常见症状的评估

第三章 常见症状的评估第二节 疼 痛(pain),主要内容,一、疼痛概述二、疼痛的评估三、头痛的评估四、胸痛、腹痛的评估,学习目标,1. 解释疼痛的概念和特征2. 简述疼痛的护理评估要点3. 能说出常用测量疼痛工具的特点4. 简述头痛的临床表现及评估要点5. 简述胸、腹痛的临床表现及评估要点6. 能运用所学对某一特定疼痛进行评估,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,国际疼痛协会（IASP） 1986提出： 疼痛是与现存或潜在的组织受损有 关所产生的不愉快感觉和情绪的体验。,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（补充）,疼痛的特性（补充）,1.痛觉的特征,痛觉的感受器分布广泛痛觉不存在适宜刺激问题痛觉有相互作用痛觉不存在适应 痛觉与情绪单极联系,疼痛的特性（补充）,1.痛觉的特征,生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副交感神经系统兴奋的表现。,2.疼痛是机体的一种保护性机制,3.疼痛难以衡量,4.疼痛反应,疼痛的特性（补充）,1.痛觉的特征,行为反应：不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位等等。,2.疼痛是机体的一种保护性机制,3.疼痛难以衡量,4.疼痛反应,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（补充）,（三）疼痛的病因与发生机制,疼痛的病因及发生机制,牵涉痛,内脏痛,皮肤痛,表现特点,疼痛传导,刺激源,快痛、慢痛。定位明确、多呈局限性、疼痛较剧烈，性质多为锐痛。,二种传导途径,刺伤、切割、挤压、烧灼,牵拉、扩张、收缩、缺血、化学等,主要经交感神经传入。,无明确定位，对刺激的分辨能力差，范围多不局限，性质多为钝痛。,内脏疾病,同一脊髓后根,相应皮肤区域,何谓牵涉痛（Referres pain ）？,由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象称为牵涉痛。 痛觉过敏：当伤害性刺激持续作用的情况下，痛觉感受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺激也会引起激烈疼痛的现象。,常见内脏牵涉痛部位,心心前区，左臂尺侧胃、胰左上腹、肩胛区肝、胆右肩部肾结石腹股沟阑尾上腹部或脐区,牵涉痛发生的机制,会聚学说,易化学说,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（补充）,（三）疼痛的病因与发生机制,处理疼痛的观念是：,疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。,健康史身体评估疼痛测量工具,二、疼痛评估（Pain Assessment),二、疼痛评估-健康史,性别和年龄职业现病史心理社会,1部位 2时间,二、疼痛评估-健康史,阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，或周期性、间歇性发作等。急性疼痛、慢性疼痛。,3性质,：锐痛、钝痛,：何时疼痛？持续时间？,疼痛的性质,锐痛痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。 钝痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。,1部位 2时间,二、疼痛评估,阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，或周期性、间歇性发作等。急性疼痛、慢性疼痛,3性质,：锐痛、钝痛,：何时疼痛？持续时间？,4强度,疼痛的强度,微痛：似痛非痛，常与其它感觉复合出现， 如痒、酸、麻、沉重、不适感等。轻痛：疼痛局限，痛反应轻微。甚痛：疼痛较著，痛反应出现。剧痛：疼痛难忍，痛反应剧烈。,：有多种表述方法,轻度、中度、重度。 或,1部位 2时间,二、疼痛评估,3性质,：锐痛、钝痛,：急性疼痛、慢性疼痛,4强度,5有无放射痛及其放射部位,6伴随症状,7影响因素：诱发、加重及减轻的因素,饮食、休息、活动、体位对疼痛的影响；病人既往缓解疼痛的措施及效果；病人文化程度、人际关系、心理因素、社会环境对疼痛的影响；病人对使用止痛药的态度和对控制或缓解疼痛的期望和信心。,疼痛的影响因素,二、疼痛评估-身体评估,生理反应：交感和副交感神经兴奋行为反应：,观察和测量：,45区体表面积评分法疼痛强度测量多维测量工具,二、疼痛评估-疼痛测量,45区体表面积评分法 评估疼痛的部位、程度、评分及范围。,疼痛的测量及其进展,疼痛体表面积评分法,表 疼痛区占体表面积的百分比,举例：某慢性腰痛患者，他用蓝笔涂盖了36和37区。,评估：双侧腰部中度疼痛，疼痛评分为2分，疼痛范围4%体表面积。,45区体表面积评分法 评估疼痛的部位、程度、评分及范围。,疼痛的测量及其进展,疼痛强度测量 直观模拟量表(Visual Analogue Scale， VAS) 数字评定量表(Numeric Rating Scale， NRS) 语言评价量表(Verbal Rating Scale，VRS),无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状,或被动体位,无痛,轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠,中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药,重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药,剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状,长海痛尺,45区体表面积评分法 评估疼痛的部位、程度、评分及范围。,疼痛的测量及其进展,疼痛强度测量 直观模拟量表(VAS) 数字评定量表(NRS) 语言评价量表(VRS),面部表情量表(Facial Scale ， FS),FS0: 完全无疼痛感。