急性化脓性腹膜炎A

急性化脓性腹膜炎,秦皇岛市第二医院 普通外科Department of General Surgery, The Sceond Hospital of Qinhuangdao 王祎波,学习内容,掌握 腹膜炎病人的临床表现熟悉 化脓性腹膜炎的辅助检查、诊断要点及处理原则了解 腹腔脓肿的病因、临床表现及处理原则,腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔男性的腹膜腔是封闭的女性的腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确,第一节 概要,脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激敏感，其性质常为钝痛而定位差，多感觉局限于脐周腹膜面积与体表面积几乎相等。1.72米。分泌（巨噬细胞、纤维蛋白等）和吸收（空气、毒素积液）的功能严重腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克,第一节 概要,壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差,第一节 解剖生理概要,润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮,第一节 解剖生理概要,防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连,第二节 分类,病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性,原发性腹膜炎 (primary peritonitis)自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2）主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌致病途径,血行播散婴幼儿 逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,继发性腹膜炎(secondary peritonitis) 最常见的急性化脓性腹膜炎(98%)，以大肠杆细菌为主，其次为厌氧杆菌，一般是混和感染腹内脏器穿孔or破裂腹内脏器出血or炎症扩散其它,继发性腹膜炎的常见病因,急性弥漫性腹膜炎病理生理,1.腹膜炎的结局取决于两方面：病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间2.腹腔内脏器泡在脓液中，腹膜严重充血、水肿，并分泌大量的渗液，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减少和贫血；加之呕吐、发热，肠管麻痹，肠腔内大量积 液使血容量明显减少,急性弥漫性腹膜炎病理生理,3.肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克导致死亡4.病变损害轻的能与临近的肠管、其他的脏器、移来的大网膜发生黏连，将病灶包围，使病变局限于腹膜腔内的一个部位成为局限性腹膜炎 5.局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠间、 盆腔，则形成局限性脓肿,急性腹膜炎,腹膜水肿、渗液纤维蛋白,呕吐、肠麻痹肠内积液,细胞外液容量减少,毒素吸收,肺交换量,抗利尿激素,尿量,心排出量,组织缺氧,周围血管收缩,休克,死亡,代谢性酸中毒,急性弥漫性腹膜炎临床表现,腹痛恶心呕吐体温、脉搏腹部体征感染中毒症状,腹痛,最主要的临床表现疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧病人多不愿改变体位疼痛先从原发病部位开始，随炎症扩展而延及全腹,腹膜受到刺激，放射性恶心、呕吐，吐出物多为胃内容物麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物,恶心呕吐,开始时正常，以后体温逐渐升高，脉搏逐渐加快原来病变如为炎症性，发生腹膜炎之前就开始体温升高，发生腹膜炎后更加增高年老体弱的病人体温可不升高脉搏多加快，如脉搏快而体温下降，是病情恶化的征象,体温、脉搏,病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干病情进一步进展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、舌干、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压下降、神智恍惚，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克,感染中毒症状,腹胀，腹式呼吸减弱或消失腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎标志性体征，尤其是原发病灶所在部位最明显腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而不同腹胀加重是病情恶化的重要标志直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿,腹部体征,体征急性病容、喜仰卧位、双下肢屈曲,视诊：腹式呼吸消失 、板状腹叩诊：肝浊音界缩小或消失 移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失,腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张,辅助检查,血常规：WBC和中性比例升高腹部X线片： 小肠普遍胀气并有多个液平是肠麻痹征象 胃肠穿孔时多见膈下游离气体B超：可显示腹腔不等量液体腹腔穿刺后穹窿穿刺,腹穿方法：根据叩诊或B超检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上脊内下进行穿刺根据抽出液性质判断病因：结核性腹膜炎为草绿色透明腹水胃十二指肠急性穿孔抽出液体呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭饱餐后穿孔抽出液可含食物残渣急性重症胰腺炎抽出液为血性、淀粉酶含量高急性阑尾炎穿孔抽出液为稀薄性略有臭味不凝血应考虑腹腔内出血,腹腔穿刺液的鉴别诊断,诊断,病史体征检查儿童上呼吸道感染时可能产生腹痛、也会出现腹部体征。