二甲医院等级评审标准与医院制度对照表.doc

二甲医院等级评审标准与医院制度对照表第一章、医院功能任务标准条款制度与要求1.1.1医院执业证医院的功能、任务和规模规划医院科室设备、人员梯队及设备1.1.2医院执业证重点专科重点科室专业技术水平医院医技科室设置、人员编制与设备1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置医院住院患者来院统计医院门诊患者来院统计1.2.1保障基本医疗服务的相关制度和规范完成边远地区医疗服务援助项目开展或举办多种形式社会公益性活动目录社会公益性活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖目录社会满意度调查报告1.2.2住院医师规范化培训1.2.3病种质量管理制度临床路径管理实施办法流程设计与改进管理临床诊疗规范（临床实践指导）单病种质量管理标准1.2.4门诊预约挂号管理规定门诊预约挂号流程首诊负责制门诊、急诊入院流程急诊科患者危重分类及诊疗规定患者优先优置规定绿色通道规定收入院优选流程诊治过程等待、延迟主要项目处理程序减少不同人群就诊障碍的措施患者得到连续医疗服务程序主诊医师负责制缩短患者诊疗等候时间措施医院平均住院日五年统计分析医技普通检查当天完成项目表特殊检查缩短预约时间项目表1.2.5药物管理和使用制度临床药物管理制度抗菌药物临床应用管理制度处方管理制度处方权限管理制度医院处方点评制度医院基本药物临床应用指南医院基本药物处方集医师处方优先合理使用基本药物检查与分析报告1.3.1院长目标责任制管理医院年度工作计划1.3.2医院感染管理委员会职责传染病管理手册医院感染暴发流行预警机制接诊大量传染性患者的控制措施传染病管理手册常见传染病传染源、传播途径及隔离预防医院感染防护管理制度对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施门诊、住院诊疗信息登记传染病报告制度诊疗和消毒隔离制度传染病管理检查及统计分析1.3.3患者及家属健康教育组织管理患者及家属健康教育方式患者及家属健康教育规定患者及家属健康教育内容患者及家属健康教育计划AMI康复管理暂行规定开展健康教育与健康促进、健康咨询公益性社会活动计划医院禁止吸烟宣教和管理制度1.3.4医院统计分析报告、评价与管理制度医院数据管理与统计信息上报流程医院统计信息报告问责制1.4.1突发公共事件医疗救援预案新闻发言人制度突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作资料（计划、总结、改进）。医院应急管理组织和应急指挥系统应急演练1.4.2医院各委员会及职责后勤保障突发事件处理应急总预案1.4.2.1突发事件应急处理预案突发事件应急处理操作规程院内意外医疗事件紧急呼叫办法规范和处理医疗中受试者损害及突发事件预案应对突发公共卫生事件应急救治预案防治突发传染病应急预案医疗事故防范和处预案院内医疗意外事件紧急呼叫办法1.4.3小型消防安全演练计划、地震及其他应急流程防灾工作（各类预案）项目表防泻水作业、防台风作业、防盗窃作业、防打架斗殴突发作业、防电梯困人作业医患冲突应急处理预案防“邪教”应急预案地震应急处理预案医患冲突应急处理预案触电应急作业破坏事件发生的应急作业停电应急作业照明系统失效应急处理预案给排水应急处理预案空调机组失效应急处理预案应急电源失效处理预案火灾应急处理预案预防污水不达标排放处理应急预案突发医用气体故障应急预案生活用水污染应急预案医疗气体应急预案电生理检查高危检查项目应急预案电生理科火灾预防和火灾发生应急预案放射性污染应急预案高风险医疗纠纷应急处理预案造影剂副作用快速抢救应急预案突发公共安全事件和危险化学品事故应急救援演练实施预案防治人感染高致病性禽流感预案1.4.3.1医院风险管理框架灾害脆弱性分析表医院主要突发事件及应对策略各类应急预案目录医院应急预案手册节假日及夜间应急预案1.4.3.2触电应急作业破坏事件发生应急作业停电应急作业照明系统失效应急处理预案给排水应急处理预案应急电源失效处理预案空调机组失效应急处理预案火灾应急处理预案预防污水不达标排放处理应急预案突发医用气体故障应急预案生活用水污染应急预案医疗气体应急预案电生理检查高危检查项目应急预案电生理科火灾预防和火灾发生应急预案放射性污染应急预案高风险医疗纠纷应急处理预案造影剂副作用快速抢救应急预案1.4.4突发事件应急演练方案安全知识及应急技能培训及考核目录各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