个性化肠外营养配方的制定ppt课件

个性化肠外营养配方的制定 肠外营养成分 无菌无热原氮源的氨基酸 脂肪 糖类 微量元素 维生素和电解质等组成 由中心或周围静脉滴入或泵入 目的 使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况 体重增加和创伤愈合 幼儿可以继续生长 发育 营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量 体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量 肠外营养的基本原理 美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人按国际规范 全国大会的正式报告或杂志发表论文为创始人Dudrick Wilmore等1967全美外科年会上有正式报告文摘发表SurgicalForum 外科论坛 文摘汇编 虽然是以动物研究为主美国仍然以1967年的Dudrick创始人 美国为起点的文摘 DudrickSJ WilmoreDW VarsHMentitled long termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalanceinpatients with6patientsSurgicalForum1967 18 356 营养支持在中国迅速发展2000年 临床应用量迅速增多2005年 大约1600000患者接受PN PN EN10 1 160000患者接受EN2007年 大约2400000患者接受PN PN EN8 1 300000患者接受ENIMS数据库资料 按全国药品PNEN用药推算的总量 6天量为一例 谁该接受肠外营养支持肠功能障碍 衰竭 感染 手术后消化道麻痹 完全性肠梗阻无法经肠道给予营养 严重烧伤 多发性创伤 高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症蔡威译 临床营养基础 2002 63 制定PN配方的原则是医学发展趋势医生要了解所有营养液的规格 剂型等成分要让护士操作方便 目的是减少污染不能追求高营养 避免肝肾功能损害 制定PN配方要考虑的因素液体入量能量需求输注途径 PV CV 脏器功能 心 肺 肝 肾 代谢状态 原发病 变态反应配伍禁忌制剂的稳定性 阳离子 渗透压 总入量的分配例 60Kg3000ml d治疗水 抗菌素 NS保肝药 GNS800ml升压药 NS纠正低蛋白 补充胶体600ml营养液的容量1600ml需要CV 正常人体的能量需求 正常人体基础能量消耗 BEE 的经典公式Harris Benedict公式男 BEE kcal Kg d 66 4730 13 7513W 5 0033H 6 7750A女 BEE kcal Kg d 655 0955 9 5634W 18496H 4 6756A W 体重 Kg H 身高 cm A 年龄 岁 能量需求 BEE 活动系数 应激因子 患者间接能量测定仪 拇指法则 20 35kcal Kg d CV和PV营养的区别 脏器功能正常时PN处方的基本设计水入量 40 60ml kg d 能量 CV20 35kcal kg dPV15 20kcal kg d能量分配 Fat40 50 CHO60 50 氨基酸 35 70g d N 0 1 0 2gkg d其他 电解质 微量元素 维生素 钙 磷等 大于一周适量补充谷氨酰胺 肠外营养需要的各种必须营养素水蛋白质 氨基酸碳水化合物 葡萄糖脂肪 亚油酸 亚麻酸水溶性维生素 维生素B1 B2 B6 B12 C 烟酸 叶酸 泛酸 生物素脂溶性维生素 维生素A D E K电解质 钠钾钙镁氯磷微量元素 铁锌铜铬锰硒钼氟碘 三大营养素 糖 脂肪 蛋白质糖约供给机体50 60 的能量 1g 3 4kcal 脂肪约占机体供给总能量的40 50 1g 9 3kcal 蛋白质供能比例约占总能量的10 15 对临床病人行营养支持时 主要供能物质是糖和脂肪 二者提供的能量称为非蛋白质热卡 平衡氨基酸的概念概念 以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸 且相互比例亦应适当 要求 氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型必须氨基酸40 50 非必须氨基酸50 60 氨基酸制剂的发展 肠外营养中氨基酸的合理供给 氨基酸 支链氨基酸 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 主要在骨骼肌代谢 在肝性脑病中具有特殊作用 谷氨酰胺 GLN 体内最丰富的游离氨基酸在细胞外液中 占游离氨基酸的25 