应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起,急性腹膜炎的治疗,非手术治疗,体位 ：半卧位，使渗液局限于盆腔，减少中毒症状禁食、胃肠减压纠正水电解质的紊乱抗生素 ： 继发性主要大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌 第三代头孢足以杀死大肠杆菌而无耐药性 过去多主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素对大肠杆菌效果更好 补充热量和营养支持对症处理：镇静止痛、吸氧,非手术治疗的适应证：病情较轻；病程超24H且腹部体征减轻；伴有严重心肺并发症不能耐受手术者,手术治疗,手术的指征：非手术治疗68小时无效（一般不超过12H），腹部体征不缓解或加重原发病严重，如胃肠穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、内脏损伤破裂等腹腔内感染重、大量积液、休克病因不明，无局限趋势,手术方式,处理原发病灶清理腹腔充分引流,腹腔引流,(1)材料-烟卷、引流管、双腔负压管(2)放置部位-文氏孔、结肠旁沟、盆腔、病灶处(3)腹腔引流指征：坏死组织未能清除彻底或大量坏死组织无法清除胃肠穿孔修补后预防瘘发生手术部位渗液或渗血较多局限脓肿引流,手术后处理,体位禁食、胃肠减压纠正水电解质的紊乱抗生素补充热量和营养支持对症处理：镇静止痛、吸氧,一般引流量小于每日10ml、非脓性、无发热、腹胀等，表示腹膜炎已控制，可拔除腹腔引流管,腹腔脓肿,急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。,膈下脓肿subphrenic abscess盆腔脓肿pelvic abscess肠间脓肿interloop abscess,脓液积聚于一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通常称为膈下脓肿膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙,膈下脓肿subphrenic abscess,膈下脓肿的病理：病人平卧位时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚在此细菌可由门静脉和淋巴系统到达膈下约70%的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后，腹腔内的脓液可以完全吸收30%病人发生局限性脓肿,膈下脓肿的临床表现：全身：1.发热，初为驰张热，脓肿形成后呈持续高热 2.脉率增快，舌苔厚腻 3.渐出现乏力、衰竭、盗汗、厌食、消瘦、WBC 升高、中性粒比如增高局部：1.脓肿部位持续性钝痛，深呼吸时加重 2.疼痛的部位在近中线的肋缘或剑突下 3.脓肿刺激膈肌，可引起呃逆 4.膈下感染可引起胸膜、肺反应，患侧呼吸音减弱 5.右膈下脓肿可使肝浊音界扩大,膈下脓肿的诊断和鉴别诊断：,急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到X线可见患侧膈肌抬高、呼吸活动受限、胸膜反应、胸腔积液、肺不张、膈下占位影左膈下脓肿，胃底可受压移位B超或CT检查,1.经皮穿刺置管引流术创伤小，一般不污染游离腹腔和引流效果好适应证：与体壁较近的、局限性单房脓肿2.切开引流（现少用）经前腹壁肋缘下切口经腰部切口,膈下脓肿的治疗：,盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎症渗出液或脓液易于积聚于此盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低盆腔脓肿时全身中毒症状较轻,盆腔脓肿,腹膜炎或腹部手术后出现体温升高、直肠刺激或膀胱刺激，应考虑腹部检查多无阳性发现直肠指检：肛管括约肌松弛、直肠前壁可及波动肿物已婚女性可行阴道检查、后穹窿穿刺B超或CT检查,盆腔脓肿的临床表现：,盆腔脓肿较小者或未形成者，可非手术治疗脓肿较大者，手术治疗,盆腔脓肿的治疗：,肠间脓肿,定义：脓液被包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿脓肿可以单发，也可是多个不等的脓肿可并发不同程度粘连性肠梗阻出现化脓性感染症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块X线可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面应用抗生素、物理透热及全身支持治疗,腹腔间隔室综合征ACS,正常情况下为零或接近零腹腔压力升高20mmhg称腹腔高压(IAH)当腹腔内压力升高到一定水平,发生IAH,引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，导致MODS,称腹腔间隔室综合征（ACS）,下列临床表现考虑ACS:急性腹胀和腹壁紧张液体复苏后心率加