练重大突发事件的医院内、外联合应急预案大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练应急供电的范围及演练应急发电装置与线路检查维修制度突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急措施重要部门（手术室、ICU、医技科室）大型设备、计算机网络常规维护记录1.4.5应急物资和设备管理制度必备物资储备目录1.5.1为社区、农村培养人才培养方案以及具体措施1.5.1.1研究生教育管理国家级临床专科技术培训中心或基地管理规范1.5.3.1医院继续医学教育管理制度医院继续医学教育规范及实施方案继续医学教育学分管理档案第二章、医院服务标准条款制度与要求2.1.1医院预约诊疗与分时段服务管理规定出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理规定2.1.2预约诊疗工作制度和规范预约诊疗流程信息化预约管理平台中长期预约号源统一管理方案预约诊疗情况统一管理方案门诊预约挂号管理规定门诊预约挂号流程2.1.4.1基层医疗机构合作开展预约转诊服务规范及流程与基层医疗机构预约转诊协议信息系统支持基层医疗机构病例资料传送2.2.1.1首诊负责制门诊医师工作规程门诊医师工作流程门诊病例书写规范门诊、急诊入院流程减少不同人群就就医障碍的措施患者优先处置规定诊治过程等待、延迟主要项目处理程序门诊诊治范围及规定院外信息评估规定门诊评估流程与内容便民措施缩短患者等候时间措施急危重患者优先处置的相关制度与程序门诊信息系统门诊管理工作统计分析与改进2.2.2门诊医师工作规程门诊医师工作流程门诊连续治疗阶段小结书写规定公开出诊信息咨询服务措施门诊满意度调查及分析门诊流量实时监测措施门诊医疗资源调配方案门诊与辅助科室之间协调方案2.2.3门诊突发事件预警机制与处理方案预警级别2.2.4无休日门诊方案门诊服务检查分析与改进2.3.1急诊科建设与管理指南急诊医师急诊医学的三基培训与考核记录急诊护士急诊医学的三基培训与考核记录2.3.3急诊检诊、分诊、落实首诊负责制急诊抢救登记完善，病例资料完善入院、转诊、转科有病情交接制度急诊信息网络支持系统2.3.3.1首诊负责制患者优先处置规定急诊科患者危重分类及诊疗规定急诊患者评估流程高风险患者医疗服务流程急诊患者诊疗流程急诊科接诊范围2.3.4高风险患者医疗服务流程绿色通道规定患者优先处置规定入院评估优选流程主诊医师负责制重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救规定急性心肌梗死、急性心力衰竭重点病种的急诊服务流程重点病种急诊抢救登记重点病种统计指标分析与持续改进2.3.4患者优先处置规定急诊科患者危重分类及诊疗规定急诊患者评估流程高风险患者医疗服务流程急诊患者诊疗流程急诊科接诊范围绿色通道规定患者得到连续医疗服务程序重大突发事件应急医疗救援预案大规模抢救工作流程2.4.1住院患者借床流程心内科及心外科收治范围住院患者诊疗流程患者入院、出院、转科管理制度患者入院、出院、转科标准医疗设施有限时的处理制度与流程2.4.2收入院优选流程绿色通道规定收入院标准及规定门诊、急诊入院流程心内科及心外科收治范围危重患者应先抢救并及时办理入院手续规定为患者提供办理入院、出院手续个性化服务措施特殊患者（如残疾人、行动不方便患者）入院、出院便民措施入院证2.4.4转科制度转科文件规范要求转院制度转院流程转院记录患者转运流程危重患者转运风险告知同意书护士转科交接记录患者得到连续医疗服务程序2.4.5出院患者健康教育管理制度出院患者随访预约管理制度出院规定患者出院工作流程宣教手册评估管理规定评估项目及内容表出院患者随访制度自动出院告知同意书自行离院患者管理跟踪制度心血管常见疾病诊断、疗效评估、出院标准介入检查治疗术后转移科室流程住院患者临时离院工作流程2.5.1基本医疗保障管理制度和相应保障措施严格按照服务收费管理2.5.2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目管理规定向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务2.5.3强化参保患者知情同意制度2.6.1患者的权利（Patient Rights）保护患者和家属合法权利工作规程医院依法维护患者权利制度保护患者及家属合法权利工作规程与病人及家属的沟通规定操作与治疗知情同意书目录医务人员进行知情同意和告知培训方案2.6.1.1患者的权利（Patient