-利尿药和脱水药PPT课件

1 思考 利尿药的分类 药理作用 作用机制 利尿药的作用部位与效能有何关系 为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药 常用的高效利尿药有哪些 其作用原理及主要不良反应 氢氯噻嗪的药理作用 作用机制及不良反应 2 第一节利尿药diuretics利尿药是作用于肾脏 是直接抑制肾小管对水 钠的重吸收 促进电解质和水的排泄 使尿量增多的药物 临床主要用于高血压 心衰及各种心 肝 肾性水肿等疾病 3 4 利尿药的分类按利尿药的效能分类 1 高效利尿药 肾小球滤过率正常时 最大排钠量为肾小球滤过钠量的15 以上 呋塞米furosemide 呋喃苯胺酸 速尿 依他尼酸etacrynicacid 利尿酸 布美他尼bumetanide 5 2 中效利尿药 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5 10 噻嗪类thiazides 氢氯噻嗪 3 低效利尿药 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5 以下 螺内酯spironolactone 安体舒通 氨苯蝶啶triamterene 乙酰唑胺acetazolamide 6 皮质 髓质 7 按利尿药对电解质的影响分类 利尿药可分为排钾和保钾两大类 1 排钾利尿药 髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制剂 主要药物有 噻嗪类 呋塞米等 2 保钾利尿药 作用于远曲小管远端和集合管的制剂主要药物有 螺内酯 氨苯蝶啶等 8 9 利尿药的生理与作用部位 一 肾小球滤过 正常成人每日经肾小球滤过原尿约180L 而肾小管的再吸收率为99 以上 排出终尿1 2L 作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小 影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收 10 二 肾小管再吸收 1 近曲小管 1 原尿中85 NaHCO3 40 NaCI 葡萄糖 氨基酸 60 的H2O在近曲小管被重吸收 2 NaHCO3的重吸收由Na H 交换子触发的 3 作用近曲小管的利尿药只有 碳酸酐酶 CA 抑制药 乙酰唑胺 低效利尿药 11 2 髓袢降支细段 只吸收H2O 3 髓袢升支粗段髓质和皮质部 1 再吸收滤过钠量的30 35 2 对NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的Na K 2Cl 共转运子 3 呋塞米等高效利尿药抑制Na K 2Cl 共同转运系统 发挥强大的利尿作用 又称为袢利尿药 12 13 4 远曲小管 1 再吸收滤过钠量的5 10 2 对NaCI的重吸收Na Cl 共同转运子 3 肾脏对尿液的稀释功能 髓袢升支粗段 远曲小管 相对不通透H2O NaCI的重吸收进一步稀释了小管液 4 噻嗪类中效利尿药通过阻断Na Cl 共同转运子而产生利尿作用 5 Ca2 可通过Na Ca2 交换子而被重吸收 PTH 甲状旁腺激素 升血钙降血磷 可促进对钙的重吸收 尿钙 血钙 14 15 皮质 髓质 16 5 集合管 1 重吸收原尿中2 5 的NaCI 2 醛固酮 aldosterone 通过对基因转录的影响 增加Na K 通道以及Na K ATP酶的活性 促进Na 重吸收 K 排泄 保Na 排K 3 保钾利尿药 螺内酯 氨苯蝶啶 低效利尿药 作用于此部位 氨苯蝶啶抑制Na H 