中青年高血压PPT参考幻灯片

新循证下中青年高血压治疗策略探讨北京大学人民医院孙宁玲 1 2020 4 24 目录 中青年高血压 家国难以承受之重中青年高血压 强化降压治疗策略雅施达8mg 中青年高血压降压优选 2 2020 4 24 我国高血压患者当中的中青年比例持续上升 数据来源 1 中国高血压患者教育指南 编撰委员会 中国医学前沿杂志 电子版 2014 6 3 78 1102 AmericanJournalofHypertensionAdvanceAccesspublishedApril3 2014 2009年 2010年9月期间全国13个省市50 171例数据统计分析 现在高血压越来越年轻化 儿童和中青年高血压的患病率呈持续上升趋势 2013年中国高血压患者教育指南1 3 2020 4 24 我国高血压呈现明显年轻化趋势中青年高血压患者目前占高血压患者约2 3 2002年数据 中国居民营养与健康调查2002 31个省市自治区 中华流行病学杂志 2005 26 7 478 4842010年数据 中国13省市高血压患病率调查 2009 2010年对全国13个省市的50171例18岁以上居民进行高血压患病率调查 AmJHypertens 2014Nov 27 11 1355 61 4 2020 4 24 中青年高血压达标率甚至低于老年 计算方法 YangL etal PLoSOne 2016 11 1 e0146181 横断面调查 入选我国南方10座城乡的19254例年龄 15岁的受试者 调查高血压知晓率和 治疗率和控制率情况 绿色为源数据 中青年总达标率25 29 低于老年 5 2020 4 24 中青年高血压 心血管风险不容小觑 患者比例 入选西班牙6815例18 55岁确诊新诊断高血压患者 调查合并CVD危险因素情况 EuropeanJournalofPreventiveCardiology 19 3 534 540 血脂异常指TC 190mg dL HDL C115mg dL TG 150mg dL 或正在使用降脂治疗肥胖标准根据BPM和腰围判断 女性腰围 88cm 男性 102cm 早发CVD指男性 55岁 女性 65岁 70 中青年高血压患者 18 55岁 合并 2项心血管病危险因素 6 2020 4 24 ThedifferencebetweenSBPandDBPproportionalhazardregressioncoefficients ie SBP DBP wasestimatedforeachagegroup FranklinSS etal Circulation2001 103 1245 1249 冠心病事件风险中血压与年龄相关性 7 2020 4 24 8 从终身风险看 中青年的心血管风险与老年人相比更要关注 Circulation2010121 e1 e170 任何心脏疾病 冠心病 高血压 心衰 卒中 房颤 糖尿病 肥胖 2020 4 24 9 舒张压降低 卒中 冠心病 冠心病和卒中事件降低比例 LawMR etalBMJ2009 338 b1665 舒张压降低与冠心病和卒中相关中青年高血压患者 早控早获益 2020 4 24 10 FraminghamHeartStudy 主动脉根部 ARD 随着年龄的增长而风险增加是致死性和非致死性心梗的关键风险因素 外膜 中膜 内膜 动脉管腔 Circulation 2010 122 884 890 2020 4 24 11 从JNC指南舒张压的衍变看降压的重要性 2020 4 24 目录 中青年高血压 家国难以承受之重中青年高血压 强化降压治疗策略雅施达8mg 中青年高血压降压优选 12 2020 4 24 13 新诊断高血压患者单药治疗一年的累积停药率 Corrao Zambon Parodi Poluzzi Baldi Merlino Cesana Mancia JHypert2008 26 819 824 n 445356 2020 4 24 14 各类降压药物对比 或 65岁的患者心血管事件 BMJ 2008May17 336 7653 1121 1123 2020 4 24 15 ACEIs ARBs CCBs 利尿剂 抗交感药物 B受体 ACEI 利尿剂 ARB 利尿剂 B 利尿剂 利尿剂相关 各降压药物单用和联合治疗的治疗依从性 停药率 Manciaetal JHypertens2011 29 1012 1018 N 131472 2020 4 24 2014JNC8美国成人高血压治疗指南 对于年龄 60岁的高血压患者 起始药物治疗目标是将DBP 90mmHg降低至DBP 90mmHg 年龄30 59岁的患者 强烈推荐 A级 年龄18 29岁的患者 E级 NICE高血压指南2011 年龄 55岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗 ASH ISH高血压指南2013 年龄 60岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗 1 NICEclinicalguideline127 Hypertension clinicalmanagementofprimaryhypertensioninadults NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence 20112 JamesPA etal JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 3 WeberMA etal JClinHypertens Greenwich 2014Jan 16 1 14 26 权威高血压指南均推荐RASI作为中青年高血压患者的首选药物 16 JAMAPublishedonlineDecember18 2013 2020 4 24 2015降压主旋律 强化带来更多获益 RCT 共纳入9361例合并CKD CVD危险因素等高危高血压患者 随机分为强化 SBP 120 和常规降压组 SBP 140 随访3 26年时 强化组相比常规组显著降低主要终点 心梗 ACS 卒中 心衰和心血管死亡 和全因死亡风险达25 和27 NEnglJMed2015 373 2103 2116 累积全因死亡风险 SPRINT研究 17 2020 4 24 SPRINT 无并发症高血压人群 降压获益更多 TheSPRINTResearchGroup NEnglJMed2015 373 2103 2116 RCT 共纳入9361例合并CKD CVD危险因素等高危高血压患者 随机分为强化 SBP 120 和常规降压组 SBP 140 中青年高血压 心脑肾靶器官合并症少 强化降压 获益更多 18 2020 4 24 中青年高血压 及早强化降压 获益更多 JHypertens 2003 21 4 707 16 一项入选425 325例20 107岁 随访 300万人 年的亚太地区人群队列研究发现 中青年 60岁 SBP每降低10mmHg 卒中和缺血性心脏病获益分别是高龄人群 70岁 近2倍和3倍 事件风险降低 19 2020 4 24 中青年高血压病生理机制 更显著的RAAS激活 纳入原发性高血压100例 按照年龄分组 测量血浆肾素活性 PRA 和血管紧张素II水平 JournalofChinesePracticalDiagnosisandTherapy 2011 25 7 633 5 英国高血压学会 BHS 高血压指南2004强调 高血压可大致分为低肾素和高肾素型 中青年人群 55岁 肾素水平高于老年 中国患者 20 2020 4 24 21 无论是中青年还是老年人群我国人群心血管健康成人比率仅占0 2 21 BiY etal JAmCollCardiol 2015 doi 10 1016 j JACC 2014 12 044 男性 女性 IdealCVhealthIntermediateCVhealthPoorCVhealth 20 44 45 64 65 城镇 郊区 经济较低 经济水中等 经济水平高 20 44 45 64 65 城镇 郊区 经济较低 经济水中等 经济水平高 2020 4 24 22 患者比例 超重和肥胖患者比例在中青年比例最高 代谢综合征的风险高 中国一项横断面研究纳入58 308例年龄 40岁的受试者 通过面对面的方式完成调查 评估心血管疾病及其危险因素的患病率 结果显示男性与女性不同年龄段患病率变化趋势一致 我国中青年人群高血压伴有靶器官损害的比例高超重和肥胖比例显著高于老年患者 代谢综合征风险高 HeL etal BMCPublicHealth 2012Jan16 12 34 2020 4 24 23 肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗密切相关代谢综合征风险高动脉僵硬度高心血管事件风险高 HindawiPublishingCorporationBioMedResearchInternationalVolume2014 ArticleID621437 11pageshttp dx doi org 10 1155 2014 621437 MI CKD 卒中 2020 4 24 肥胖 压力 糖尿病等也致使RAAS高激活 24 2020 4 24 RAASi 年轻高血压患者的优选降压药物 NEnglJMed 1993Apr1 328 13 914 21 25 2020 4 24 EARLY研究探索性分析 中青年使用RAASi 达标率优于老年 入选新诊断高血压1153例 其中789例使用ARB治疗 研究者探讨了ARB组降压治疗的年龄影响 即按照年龄分为 50岁 51 60 61 69 70岁四组 观察ARB治疗1年后达标率和血压降幅情况 TheJournalOfHypertension ArticleFirstPublishedOnline 3MAR2016原EARLY研究 JClinHypertens Greenwich 2015 17 947 953 26 2020 4 24 RAASi有效预防各类新发危险因素 缬沙坦vs安慰剂 新发糖尿病 14 新发微量蛋白尿 21 纳入11140例2型糖尿病患者 随机予培哚普利 吲达帕胺或安慰剂治疗 随访4 3年 评价培哚普利对蛋白尿的影响 JAmSocNephrol 2009 20 883 892 新发大量蛋白尿 31 培哚普利vs安慰剂 纳入9360例IGT患者 随机与缬沙坦或安慰剂治疗 随访5年后比较新发糖尿病发生率 NEnglJMed 2010 362 16 1477 90 微量蛋白尿指尿白蛋白肌酐比率 UACR 为30 300 g mg 大量蛋白尿指UACR 300 g mg P 0 001 P 0 0001 P 0 0027 27 2020 4 24 多项指南一致推荐RAASi是年轻高血压起始首选降压 ASH ISH社区高血压指南20132 无并发症 60岁的一级高血压患者 