Rights）保护患者和家属合法权利工作规程医院依法维护患者权利制度与病人及家属的沟通规定医师告知与患者知情同意制度重要评估后告知、患方参与与诊疗决策明细表同意书签字规定操作与治疗知情同意书目录2.6.2.1医师告知、患者知情同意制度同意书签字规定操作与治疗知情同意书目录住院24小时内病情告知书住院患者治疗计划及落实沟通流程2.6.3临床试验及临床科研项目告知管理规定开展实验性临床医疗管理制度实验性临床医疗项目档案资料管理2.6.4尊重患者价值观、保护患者宗教、信仰和民族风俗的规定宗教需求服务流程保护患者隐私规定保护性医疗措施2.7.1医疗纠纷处理流程医疗纠纷责任分析流程图医院投诉管理办法定期对投诉资料进行归类整理、分析、提出改进建议患者及员工投诉渠道对员工进行纠纷防范及处理培训和记录开展典型病例教育2.7.1.1首诉负责制住院患者告知书医疗纠纷事故处理预案医疗机构医疗纠纷处理流程告知书医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程医疗纠纷案例教育计划及记录新闻发言人制度2.7.1.2医疗纠纷处理流程图医疗纠纷责任分析流程图医疗纠纷事故处理预案医疗机构医疗纠纷处理流程告知书2.7.2医疗纠纷处理流程图、医疗纠纷责任分析流程图医疗纠纷处理登记本住院患者告知书医疗纠纷事故处理预案医疗机构医疗纠纷处理流程告知书公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及投诉电话建立健全投诉档案完善的投诉登记2.7.4医患沟通培训JCI医疗安全培训2.8.1门诊接诊、导诊、咨询管理规定2.8.4保护患者隐私规定2.8.5禁烟管理规定第三章、患者安全标准条款制度与要求3.1.1正确识别患者制度2.1.2三查八对制度正确识别患者制度保证医务人员口头、电话准确沟通措施医疗工作电话沟通记录管理规定口头医嘱管理规定3.1.3准确识别患者制度重点部门（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室）患者识别措施转科交接登记制度3.1.4正确识别患者制度重症医学病房、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份规定3.2.1医嘱制度3.2.2保证医务人员口头、电话准确沟通措施口头医嘱管理规定医疗工作电话沟通记录管理规定科室电话沟通记录工作流程3.2.3危急值（危急结果）报告制度危急值（危急结果）报告流程临床实验室危急值报告管理规定3.3.1围手术期管理规定手术患者术前准备管理制度3.3.2确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程手术部位识别标示制度与流程3.3.3确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程手术安全核对制度手术安全核查与手术风险评估制度与流程手术管理规定手术（有创操作）分级管理制度手术及高风险有创操作确定制度医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度医师完成手术/高风险诊疗操作授权流程术前病例讨论制度围手术期管理制度3.4.1医务人员手卫生规范3.4.2手清洁、手消毒、外科洗手操作规程医务人员手卫生培训记录3.5.1高危药物管理制度相似药品管理制度麻醉药品及精神药品管理制度第二类精神药品管理制度放射性药品管理制度药物不良反应咨询与管理制度3.5.2处方管理制度合理用药审核检测制度用药不良事件报告及记录3.6.1.1危急值（危急结果）报告制度检验科危急值项目表3.6.2.2危急值（危急结果）报告流程图“危急值”报告制度的有效评估及改进（年度）“危急值”管理信息系统医技科室危急值项目报告表临床实验室危急值报告管理制度3.7.1.1护理评估管理规定跌倒评估管理规定患者跌倒风险管理规定跌倒评估管理要求使用约束带患者的医疗服务规定3.7.2跌倒高危患者与跌倒事件防范预案患者跌倒、坠床等意外事件报告制度患者跌倒、坠床等意外事件处理预案患者跌倒、坠床等意外事件管理流程坠床、跌倒的质量监控指标收集分析与改进制度3.8.1皮肤压疮管理制度压疮风险评估制度压疮报告制度2.8.2预防压疮的有效护理措施压疮质量监控指标收集分析与改进制度3.9.1医务事务请示报告管理规定不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理药物不良反应报告制度输血不良反应报告制度医疗差错、医疗事故防范与处理规定