在细胞内液中 占游离氨基酸的60 主要存在于骨骼肌中很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中体内浓度最重要的游离氨基酸蛋白质合成的前体 嘌呤 嘧啶 核苷酸和氨基酸合成的前体 快速增殖细胞的主要代谢燃料 肠黏膜细胞 免疫细胞 谷氨酰胺下降的原因创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺胀谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺转移到 胃肠道 修复损伤的胃肠道黏膜免疫细胞 促进淋巴细胞增殖肾脏 调节酸碱平衡谷氨酰胺水平下降的后果 肌肉蛋白降解 持续分解代谢状态 肠道粘膜的通透性增加 肠道细菌和毒素移位 免疫功能受损 免疫机能下降 谷氨酰胺在患者中的应用降低患者死亡率RICARDD GRIFFITHS etal Nutrition1997ChristianeGoeters etal CritCareMed2002降低患者感染并发症的发生率Griffiths etal Nutrition2002Novak Heylandetal CritCareMed2002DaureaA De souza etal CritCareMed2005缩短患者住院时间 LOS Novak Heylandetal CritCareMed2002DaureaA De souza etal CritCareMed2005 糖类 葡萄糖 必须氨基酸的缺乏 皮炎 伤口愈合延迟和发育不良高血糖症 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多 呼吸应激反应渗透压过高 多尿 高渗性昏迷 低磷血症 降低组织氧合作用碳水化合物氧化饱和 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎 高浓度葡萄糖液不适合经周围静脉 脂肪 1904PAULFRIDERICHFriderich把脂肪 糖和电解质通过皮下输入进行肠外营养 但是这种方法实在是太疼了 脂肪乳作用 作为必须脂肪酸来源 作为能量来源构成 油脂 卵磷脂 乳化剂 甘油 渗透压调节剂 卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂 长链脂肪乳剂的脂肪酸谱 脂肪乳的发展PH值 6 5 8 8渗透压 272mOsm L 第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂 LCFA和MCFA进入线粒体代谢途径 LCT 长链脂肪乳CoA 辅酶AMCT 中链脂肪乳FFA CoA 脂酰辅酶ALPL 脂蛋白酯酶CPT 肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA 长链脂肪酸MCFA 中链脂肪酸 长链脂肪乳 水解和供能过程 中 长链脂肪乳 水解和供能过程 结构脂肪乳 水解和供能过程 结构脂肪乳 不同脂肪乳 水解供能模式图 STG 鱼油脂肪乳 富含 3多不饱和脂肪酸具有维护血管内皮细胞的作用具有抑炎的潜在作用具有药理作用 3有益于预防和治疗冠心病 糖尿病 类风湿 皮炎 癌症 抑郁症 神经分裂症 痴呆 过敏 哮喘 肾病和慢性阻塞性肺病等 EPA具有抗炎 抗血栓形成 抗心律失常 降低血脂 舒张血管的特性DHA还是人体大脑脂质的重要组成部分 对智力和视网膜发育起着决定性的作用 鱼油有效阻断过度炎症反应 2 1 4 1是最佳的 3和 6脂肪酸输入比例 鱼油临床益处 橄榄油脂肪乳剂 SMOF脂肪乳剂 20 乳剂含豆油30 椰子油30 橄榄油25 鱼油15 6 3 2 5 1抑炎和致炎的作用处于平衡状态 脂肪乳的稳定性 微量营养素 电解质6种 钾 钠 氯 钙 镁 磷微量元素 铁 碘 锌 铜 硒 铬 锰 磷8种 14种维生素 水溶性9种脂溶性4种 不可或缺的关注 电解质 基本需要量是维持生命所必需 成人水分生理需要量2000 2500ml 需监测下调整 尤其对限制水 钠 钾患者慎重 不可或缺的关注 维生素 调节物质代谢 促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用水溶性维生素 9种 每日一瓶脂溶性维生素 4种 每日一支11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂 复方制剂 维生素B13 0mg维生素B23 6mg烟酰胺40mg维生素B64 0mg泛酸15mg生物素60 g叶酸0 4mg维生素B125 0 g甘氨酸300mg乙二胺四乙酸二钠0 5mg对羟基苯甲酸甲酯0 5mg 水溶性维生素 水乐维他 Soluvit NWater