死胎-WPS版PPT课件

1 死胎 死产 相关研究进展 1 天津市中心妇产科医院2015 10 17 天津 2 2020 4 25 内容 2 3 定义 死胎 孕20周后的胎儿宫内死亡死产 胎儿在分娩过程中死亡 是死胎的一种WHO认为死产常发生于分娩前12h 很大可能原因是宫内缺氧 不包括严重先天畸形 3 4 发生率 美国中国 缺乏权威的公开统计数据 4 包括婴儿猝死和未发育成熟胎儿的围产期死亡 与美国新生儿死亡率相近 5 发生率 RobertL ActaObstetriciaetGynecologica 2007 5 6 死胎的大致原因 胎盘因素产科并发症胎儿发育异常或遗传性疾病感染母体并发症脐带发育异常高血压相关疾病 6 7 死胎的高危因素 7 8 8 9 死胎的高危因素 9 10 产检次数 4次比率每增加1 产前死胎比率下降0 11 产检次数 4次比率每增加1 产前死胎比率下降0 30 产检次数 4次比率每增加1 死产比率下降0 16 产检次数与死胎的关系 RobertL ActaObstetriciaetGynecologica 2007 10 11 专业护理人员比率每增加1 产前死胎比率下降0 11 专业护理人员比率每增加1 产前死胎比率下降0 43 专业护理人员比率每增加1 死产比率下降0 27 专业护理人员比率每增加1 产前死胎比率下降0 13 专业护理人员与死胎的关系 RobertL ActaObstetriciaetGynecologica 2007 11 12 剖宫产率每增加1 产前死胎比率下降1 13 剖宫产率每增加1 产前死胎比率增加0 18 剖宫产率每增加1 死产比率下降1 61 剖宫产率每增加1 死产比率下降0 26 剖宫产与死胎的关系 RobertL ActaObstetriciaetGynecologica 2007 12 13 死胎与母亲社会统计学特征 产科情况的关系 YoonheeP Haetal PLoSONE 2012 13 14 14 2001GlobalNetwork 死胎协作研究网 2003 死胎分类 2009 NuMoMNetwork 2009 早产 死胎及婴儿死亡率在种族间的差异 2011 SCRN死因分析SCRN规定的死胎的死因分析流程 SCRN遗传学检测 SCRN胎盘病理 死胎相关研究的进程 15 母胎医学网络建设1986年起纳入14个中心降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率 供循证医学证据支持2001年起纳入7个中心 15 NICHDNetworks 全球母婴健康研究网络平台的建设 16 16 死胎研究协作网络 针对美国死胎的发病范围和病因学研究基于人群的病例对照研究着重点 20周死胎的病因学和流行病学纳入5块行政区域每年 80000例分娩量 59家医院 至2008年8月31日共计668例胎死宫内 17 17 MonitoringMothers to Be nuMoM2b 初产妇妊娠结局研究 针对初产妇早产研究对初产妇准妈妈的监测 评估妊娠结局 nuMoM2b 寻找对预测不良妊娠结局 早产 子痫前期 FGR 死胎 有效的指标 明确相关机制大样本的前瞻性观察性队列研究样本量 10000例不同地域和种族的初产妇 18 NICHDWorkshop 死胎的分类 分类方法 32种分类方法不同全球没有统一的方法 Reddyetal ObstetGynecol 2009 死因分类系统不同 相应条件定义不同 复杂性的水平不同 18 19 19 死胎 早产 婴儿死亡率 White Black Black Black White White 20 SCRN研究结果 663例死胎 03 06 08 08 512例 分娩后完整的病因评估425 83 死胎87 17 死产 20 21 胎死宫内发生孕周 SCRN JAMA 2011 21 P 0 001 22 死胎可能的原因 SCRN JAMA 2011 22 23 死胎可能的原因 SCRN JAMA 2011 23 24 与死胎发生相关的风险 50 死胎与妊娠相关疾病 胎盘相关因素有关大多数死胎病例在早期确诊妊娠时并不能被充分评估相关的妊娠风险和自身的特殊性死胎风险增高的相关因素 前次死胎史初产流产史妊娠期糖尿病 AB型血型药物成瘾孕前嗜烟母体肥胖症 GeorgeR JAMA 2011 24 25 孕前肥胖症与特定原因死胎的风险 孕妇肥胖症 孕期体重增加及黑白种族差异在死胎中的差别2003 