医院不良事件报告程序警讯事件定义与范围差错临界差错的定义与范围对员工进行不良事件报告制度的教育和培训计划与记录院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库3.9.2不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理（报告制度）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度不良事件呈报激励措施3.9.3不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理（处理要点）对重大不安全事件根本原因分析例案医疗安全信息统计分析与改进（报告）3.10.1保护患者和家属合法权利工作规范医院依法维护患者权利制度为患者及其近亲家属提供健康知识教育目录3.10.2医院人员告知与患者知情同意制度邀请患者参与医疗安全（十项）活动第四章、医疗质量安全管理与持续改进标准条款制度与要求4.1.1医院质量管理三级组织医院各委员会及职责医院质量改进与安全管理实施方案医院质量管理组织架构图医院质量与安全管理委员会计划与总结医院质量与安全委员会工作记录质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理工作计划及各项工作记录科室质量与安全指标进行资料分析与改进4.1.2医院质量管理三级组织医院各委员会及职责医院质量改进与安全管理实施方案质量改进项目监管流程病种质量管理流程临床路径管理实施办法流程的设计与改进管理单病种质量管理标准各个委员会工作会议及记录各个委员会工作会议工作计划与总结报告4.2.1医院质量改进与安全管理实施方案医疗质量管理考核体系和管理流程医疗质量关键环节管理标准与措施危急重患者管理标准与措施围手术期管理标准与措施输血与药物管理标准与措施有创诊疗操作管理标准与措施4.2.2落实医疗质量管理核心制度措施临床技术操作规范临床诊疗指南4.2.3“三基”培训及考核制度4.2.4医疗事务请示报告管理规定不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理医疗风险管理方案4.2.5医院质量与安全管理控制项目跨部门的医疗风险管理协调与讨论机制实施“患者安全目标”措施4.2.6防范医疗风险的相关教育与培训方案患者安全典型例案分析会医院领导与职能部门管理人员全面质量管理培训与教育方案科室质量管理小组人员质量管理培训方案全员医疗质量管理和安全教育方案院科两级质量与安全教育培训计划与记录4.2.7医院质量改进与安全控制要点医院统计分析报告、评价与管理制度医疗质量控制、安全管理信息数据库合理使用抗生素和其他药品分析合理使用血液和血制品分析围手术期管理与手术分级管理分析各类手术与介入操作及并发症分析麻醉管理分析医院感染管理分析病历质量分析急危重症管理分析医疗护理缺陷与纠纷分析患者满意度分析职能部门运用数据库开展质量管理活动记录4.3.1医院执业证书医院诊疗科目范围医疗技术管理资料医疗伦理审核的回避程序4.3.2诊疗技术分级分类管理制度二、三类医疗技术临床应用年度报告高风险诊疗技术目录医疗技术管理档案资料4.3.3医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目追踪管理与随访新技术、新项目阶段总结4.3.4伦理委员会成员管理制度伦理委员会会议审查程序伦理委员会办公室文件与档案管理临床科研项目使用医疗技术管理制度与审批程序临床科研项目中使用医疗技术医学伦理审批制度4.3.5手术（有创操作）分级管理制度手术后及高风险有创操作确定分级程序4.3.5.1手术/高风险操作授权流程医师进行手术/高风险操作的资格许可授权制度医师完成手术/高风险操作授权流程专业技术人员资质认证管理规定医务人员授权管理规定高风险技术操作的卫生技术人员授权制度医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库4.3.5.2员工考核管理制度职称工作管理规定诊疗技术资格许可授权考评组织资格许可授权诊疗项目考评与标准4.4.1病种质量管理制度临床路径管理实施方案流程的设计与改进管理临床诊疗规范（临床实践指南）设立临床路径管理委员会及小组临床路径开发与实施的规划和制度4.4.2临床路径、单病种管理实施病种目录临床路径文本单病种质量管理标准4.4.3临床路径与单病种质量管理信息平台多学科临床路径管理联席会议制度4.4.4医院统计分析报告、评价与管理制度临床路径统计工作制度临床路径与单病种质量管理指标统计分析与报告4.4.5病种疗效、费用及成本卫生经济学分析评估4.4.6医院统计分析报告、评价与管理制度单病种质量指标信息台账单病种质量信息上报制度4.5.1评估管理制度评估项目与内容医疗护理服务规定住院患者评估管理人员对住院患者评估数据、信息的分析和整合流程4.5.2ACCAHA