非黑人 首选ACEI或ARB起始降压ACEI中高剂量起始治疗是完全可以接受的 英国高血压指南20111 推荐年龄 55岁高血压患者起始ACEI或ARB降压 https www nice org uk guidance cg127JHypertens 2014 32 1 3 15 28 2020 4 24 目录 中青年高血压 家国难以承受之重中青年高血压 强化降压治疗策略雅施达8mg 中青年高血压降压选则的思考 29 2020 4 24 30 针对青年高血压患者我们应该采取什么药物治疗策略 对于年龄小于65岁的高血压患者推荐首选RASI抑制剂首先选择RASI药物的起始剂量 观察1 2周后增加到最大剂量 如血压不达标则联合另外一类抗高血压药物的起始剂量到最大推荐剂量 首先采取一种RASI药物的起始剂量 然后增加到少于最大推荐剂量并增加另外一类抗高血压药物最后到最大剂量 2020 4 24 大剂量的ACEI是否可行 31 2020 4 24 足剂量RAASi 直击晨峰病生理机制 更有利于清晨血压的控制 KarioK etal JAmSocHypertens 2008 2 397 402 晨峰血压 组织RAAS激活 晨起RAAS过度激活 氧化应激等协同作用 血管损伤 心血管事件 32 2020 4 24 足剂量RAASi 更好地控制清晨乃至24h血压 303例轻中度高血压患者 随机予以安慰剂或不同剂量的德拉普利 delapril 治疗8周 其中65例在基线时及试验结束时接受动态血压监测 评价不同剂量德拉普利的降压疗效 AdvTher 2006May Jun 23 3 421 32 P 0 05 与安慰剂相比 P 0 01 与安慰剂相比 收缩压较基线的改变 mmHg 0 2 4 6 8 10 Delapril7 5mgbid delapril15mgbid delapril30mgbid 日间血压24小时血压 33 2020 4 24 长效 足剂量 全面掌控清晨高血压 24h降压达标 清晨血压达标 长效是基础选择真正的长效降压药物 半衰期 24h 消除清晨空窗期 足剂量是保证足剂量提升降压疗效 带来更好清晨血压控制 34 2020 4 24 NedogodaSV etal ClinDrugInvestig 2013 33 553 561 随机 单盲 平行研究 纳入120例肥胖合并高血压患者 分为4组 每组30例 随机予以培哚普利8mg 日 基线血压 156 99mmHg 依那普利20mg 日 基线血压 153 97mmHg 氯沙坦100mg 日 基线血压 152 97mmHg 和替米沙坦80mg 日 基线血压 157 97mmHg 治疗6个月 监测24小时动态血压 评估四种RAAS抑制剂的降压疗效 22 12 雅施达8mg 氯沙坦100mg 0 10 20 30 24小时平均收缩压降幅 mmHg 替米沙坦80mg 15 与基线相比p 0 05 与雅施达8mg相比p 0 05 11 依那普利20mg 雅施达8mg 以晨峰血压为突破口 更强效控制24小时血压 35 2020 4 24 雅施达8mg 更强效控制晨峰血压 NedogodaSV etal ClinDrugInvestig 2013 33 553 561 P 0 05vs 基线 血压晨峰降幅 mmHg h 血压晨峰通常定义为睡眠 谷晨峰 即起床后2h内的收缩压与包括夜间最低收缩压在内的1h平均收缩压之间的差值 随机 单盲 平行研究 纳入120例肥胖合并高血压患者 分为4组 每组30例 随机予以培哚普利8mg 日 基线血压 156 99mmHg 依那普利20mg 日 基线血压 153 97mmHg 氯沙坦100mg 日 基线血压 152 97mmHg 和替米沙坦80mg 日 基线血压 157 97mmHg 治疗6个月 监测晨峰血压等24小时动态血压指标 评估四种RAAS抑制剂的降压疗效 36 2020 4 24 雅施达8mg最佳降压量效比 纳入10例21 33岁 血压正常的健康受试者 随机分别服用两种剂量的培哚普利 2 4 8或16mg 不同剂量服药间隔时间为1周 每种剂量的作用在5例受试者中进行评估 于服药后0 1 2 4 8 12 24小时分别检测ACE活性 评价不同剂量培哚普利对血浆ACE活性的影响 BussienJP etal ClinPharmacolTher 1986 39 554 8 从4mg增至8mg时 ACE活性下降最显著 37 2020 4 24 雅施达8mg 强力抑制RAAS活性 治疗中青年高血压达标率高达70 334例无并发症的高血压患者 平均年龄60岁 对新诊断高血压或既往使用非RAASi的患者予培哚普利4mg 如血压未控制于第4周调整至8mg 如既往使用培哚普利4mg或其他RAASi未达标则予培哚普利8mg 共随访8周 JournalofHypertension 2013 31 e Suppl e464 8 70 达标 140 90mmHg 雅施达8mg 国内唯一的单片足剂量ACEi 38 2020 4 24 雅施达8mg 24小时强化降压有益其他RAASi NedogodaSV etal ClinDrugInvestig 2013 33 553 561 随机 单盲 平行研究 纳入120例肥胖合并高血压患者 分为4组 每组30例 随机予以培哚普利8mg 日 基线血压 156 99mmHg 依那普利20mg 日 基线血压 153 97mmHg 氯沙坦100mg 日 基线血压 152 97mmHg 和替米沙坦80mg 日 基线血压 157 