solubleVitaminforInjection 维生素C应该避光输注 遇光变性后的维生素C可变为黄色甚至铁锈色 不可再输注 脂溶性维生素缺乏症 生理作用 缺乏症及基本需要量 脂溶性维生素注射液 成人 Fat solubleVitaminInjection 维他利匹特 Vitalipid NAdult 复方制剂 其组分为 每10ml维生素A0 99mg维生素D25 g维生素E9 1mg维生素K10 15mg注射用大豆油1g注射用卵磷脂0 12g甘油 无水 0 22g注射用水加至10ml氢氧化钠调PH值 约为8 用法用量 成人和11岁以上儿童一日10ml在无菌条件下 加入脂肪乳注射液500ml内 并在24小时内用完 禁忌 与香豆素类抗凝药合用注意事项 1 必须稀释后静脉滴注2 用前1小时内配置 24小时内用完 不可或缺的关注 微量元素 酶的催化活性蛋白质的合成及其功能稳定性神经传导肌肉运动营养物质代谢微量元素为机体正常代谢和功能活动所必须 微量元素缺乏症 安达美 Addamel N渗透压1900mOsm kg H2O 复方制剂 氯化铬 CrCl3 6H2O 53 3 g氯化铜 CuCL2 2H2O 3 4mg氯化铁 FeCL3 6H2O 5 4mg氯化锰 MnCL2 4H2O 0 99mg钼酸钠 Na2MoO4 2H2O 48 5 g亚硒酸钠 Na2SeO3 5H2O 105 g氯化锌 ZnCL2 13 6mg碘化钾 KI 166 g氟化钠 NaF 2 1mg山梨醇 C6H14O6 3 0g 磷的生理作用 1 参与骨质形成2 以磷脂形式参与细胞膜的组成3 参与机体能量代谢的核心反应 ATP ADP Pi AMP 2Pi4 磷与许多代谢中的酶活性有关5 凝血 凝血过程的几个重要步骤皆须在磷脂的表面进行 低磷血症的临床和生化改变 1 神经系统 脑电图广泛异常 传导速度减慢等2 呼吸循环系统 呼吸衰竭 心脏收缩压减低 舒张压增高3 血液系统 红细胞 白细胞及血小板功能障碍 溶血白细胞趋化性 吞噬作用降低50 4 骨骼系统 骨质吸收增加 骨痛 骨软化等5 物质代谢 异常的葡萄糖代谢如糖耐量下降6 酸碱平衡 轻度酸中毒 尿酸化作用的损害ZalmanSetalHypophosphatemaMedClinNAm1981 65 2 393张兴亚等全静脉营养并发低磷血症11例临床分析中华外科杂志1985 20 4 196SwaminathanRetalHypophosphatemiainSurgicalpatient SurGynobste1981 148 3 448 影响 全合一 制剂稳定性的因素 袋子的质量PVC EVA2 葡萄糖的性质 葡萄糖溶液 PH3 5 5 0 原则上 浓度越高 越不稳定 3 电解质对脂肪乳剂稳定性的影响脂肪乳的稳定性取决于乳粒间的静电力多价阳离子增多会导致乳粒间静电斥力的消失 乳粒聚集 是在两个乳粒之间形成电桥作用 直接导致乳粒的融合 4 光线维生素B2是光增敏剂 促进氨基酸的光分解维生素A K C光稳定性差 影响 全合一 制剂稳定性的因素 5 温度 PH的影响 Kleinberge研究 电镜下观察22 储藏脂肪滴出现破坏 4 储藏脂肪滴1 2月后脂肪粒出现破坏国内研究室温32 储藏48小时后PH值有变化 12小时有颗粒崩解 4 储藏48小时后PH无变化David研究 MCT LCT配置30小时稳定 单一LCT或MCT6小时和12小时 出现药理学的不稳定 MCT LCT氧化更快 不损坏网状内皮系统 会更广泛的用于临床FatPH值7 8之间 可减少水解的影响 配方内加入的阳离子量 Na100mmol L K50mmol L总阳离子 150mmol L脂肪不稳定Ca1 7mmol L Mg3 4mmol L可引起沉淀Na 0 154 V0 9 Nacl V5 GNS 1 709V10 Nacl 1 536V谷钠 2V甘VTPNK 2 012V15 KCl 0 265V门 1 55V谷钾VTPNCa2 0 223V10 Glu Ca 0 901V10 CaCl2VTPN 离子浓度 1L液体中 NaCl 5 85g 10 NaCL近6支 谷氨酸钠20ml 1 814gNaCl 31mmol 甘油磷酸钠10ml 1 17NaCL 20mmol KCL 3 725g 15 KCL近2 5支 谷氨酸钾20ml 2 309gKCL 1 54支 门冬氨酸钾镁 0 197gKCL 0 13支 MgSO4 0 838g 3 4mmol L 25 MgSO41 3支 3L加1支 10 MgSO45 6支 1 2L加1支 门冬氨酸钾镁10ml 0 347MgSO4 2 4支 葡萄糖酸钙 0 762g 10 葡萄糖酸钙0 76支 Ca2 Mg2 4mmol LCa2 P盐 75mmol L 酸碱度与渗透压 CHO pH3 5 5 0 渗透压与浓度有关FAT pH