AMI诊断与治疗指南ACCAHA HF诊断与治疗指南ACCAHA CABG诊断与治疗指南卫生部单病种质量控制标准临床路径管理实施办法医师告知、患者知情同意制度抗菌药物分级管理规定抗菌药物临床应指导原则抗菌药物分级管理目录关于使用特殊抗菌药物的规定医院处方点评制度急性心肌梗死规范诊治手册心力衰竭规范诊治手册冠状动脉旁路移植术规范诊治手册医院临床诊疗指南医院疾病诊疗规范医院药物临床应用指南大型设备检查阳性率的定期分析及评价抗菌药物临床应用检测与评估制度医院信息系统支持抗菌药物管理肠道外营养疗法的规范对肠道外营养疗法使用实施分级管理制度激素类药物使用指南血液制剂使用指南激素类药物使用实施分级管理制度血液制剂使用实施分级管理肿瘤化学治疗使用指南肿瘤化学治疗使用实施分级管理制度4.5.3主诊医师负责制度三级医师查房制度医疗护理服务规定病历书写规范要求出院规定围手术期管理规定病例书写管理规定住院诊疗活动质量管理制度重点病种质量控制制度单病种过程质量等质控指标统计分析4.5.4会诊制度病例讨论制度医师外出会诊和邀请院外医师会诊管理规定住院患者评估及适宜诊疗计划管理院内会诊管理制度与流程医师外出会诊管理制度与流程4.5.5出院规定评估管理规定评估项目及内容表出院患者随访制度病例书写管理规定患者的出院指导与随访制度随访有效性总结分析与评估制度4.5.6医疗事务请示报告管理规定不良事件、警讯事件、差错与临界差错的识别与管理安全管理小组工作职责、工作计划及工作记录科室质量与安全指标病历书写基本规范住院病历质量监控管理规定住院病历质量监控与评价的信息化系统4.5.6.4临床路径管理实施方案医院统计分析报告、评价与管理制度住院规定临床科室出院患者平均费用、住院日指标标准4.5.6.5医院统计分析报告、评价与管理制度诊疗过程等待。延迟主要项目处理程序住院超过时间30天的患者进行管理与评价制度4.5.7新生儿病室建设与管理规范新生儿病室医护人员配备及人员梯队结构表新生儿室感染管理规范4.6.1手术管理规定医师进行手术/高风险诊疗操作资格许可授权制度手术及高风险有创操作确定分级程序手术/高风险操作授权流程手术（有创操作）分级管理制度心血管外科手术分级手术医师资格准入制度手术分级授权管理制度手术医师分级授权管理制度与持续手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料手术医师权限公布及更新制度4.6.2评估管理制度评估重点项目表术前小结术前讨论对住院患者评估流程术前病例讨论制度接患者陆手术室工作流程手术工作流程病历书写管理规定高危险性、高难度操作项目4.6.3医师告知、患者知情同意制度4.6.4急危重患者抢救及报告制度重大手术报告审批制度急诊手术管理措施报告审批的手术目录急诊手术管理制度与流程急诊手术绿色通道的保障措施与协调机制4.6.5抗菌药物分级管理制度抗菌药物临床应用指导原则泰达国际心血管病医院抗菌药物分级管理目录手术预防性抗菌药物临床应用的制度4.6.6病历中医疗文件完成时限规定病历书写管理规定落实手术记录与术后首次病程记录措施手术后标本病理学检查规定与流程4.6.8术后患者管理制度与流程术后医疗、护理、转送等多部门协调制度4.6.8围手术期管理规定医院统计分析报告、评估与管理制度手术后并发症的风险评估和预防措施将手术并发症的预防措施与控制指标重大手术并发症的案例分析报告安全管理小组岗位职责科室质量管理及持续性改进资料4.6.8.2医院统计分析报告、评价与管理制度手术管理规定评估项目与内容表手术及高风险有创操作确定分级程序术前病例讨论制度手术工作流程围手术期管理制度手术质量管理数据库手术科室质量与安全指标4.6.8.3医院医院统计分析报告、评价与管理制度医院质量改进与安全管理要点“非计划再次手术”管理制度与流程“非计划再次手术”监测及原因分析报告制度4.7.1麻醉组织和管理手术及高风险有创操作确定分级程序手术/高风险操作授权流程手术（有创操作）分级管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师专业理论及技能培训制度手术麻醉人员配置规定4.7.2评估管理制度评估重点项目表麻醉前评估技能、麻醉后随访管理麻醉诱导前评估术前病例讨论制度麻醉计划表中-深度镇静前风险评