管后用0 5 的碘伏浸透的无菌纱布交叉覆盖导管 再盖无菌纱布 每日换药一次 换药时消毒范围尽量大 2 连接三通及血路时严格无菌操作3 防止导管被污染 口水 尿液等 23 导管留置时间 长短不等 2 101天 股静脉留置时间相对较短颈内静脉及锁骨下静脉留置时间相对较长 24 保持导管通畅的护理 使用前 抽出导管内的肝素和可能的凝血块 禁止推注使用后 先用生理盐水10ml冲洗导管 再用4 10 的肝素盐水1 5 2ml正压封管注意 导管不通畅不能勉强开始治疗 25 双腔导管的再循环率 再循环 双腔导管静脉端血流会再回流至动脉端危害 血液净化效率下降计算公式 R P A P V 100 R 再循环百分率 P 外周静脉溶质浓度 A V分别为动静脉导管内血溶质浓度动 静脉反接明显增加再循环率 降低净化效率 26 液体的配置和管理 除缓慢连续性超滤 SCUF 外所有的CBP治疗都需要补充置换液和 或使用透析液置换液 透析液使用前要根据患者的临床情况 临时加入钾 钙 镁 碱基等 27 液体配置中注意问题 严格校对医嘱 杜绝从印象出发严格无菌操作严格识别各种液体 28 液体平衡的管理 总体负平衡 脱水 运用于所有液体超负荷的少尿 无尿病人总体平衡 病人的容量状况在正常范围或前期脱水治疗后需要维持在平衡状态机器零平衡 对于急性肾衰的恢复期以及部分非肾衰危重病人 血滤仅仅用于清除机体代谢产物或炎性介质 29 液体管理中的并发症 1 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多2 液体配置或使用错误导致电解质 酸碱失衡3 由于配置或使用过程中液体污染而导致细菌感染4 使用未加热的置换液或透析液使患者体温过低或出现寒战 30 应用抗凝剂的护理 遵医嘱正确 及时给药密切观察患者有无出血倾向下机前30分钟停抗凝剂 31 无抗凝时延长滤器寿命的方法 用生理盐水 肝素50 100mg的预冲液充分预冲滤器及管路 浸泡1 2小时 治疗中每1 2小时冲洗滤器及管路 治疗过程中尽量减少机器报警停泵 血泵 次数 32 CBP治疗中患者的监护 33 生命体征的监测 监测内容 体温 心率 呼吸 血压 血氧饱和度 中心静脉压等 密切观察 详细记录 及时发现动态病情变化并报告处理 34 液体的管理 按照病情及治疗目标确定液体管理目标护士在液体管理中至关重要液体管理不当可引起严重并发症甚至死亡 35 血电解质及血气的监测 正确留取标本严格核对 避免医源性内环境紊乱枸橼酸抗凝时注意监测血钙避免低钙血症的出现 36 出血的预防和监测 监测PT APTT及时调整抗凝剂用量观察各种引流液 尿液 大便颜色 伤口渗血 及早发现出血并发症 37 预防感染 感染来源 更换置换液 留置双腔管措施 所有操作严格按照无菌操作规程 38 预防压疮 在不影响机器运行的情况下加强翻身保持床单位清洁 干燥 39 心理护理 患者的心理状态 恐惧焦虑对治疗没有信心 护理措施 评估患者的心理状态做好解释工作举例鼓励患者 40 关于PRISMA 41 42 PRISA系统组成 控制部分有4个内置泵 抗凝剂注射泵和3个称重装置管路系统已预先与不同型号的AN 69滤器密闭连接 形成全封闭的回路系统 增加了安全性置换液可通过前 后稀释两种方式给予 43 可选择的模式 SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPE 44 通过连续监测滤器压力的TMP反映滤器工作状态及是否凝血血流量 10 180ml h置换液 0 4500ml h透析液0 2500ml h净超滤率 0 1000ml h液体平衡的精确度 最大流量的0 45 动脉压 250 50静脉压 50 350滤器前压 50 500废液压 350 50 工作参数 45 PRISMA使用中常见问题 对心电监测的干扰较大上机前需进入维修程序查看平衡 必要时校称除CVVHDF外 其他模式不可在使用过程中更改开始时肝素需夹闭半小时再打开否则容易血液倒流入注射器 46 PRISMAFLE