交换 Na K 交换 螺内酯为醛固酮拮抗药 排Na 保K 为保钾利尿药 17 常用的利尿药一 高效利尿药 肾小球滤过率正常时 最大排钠量为肾小球滤过钠量的15 以上 呋塞米furosemide 呋喃苯胺酸 速尿 依他尼酸etacrynicacid 利尿酸 布美他尼bumetanide 18 呋塞米furosemide 呋喃苯胺酸 速尿 药理作用 1 作用部位 髓袢升支粗段 髓质部 皮质部 对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力 又称袢利尿药 是目前最有效 强效 高效 利尿药 19 2 利尿机制 1 降低肾脏对尿液的稀释功能 肾脏对尿液的稀释功能 髓袢升支粗段 远曲小管 相对不通透H2O NaCI的重吸收进一步稀释了小管液 髓袢升支粗段髓质和皮质部 对NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的Na K 2Cl 共转运子 20 呋塞米等高效利尿药与Na K 2Cl 同向转运载体蛋白呈可逆性结合 抑制Na K 2Cl 共同转运系统 减少NaCl的再吸收 肾脏稀释功能降低 正常 髓袢升支粗段 远曲小管 相对不通透H2O NaCI的重吸收进一步稀释了小管液 21 22 皮质 髓质 23 2 呋塞米减少NaCl的再吸收 同时K 的重吸收也 K 的在细胞内蓄积并扩散返回 导致的管腔内正电位 则减少了Ca2 Mg2 再吸收的驱动力 使Ca2 Mg2 的再吸收 长期使用低Mg2 血症 3 由于Ca2 在远曲小管可被主动重吸收 一般不引起低Ca2 血症 4 由于Na 的重吸收 输送到远曲小管和集合管的Na 又促进Na K 交换 使K 的排泄进一步 加重低K 血症 24 呋塞米抑制Na K 2Cl 共同转运系统 NaCl的再吸收 同时K 的重吸收也 Ca2 Mg2 的再吸收 25 5 降低肾脏对尿液的浓缩功能 另一方面由于再吸收到髓质间液的NaCI减少 髓质高渗状态降低 结果集合管尿液中水的再吸收减少 尿的浓缩功能受抑制 而产生利尿作用 3 最大效能 1 排泄原尿钠量的20 30 2 增加肾血流量 30 3 尿中Cl Na K Ca2 Mg2 排出增加 26 4 药动学特点 1 口服 静脉均可 口服吸收迅速 30min起效 1h作用达高峰 维持6 8h 静注5 10min起效 30min作用达高峰 维持2 3h 2 经肾排泄 大部分以原形经肾小管分泌和肾小球滤过而排泄 小部分 1 3 经胆汁排入肠道 t1 2 1h 3 排泄快 不易引起蓄积 27 5 利尿药利尿试验 药物 呋塞米furosemide 28 操作 家兔耳缘iv 29 颈动脉插管 记录血压 30 输尿管插管 连于尿滴器 记录尿滴数 31 32 临床应用 1 严重水肿 心 肝 肾性各类水肿 多用于其它利尿药无效的各种顽固性水肿 2 急性肺水肿和脑水肿 1 常用呋塞米 2 呋塞米通过利尿和扩张血管 减少血容量和细胞外液进而减少回心血量 33 3 防治急性肾衰 通过利尿促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩坏死 4 高血钙症 呋塞米抑制Ca2 的重吸收 降低血钙 5 加速某些毒物的排泄 药物中毒时可强迫利尿 加速毒物排泄 34 不良反应 1 水电解质紊乱 1 水和电解质紊乱可致 四低 低血容量 低血钾 低血钠 低血氯性碱血症 碱中毒 2 长期使用应补钾 2 耳毒性 1 发生可能与引起内耳淋巴液电解质紊乱有关 发生率 布美他尼 呋塞米 依他尼酸 35 2 耳毒性表现 为耳鸣 眩晕或暂时性耳聋 利尿酸对耳毒性比呋塞米大 