估管理规定具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划4.7.3医师告知、患者知情同意制度重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表手术知情同意书模板同意书麻醉知情同意制度4.7.4确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程手术安全核查制度危急重患者抢救及报告制度中深度镇静检查/治疗管理规定常用镇静药物使用及注意事项患儿检查前使用水合氯醛管理规定.4.7.5麻醉组织和管理麻醉前评估记录、麻醉后随访麻醉全过程病历/麻醉记录单麻醉过程中意外与并发症处理规定麻醉效果评价的规范与流程4.7.5.1麻醉前评估记录、麻醉后随访中深度镇静检查/治疗管理规定中-深度镇静前风险评估管理规定麻醉后复苏室管理措施麻醉后复苏室合理配置管理规定麻醉复苏室的医护人员定期培训与考核制度4.7.5.2麻醉组织和管理中深度镇静检查/治疗管理规定中-深度镇静前风险评估管理规定麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程4.7.6疼痛管理规定控制疼痛管理规范要求慢性疼痛镇痛治疗管理的规范与流程4.7.7输血规定临床用血工作流程评估项目与内容表自体输血管理规定手术中用血制度流程手术用血前评估和用血疗效评估制度术中用血情况总结分析与改进制度4.7.8评估管理制度评估重点项目表手术安全核查制度麻醉药品及精神药品管理制度麻醉质量评价制度质量与安全管理小组工作职责质量与安全管理小组工作计划与工作记录科室质量与安全培训计划手术安全核查与手术风险评估制度麻醉质量数据库麻醉质量与安全指标年度麻醉质量安全报告2.3.1急诊科建设与管理规范急诊科人力资源配备规划急诊医护人员全部经过急诊专业培训计划急诊监护室固定医师与医护人员专业培训考核规定急诊（含抢救）服务流程急诊科室职责分工急诊抢救工作监督评价制度2.3.2急诊患者评估流程急诊患者诊疗流程首诊负责制门诊、急诊入院流程患者优先优置规定与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度与流程急诊信息网络支持系统重大突发事件医疗抢救预案重大突发事件医疗抢救记录重大突发事件医疗抢救演练2.3.3患者优先优置的规定急诊科患者危重分类及诊疗规定急诊患者评估流程高风险患者医疗服务流程急诊患者诊疗流程急诊留观管理制度与流程急诊留观制度监管与评价制度急诊抢救患者优先住院制度急危重症患者流向分析制度收住科室无床位时应急管理办法2.3.4急诊科接诊范围急诊科患者危重分类及诊疗规定绿色通道规定患者得到连续医疗服务程序入院评估优选流程主诊医师负责制制度急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程急性心肌梗死急诊服务流程急性心力衰竭急诊服务流程2.3.4.3急诊科接诊范围急诊科患者危重分类及诊疗规定患者优先优置规定急诊抢救制度急诊会诊制度2.3.5急救技术操作规程全员培训考核上岗制度高级心肺复苏技能培训规定2.3.6质量与安全工作小组及工作的记录指证急诊质量与安全指标科室质量与安全指标统计与分析，评价记录急诊创伤患者“严重程度评估”制度4.8.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置规范4.8.1.1重症医学床位设置与人力资源配置规范重症医学科工作制度与岗位职责4.8.2评估管理制度ICU收治转出标准ICU转入转出标准抗菌药物分级管理规定手术/高风险操作授权流程手术（有创操作）分级管理制度重症医学科技术规范4.8.2.1ICU收治转出标准ICU转入转出标准评估管理制度抗菌药物临床应用指导原则泰心医院抗菌药物分级管理目录药品管理和使用原则三级医师查房制度手术及高风险有创操作确定分级程序生命支持治疗流程急危重患者抢救及报告制度心肺复苏患者医疗护理规定心肺复苏抢救及报告制度昏迷患者医疗护理流程高风险患者医疗服务流程会诊制度临终关怀服务规范要求重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程4.8.3重症医学科人员资格准入及授权管理制度与程序重症医学专业理论和技能培训制度重症医学专业高风险技术操作授权、评估和再授权制度落实核心制度的措施有多科学协作与支持机制4.8.4医院感染管理规定医务人员及相关人员遵循手卫生规范科室抗菌药物使用情况分析科室医院感染管理分析4.8.5科