FS1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。FS2: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。FS3: 有疼痛感,不能长时间活动。FS4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。FS5: 疼痛剧烈无法自由活动。,45区体表面积评分法,疼痛的测量及其进展,疼痛强度测量 直观模拟量表(VAS) 数字评定量表(NRS) 语言评价量表（VRS） 面部表情量表(FS),多维测量工具 Mc Gill疼痛问卷表（ MPQ） (Mc Gill Pain Questionnaire),二、疼痛评估,健康史身体评估疼痛测量工具,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。,三、头痛(headache),（一）病因与发生机制,1颅脑病变：,三、头痛,原因有四大类,感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿等）脑血管病变（脑出血、脑栓塞等）颅内占位性病变（如脑肿瘤）颅脑外伤等等。,颅骨疾病、颈椎病、神经痛（如三叉神经）、 眼耳鼻齿疾病所致头痛。,2颅外病变：,1颅脑病变2颅外病变,三、头痛,原因有四大类,3全身性疾病：,急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒）等等,4神经官能症,1血管因素：,三、头痛,发病机制,2脑膜受刺激或牵拉3具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）和颈神经被刺激、挤压或牵拉4头、颈部肌肉的收缩5五官和颈椎病变6生化因素、内分泌及神经功能紊乱,收缩、扩张、血管受牵引或挤压,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。,三、头痛,（一）病因与发生机制,（二）护理评估要点,1头痛的部位：,三、头痛,（二）护理评估要点,前额痛屈光不正，青光眼和鼻窦炎者； 一侧头痛为中耳炎、乳突炎或偏头痛者； 全头痛颅内或全身性感染。,1头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,眼源性、鼻源性、齿源性等头痛为浅表性疼痛颅内病变的头痛常为深部疼痛 高血压、血管性及发热性疾病搏动性或跳痛三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激剧烈头痛脑肿瘤中度或轻度头痛,2头痛的性质与程度：,1头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,鼻窦炎的头痛发生于清晨或上午颅内占位性病变往往清晨疼痛加剧颅内高压时头痛多呈持续性血管神经性头痛为阵发性,2头痛的性质与程度,3头痛出现与持续时间：,1头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,2头痛的性质与程度,3头痛出现与持续时间,4影响头痛的因素：,影响头痛的因素,高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧；腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重；血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重。颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。,1头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,2头痛的性质与程度,3头痛出现与持续时间,4影响头痛的因素,5头痛的伴随症状：,头痛的伴随症状,头痛伴剧烈呕吐颅内压增高头痛伴眩晕者小脑病变头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退神经官能性头痛头痛伴视力障碍青光眼和脑肿瘤头痛伴脑膜刺激征脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛伴发热颅内或全身感染性疾病慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者可能发生脑疝,1头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,2头痛的性质与程度,3头痛出现与持续时间,4影响头痛的因素,5头痛的伴随症状,6头痛所致的心理行为反应,急性头痛：焦虑、抱头、呻吟等慢性头痛：兴趣、爱好、性格等改变,1头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,2头痛的性质与程度,3头痛出现与持续时间,4影响头痛的因素,5头痛的伴随症状,6头痛所致的心理行为反应,7头颈部外形、活动功能,小 结,一、疼痛概述二、疼痛的评估要点三、头痛的评估,四、胸痛、腹痛的评估（自学）,形成性练习,1.关于痛觉的特征，错误的是,A.痛觉的感受器分布广泛B.痛觉不存在适宜刺激问题C.痛觉有相互作用 D.痛觉容易适应 E.痛觉与情绪单极联系,2.下列观点正确的是,A.疼痛既是痛感觉，又是痛反应 B.疼痛是机体的一种保护性机制 C.疼痛是主观的，无法测量 D.疼痛的行为反应总是与生理反应相伴随 E.免于疼痛是病人的权利,3.内脏痛的特点是,A.对切割、烧灼刺激不敏感 B.定位不明确 C.疼痛性质多为钝痛 D.疼痛主要由交感神经传入 E.常引起牵涉痛,4.疼痛护理评估的内容应包括,A.部位 B.时间 C.性质与强度 D.伴随症状 E. 有无放射痛及其部位,还应该评估什么？,5.下列单维评估疼痛强度的工具是,A. VAS B. NRS C. FS D. MPQ E. 45区体表面积评分法,6.使高血压性头痛加剧的因素是,A. 转头 B. 咳嗽 C. 低