更易引起永久性耳聋 本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用 3 高尿酸血症 可诱发痛风 4 胃肠道反应 常见恶心 呕吐 上腹不适 腹泻 可致胃及十二指肠溃疡 36 二 中效利尿药 1 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5 10 2 噻嗪类thiazides 氢氯噻嗪 3 效价从弱到强依次为 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪 环戊噻嗪4 中效利尿药作用温和 持久 37 药理作用 一 利尿作用 1 作用部位 主要在远曲小管近端 2 利尿机制 与呋塞米有所不同 相同点 1 降低肾脏对尿液的稀释功能 通过阻断肾小管远曲小管近端Na Cl 共同转运子 抑制CL Na 的再吸收 肾脏稀释功能降低 38 呋塞米等高效利尿药与Na K 2Cl 同向转运载体蛋白呈可逆性结合 抑制Na K 2Cl 共同转运系统 减少NaCl的再吸收 肾脏稀释功能降低 正常 髓袢升支粗段 远曲小管 相对不通透H2O NaCI的重吸收进一步稀释了小管液 2 由于转运到远曲小管近端的Na 增加 促进了K Na 交换 排K 增多 长期可致低血钾 39 不同点 1 由于远曲小管近端位于皮质部 Na Cl 再吸收减少 只能增加皮质的渗透压 而对髓质作用不明显 降低肾的浓缩作用弱 是一种中效利尿药 而高效利尿药 降低肾脏对尿液的浓缩功能明显 速尿另一方面由于再吸收到髓质间液的NaCI减少 髓质高渗状态降低 结果集合管尿液中水的再吸收减少 尿的浓缩功能受抑制 而产生利尿作用 40 41 42 2 可通过PTH 甲状旁腺激素 升血钙降血磷 的调节 Ca2 可通过Na Ca2 交换子而被主动重吸收 Ca2 通过顶质膜上的Ca2 通道和基侧质膜上的Na Ca2 交换子 Na Ca2 exchanger 而被重吸收 对钙的重吸收 Ca2 排出减少 血钙 尿钙 可减少Ca2 在肾管腔中的沉积 减少肾结石的发生率 3 Cl Na K Mg2 排出增加 Ca2 排出减少 43 44 二 抗利尿作用 抗尿崩症作用 1 因排Na 使血浆晶体渗透压降低 口渴减轻 2 抑制磷酸二酯酶 PDE 减少cAMP的分解 使远曲小管和集合管cAMP增加 提高远曲小管 集合管对H2O的通透性 增加对的H2O再吸收 尿量减少 ACPDEATP cAMP 5 AMP 45 46 三 降压作用 1 早期 由于Na 的重吸收减少 Na 排出增加 尿量增多 血容量下降 血压下降 2 长期 长期使用 低Na 血症 由于Na 的重吸收减少 Na 排出增加 使Na Ca2 交换减少 使细胞内Ca2 减少 血管舒张平滑肌对缩血管物质反应性降低 血压下降 诱导动脉壁产生扩血管物质 47 临床应用 1 水肿 治疗各种原因 心性 肝性 肾性 所致的水肿 为轻 中度心脏性水肿首选的利尿药 2 高血压 防治高血压 作为基础降压药与其它药物合用 减少不良反应 提高疗效 3 尿崩症 肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症 48 不良反应 1 水电解质紊乱 四低 低血容量 低血钾 低血钠 低血氯性碱血症 碱中毒 预防 合用保钾利尿药 2 潴留现象 如高尿酸血症可诱发痛风 49 3 代谢性变化 与剂量有关 1 高血糖 可能是抑制了胰岛素分泌 以及减少组织利用葡萄糖 纠正低血钾后可部分翻转高血糖反应 纠正低血钾后 对胰岛素分泌的抑制作用 2 高脂血症 可使血清胆固醇和低密度脂蛋白 糖尿病 高脂血症患者慎用 