97mmHg 治疗6个月 监测24小时动态血压 评估四种RAAS抑制剂的降压疗效 39 2020 4 24 中青年患者及早使用雅施达8mg获益更显著 雅施达vs 安慰剂心血管死亡 心肌梗死 卒中风险降低 ADVANCE EUROPA PROGRESS研究汇总分析 共纳入29463例患者 随机予培哚普利为基础的治疗或安慰剂 以年龄中位数为界分为 63岁 63岁2组 评价培哚普利对各年龄组的心血管保护获益的差异 EurHeartJ 2009 30 11 1385 94 vs 对照组P 0 05 40 2020 4 24 41 针对这类以舒张压升高为主的高血压患者降压能否改善临床结局 2020 4 24 Echotrackingandapplanationtonometry TropeanoI etal Hypertension 2006 48 80 86 Equivalenttoperindopriltert butylamine4and8mg 2006年DAPHNET研究 多中心 随机 双盲研究 入选57例高血压合并2型糖尿病患者 经安慰剂洗脱1个月后 采用雅施达4mg治疗1个月 再随机双盲分组 分别接受雅施达4mg n 29 或8mg n 28 治疗6个月 采用血管回声跟踪技术和平面压力波测定法 检测57例高血压合并2型糖尿病患者基线时和治疗7个月后的颈动脉扩张性 TropeanoAI etal Hypertension 2006 48 1 80 6 多中心 随机 双盲研究 入选57例高血压合并2型糖尿病患者 经安慰剂洗脱1个月后 采用雅施达4mg治疗1个月 再随机双盲分组 分别接受雅施达4mg n 29 或8mg n 28 治疗6个月M 2 安慰剂洗脱前 M 1 安慰剂洗脱1个月后 M0 基线 与M 1相同 M7 雅施达4mg治疗1个月 随机分组6个月后 颈动脉扩张性 kPa 1 10 3 雅施达8mg 更有效改善颈动脉结构和功能 动脉僵硬 有弹性的动脉 颈动脉扩张性 kPa 1 10 3 08 10 12 14 16 4mg 8mg 基线 随访7个月时 P 0 014 18 雅施达8mg较4mg更好地改善血管功能 42 2020 4 24 雅施达8mg 循证剂量 全面保护心脑肾 PREAMI ArchInternMed 2006 166 659 666 ERUROPA Lancet2003 362 782 88 ASCOT Lancet2005 366 895 906 左室重构 风险 23 非致死性心肌梗死风险 22 p 0 001 p 0 01 LVEDV增幅 8 雅施达vs安慰剂 PREAMI 进展为肾功能不全 15 致死或非致死性卒中 23 p 0 001 p 0 0187 CCB 雅施达vs 受体阻滞剂 利尿剂 43 2020 4 24 首项中国大样本5年队列研究 探求ACEi药物间差异 队列研究 纳入2001年 2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例 培哚普利6910例 随访5年 观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险 IntJCardiol 2014Aug4 Epubaheadofprint 背景 目的 很少有研究在中国高血压患者中比较各类ACEi药物对死亡率的影响方法 纳入2001年 2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例 培哚普利6910例 随访5年 观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险 2001年 2005年新处方培哚普利或赖诺普利的患者 培哚普利 赖诺普利 N 15622 N 6910 观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险 随访5年 至2010年 N 8712 背景 目的 很少有研究在中国高血压患者中比较各类ACEi药物对死亡率的影响 研究方案 2014New 44 2020 4 24 首项中国大样本5年队列研究 雅施达8mg降低死亡风险优于其他ACEi 队列研究 纳入2001年 2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例 培哚普利6910例 随访5年 观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险 死亡率 IntJCardiol 2014Aug4 Epubaheadofprint P 0 005 P 0 005 全因死亡风险 心血管死亡风险 9 18 与培哚普利相比 赖诺普利增加死亡风险 2014New 45 2020 4 24 大剂量ACEI是否安全 46 2020 4 24 雅施达8mgvs依那普利20mg首剂低血压的危险性小 VitovecJetal EurJHeartFail 2000 2 299 304 3 2 1 0 1 8 2 7 3 6 4 5 600min 390 570 540 510 480 450 420 360 330 300 270 240 210 180 150 120 90 60 30 0 雅施达 依那普利 P 0 05 P 0 01 n 298 MBP mmHg 47 2020 4 24 EUROPA Adherencetotreatment 雅施达8m