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工作记录重症医学科防范意外伤害事件的措施重症医学科处置突发事件应急预案重症医学科质量与安全指标4.9.1医院感染管理组织及职责常见多重耐药菌感染患者的隔离措施常见传染病潜伏期、隔离期和观察期常见传染病传染源、传播途径及隔离预防终末消毒制度卫生洁具消毒规定一般诊疗用品消毒物流桶清洁消毒制度病房感染控制制度4.9.2传染病登记、转诊制度4.9.3医院感染防护用品的使用规定医院感染防护管理制度血源性病原体的职业暴露管理制度医院废弃物管理制度4.9.4传染病管理与报告制度4.9.5传染病管理与报告制度4.10.1按照中医管理要求制定4.12.1疼痛管理规定控制疼痛管理规范4.12.2疼痛评估、疗效评估与追踪随访制度疼痛治疗病历档案4.12.3疼痛知识教育、履行知情同意手续4.12.4疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序疼痛治疗风险防范与处置预案4.12.5科室质量与安全管理小组及职责质量与安全管理制度质量与安全质量控制指标分析改进4.13.1按照精神科疾病管理要求制度1.14.1医院药物治疗学与药事管理委员会制度药物管理和使用制度临床用药管理制度制定与修订制度药剂科主任岗位职责药剂科各级药师岗位职责病区备药管理制度药事管理制度药事管理与药物治疗学委员会活动记录资料医院“药品处方集”医院“基本用药供应目录”血液制剂临床应用管理办法生物制剂及高危药品临床使用管理办法药学专业技术人员配备及岗位职责药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定4.12.2新药采购申请制度急救药品采购制度断药管理制度药品质量监控制度病区备药管理制度药品购进、储存和养护制度药品有效管理制度高危药品管理制度麻醉药品及精神药品管理制度第二类精神药品管理规定合理用药审核监测制度处方管理制度调剂工作管理制度静脉用药调配质量管理制度静脉配置人员管理制度全静脉营养液管理药品召回制度非临床科室储备药品管理制度药品报损制度退药管理制度药物存放安全管理制度有药品质量监测网络药品储存基本设施与设备规范药品采购、储存、供应信息系统制剂的配制规定肠外营养液和危害药物的静脉用药调配规定药品管理信息系统4.14.3临床用药管理制度处方管理制度医嘱管理制度处方权限管理制度医院处方点评制度给药人员权限管理制度处方管理制度查对制度住院病人自备药品制度调剂工作管理制度门、急诊西药处方调配流程药品差错和接近失误管理制度PRN医嘱管理儿科用药管理制度出院带药管理规定重点药物观察制度及程序胰岛素使用规定临床用药监控和超常预警体系临床合理用药持续改进措施专项药物临床应用评价制度4.14.5抗菌药物分级管理规定抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物分级管理目录抗菌药物管理小组会议制度医务人员抗菌药物合理应用培养方案医院抗菌药物临床应用监测与评价分析报告参加卫生行政机构抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网关于使用抗菌药物的规定1.14.4医院“药品处方集”医院“基本用药供应目录”血液制剂临床使用管理办法生物制剂及高危药品临床应用使用管理办法统计医院用药国家基本药物目录品种使用率规定4.14.5.1抗菌药物临床应用指导规定医院感染管理委员会及职责医院药事管理委员会及职责药事管理制度4.14.5.3抗菌药物分级管理规定抗菌药物分级管理目录抗菌药物临床应用抗菌药物管理规定临床用药管理目录检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告4.14.5.5抗菌药物临床合理应用管理规范围手术期管理制度围术期预防性应用抗菌药物管理规定围术期抗菌药物使用监控管理4.14.5.4新药采购申请制度病区备药管理制度非临床科室备药管理制度处方管理制度抗菌药物采购目录抗菌药物够用管理4.14.6突发事件药事管理应急预案药事安全性监测管理制度4.14.6.1不良反应重点监测情况表药物不良反应报告和监测制度药物不良反应报告和监测流程鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施严重用药错误报告分析及整改措施药品不良事件报告信息平台4.14.6.2药事管理应急预案高危药品管理制度急救车管理制度药剂科制度制度药剂科主任岗位职责突发事件药事应急预案突发事件医疗救治药品目录突发事