50 4 过敏反应 呋塞米furosemide 呋喃苯胺酸 速尿 和布美他尼bumetanide与碳酸酐酶抑制药一样 都是磺胺的衍生物 与磺胺有交叉过敏反应 轻者 皮疹 重者 溶血性贫血等 51 三 低效利尿药 最大排钠量为肾小球滤过钠量的5 以下 螺内酯spironolactone 安体舒通 氨苯蝶啶triamterene乙酰唑胺acetazolamide醛固酮拮抗剂 螺内酯 安体舒通 K Na 交换抑制剂 氨苯喋啶 上述两种为保钾利尿药 利尿作用弱 慢 持久 突出的副作用是高钾血症 52 一 螺内酯spironolactone 安体舒通 Spironolactonam Antisterone 1 作用部位 远曲小管和集合管 2 机制 1 为醛固酮的竞争性拮抗剂 与醛固酮竞争醛固酮受体 对抗醛固酮在远曲小管及集合管的保Na 排K 作用 2 排Na 留K 使尿中Na 及H2O排出增加 53 螺内酯 54 3 作用特点 1 利尿作用弱 慢 久 口服1d起效 2 3d达高峰 维持3 4d 2 常与噻嗪类使用 用于伴有醛固酮增多的顽固性的心 肝 肾性水肿 3 不良反应 高血钾 性激素样副作用 男子女性化等 55 二 氨苯喋啶triamterene1 作用部位 远曲小管和集合管 2 机制 1 直接阻滞远曲小管和集合管的Na 通道抑制Na K 交换 产生排Na 利尿作用 2 作用比安体舒通强 且不受血中醛固酮的影响 56 57 3 作用特点 1 利尿作用弱 快 短 口服2 4h起效 6h达高峰 维持7 9h 2 常与中效 高效利尿药合用 治疗肝硬化腹水及其它顽固性水肿 3 不良反应 高血钾 58 三 乙酰唑胺acetazolamide特点 1 作用部位 近曲小管 2 作用近曲小管的利尿药只有 碳酸酐酶 CA 抑制药 乙酰唑胺 低效利尿药 3 机制 1 NaHCO3的重吸收由Na H 交换子触发的 2 抑制碳酸酐酶 CA 活性 抑制NaHCO3的重吸收 3 抑制碳酸酐酶 CA 活性 H 生成减少 减弱Na H 交换 产生排Na 利尿作用 59 脱水反应 碳酸酐酶 CA 抑制药 乙酰唑胺 低效利尿药 抑制CA的活性 CA 细胞内的再水化反应 减少H 生成 减弱Na H 交换 产生排Na 利尿作用 60 4 应用 1 由于利尿作用弱 有效利尿作用维持时间短 2 3天 临床很少作为利尿药使用 2 乙酰唑胺还抑制眼部碳酸酐酶 CA 活性 抑制眼睫状体产生房水 减少房水的产生 降低眼内压 临床主要用于治疗青光眼 3 乙酰唑胺还抑制脑部碳酸酐酶 CA 活性 抑制脑脉络丛产生脑脊液 减轻脑水肿 用于预防 治疗急性高山病所引起的头晕 头痛 脑水肿等 61 分类药物尿电解质排泄排钠力主要作用部位Na K CI 高效类 呋塞米 23 髓袢升支粗段髓质利尿酸 23 和皮质部中效类噻嗪类 8 远曲小管 氢氯噻嗪 近端低效类螺内酯 2 远曲小管氨苯喋啶 2 和集合管 62 63 64 第二节脱水药 渗透性利尿药 常用脱水药 20 甘露醇 Mannilol 25 山梨醇50 葡萄糖脱水药特点 1 iv不易透过毛细血管进入组织 2 易经肾小球滤过 3 不易被肾小管再吸收 4 在体内不易被代谢 65 甘露醇mannitol 特点 分子量 182 等渗溶液浓度 5 07 临床应用浓度 20 口服不吸收 产生泻下作用 脱水作用 必须静脉给药iv 快速ivgtt 体内极少部分在肝脏转化为糖原 主要以原形从肾脏排泄 66 药理作用 1 脱水 1 20 甘露醇250ml iv ivgtt30min后 提高血浆渗透压 使组织中潴留的水分迅速转移到血液 通过肾小球滤过 产生渗透性利尿作用 造成组织脱水 2 口服