件药事管理应急预案培训制度重大突发事件、大规模调集应急药品的保障方案4.14.7临床药师参与临床药物治疗制度药物临床应用评价制度临床药师参与临床路径与单病种质控工作制度临床专职药师配置规定临床药师工作职责及任务规划4.14.8科室质量与安全管理小组及职责科室质量与安全控制指标科室开展药事质量与安全评价活动制度科室季度质量与安全控制指标分析、评价与改进4.15.1临床检验项目目录微生物检验项目支持院内感染控制及合理用药制度临床科室通报细菌耐药情况制度急诊检验项目报告时间管理制度危急值报告制度危急值报告登记资料检验项目、设备、试剂管理制度新项目审批及实施流程4.15.2生物安全手册实验室安全及生物安全管理程序保存完整的安全记录安全制度与流程管理培训制度实验室安全防护设施配置规范实验室消防安预案易燃、易爆物品储存使用制度实验室针对传染病、职业暴露后的应急措施职业暴露的培训及演练实验室消防措施实验室废弃物、废水的处理方案实验室废弃物、废水处理登记方案实验室微生物菌种、毒株的管理规定化学危险品管理制度4.15.3临床检验专业技术人员资质授权管理制度临床检验专业技术人员上岗、轮岗、定期培训及考核制度4.15.4检验结果报告程序检验报告单签发审核制度检验结果报告时间规定检验标本采集与接收管理规程室内质控与室间质评制度检验报告双签制度检验结果报告时间管理要求检验报告单书写管理制度4.15.5外部服务和供应管理程序检验试剂与校准品制度检验试剂使用登记制度4.15.6室内、室间质控管理程序科室人员岗位职责、床旁检验管理制度实验室质量与安全管理小组职责实验室质量体系文件实验室质量与安全管理计划及总结实验室质量控制指标实验室质量与安全管理资料标本采集运输质量检验结果回报事件（TAT）控制规定实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录失控原因分析及预防措施室内质控记录与室间质评计划临床检验项目标准操作规程检验仪器操作、维护规程POCT项目室内质控、参加室间质评制度实验室信息管理系统自助取化验报告单系统标本使用条形码管理实验室数据保留制度1.46.1按照病理管理要求制度4.17.1医疗机构执业诊疗科目许可登记放射诊疗许可证各类影像检查统一编码制度医师、技术人员和护士配备规划科室紧急意外抢救预案紧急意外抢救用药器材清单临床科室紧急呼救与支援的机制与流程科室应急管理及演练规定4.17.2影像质量控制项目医学影像科室规章制度与技术操作规范医学影像科室有各级各类人员岗位职责医学影像科室质量控制指标4.17.3放射疑难病例讨论制度超声疑难病例讨论制度放射读片制度超声读片制度放射诊疗设备校正和维护规定图像质量评价小组及评价制度诊断报告书写规范、审核制度与流程重点病例随访与反馈制度疑难病例分析与读片会制度4.17.4放射科防护规范核医学危险品管理医学影像设备定期检测制度放射安全管理制度放射废物处理的相关规定放射设备、场所检测报告资料放射废物处理登记和监管资料放射废物处理登记和监管记录医学影像科环境评估报告员工定期放射安全防护培训证书或资料放射人员放射防护档案与健康档案放射安全事件应急预案辐射损伤的具体处置流程和规范放射安全事件应急预案综合演练4.17.5科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理工作方案、教育、培训计划科室质量控制相关制度科室岗位职责科室技术规范及操作常规医疗安全（不良）事件报告医疗差错事故的防护措施与报告4.18.1临床输血管理制度及实施细则输血管理委员会及职责输血管理委员会工作会议制度血库规章制度与标准作业程序输血同意书输血管理总结分析报告与改进临床输血技术规范医疗机构临床用血计划医疗机构临床用血申请分级管理制度临床科室和医师临床用血评价级公示制度4.18.2科室设24小时值班、血制品来自塘沽中心血站输血科工作制度与岗位职责输血科技术规范与操作规程设立输血科质量管理小组疑难病输血病例诊断、会诊与治疗制度输血不良反应调查制度输血科人员结构、房屋设施和仪器设备规范输血科理论和实践技能的培训和考核制度输血管理信息系统临床用血储备计划供血单位签订供血协议特殊用血（如稀有血型）应急协调机制血液库存预警机制4.18.3临床输血管理制度临床医师输血知识教育与培训制度输血治疗知情同意书临床用血前评估和用血后效果评价制度自体血回输管理制度围手术期血液保护等输血技术管理规定输血治疗病程记录规范输血治疗病程记录质量督导检查和改进措施4.18.4输血申请审核登记和用血报批登记制度紧急用血必须履行补办报批制度输血管理信息系统血液库存管理制度4.18.4.3临床输血管理制