2010年期间开展的队列研究563例死胎 1698例活产母体肥胖症与以下因素有关引起死胎的病因围产儿死亡与高血压有关的死胎胎儿染色体异常 结构发育异常 遗传性疾病脐带事故孕妇中肥胖人数越多 死胎发生率越高 25 26 胎儿体重与死胎发生 评估死胎在妊娠存活期间的胎儿生长发育情况 Bukowskietal PLoSMedicine 2014 单胎妊娠死胎527例单胎妊娠活产1821例 个人标准 超声标准 人群标准 26 27 小于孕龄儿分娩过程中胎死宫内的风险增加估测体重小于第5百分位大于孕龄儿分娩过程中胎死宫内的风险增加估测体重大于第95百分位约60 的死胎存在胎儿生长发育异常无论SGA还是LGA 早产及足月产的死胎发生率较正常体重胎儿均有所上升 27 28 利用芯片技术 对传统核型分析不能解释的死胎原因进行分析方法 核型分析 微阵列研究 Reddyetal NEJM 2012 28 遗传学相关检测 29 结果 遗传相关检测的解读 532例死胎 取胎盘组织 胎儿组织 脐带血 提取DNA Reddyetal NEJM 2012 29 30 157例核型培养失败74 array 5 7 array 9例 472例死胎进行尸检 其中存在严重发育异常的死胎67例 14 2 结果 遗传相关检测的解读 array使得胎儿异常的检出率增加53 8 Reddyetal NEJM 2012 30 31 遗传学相关检测的结论 Array最主要的优势 对于组织样本最大可能的获得检测结果可对死胎组织进行检测传统核型分析上不能检测的拷贝数异常可以通过array进行分析如果核型分析失败 或胎儿存在严重结构异常 可考虑运用array对有条件的患者 可考虑使用array技术分析死胎原因 31 32 胎盘病理 在基于人群的研究中 比较正常活产胎盘与死胎胎盘在病理层面的不同胎盘组织学研究围产医学的病理学家参与统一诊断标准研究样本包括518例死胎胎盘以及1200例活产儿胎盘 Pinaretal AmJPerinatol 2011Pinaretal AmJPerinatol 2012 32 33 胎盘大体形态学 Pinar ObstetGynecol 2014 33 34 镜检下病理改变 P 0 0145 P 0 011 P 0 0045 34 35 急性绒毛膜羊膜炎 Pinar ObstetGynecol 2014 35 36 绒毛发育异常 Pinar ObstetGynecol 2014 P 0 0001 36 P 0 0001 P 0 0439 P 0 0001 37 41例死胎胎盘病理分析 梗死灶 10 胎盘会影响胎盘功能 37 38 胎盘研究的相关小结 与活产儿相比 死胎胎盘存在病理改变绒毛膜羊膜炎在死胎和活产儿的胎盘中都是常见的病理学变化足月死胎较足月活产 绒毛膜羊膜炎更为常见胎盘后血肿在未足月死胎中较足月死胎更为常见孕晚期死胎中更多见纤维蛋白沉积 38 39 SCRN结论 全面系统的评估可以在大多数死胎病例中找到可能的病因最常见的死胎病因是胎盘及产科因素在非拉丁裔黑人中 围产儿死亡占死胎的大多数 往往和产科并发症及感染有关种族差异导致了死胎病因的不同 39 40 临床实践 死胎原因的相关检查 目前被普遍采纳的临床诊疗措施 病史采集 回顾胎儿尸解胎盘病理检查核型分析 芯片技术母胎间输血的筛查 Korteweg AmJObstetGynecol 2012SCRN JAMA 2011 40 41 临床试验检出率 SCRN JAMA 2011 41 42 可能有效的方法 特殊有机物的测定糖尿病筛查毒理学筛查甲状腺功能抗体筛查梅毒血清学筛查 Korteweg AmJObstetGynecol 2012SCRN JAMA 2011 42 狼疮抗凝物抗心磷脂抗体凝血因子V的 莱顿突变 凝血酶原G20210A突变蛋白C 蛋白S和ATIII的缺乏 43 可能无效的方法 胎盘绒毛细胞的培养常规的母体TORCH筛查抗核抗体的筛查血栓形成倾向的大量筛查亚甲基四氢叶酸还原酶的基因突变如果没有临床相关症状和体征的话 不推荐把胆汁酸 糖化血红蛋白 甲状腺功能监测作为常规 43 44 认真寻求死胎的发生原因 1 病史收集 必要 1A家族史 反复自然流产静脉血栓形成或肺栓塞史先天畸形或染色体异常遗传性疾病或遗传综合征发育迟缓近亲婚配 44 45 1B母亲病史 静脉血栓形成或肺栓塞史糖尿病慢性高血压血栓形成倾向系统性红斑狼疮癫痫自身免疫性疾病严重贫血心脏疾病吸烟 酗酒 吸毒或药物依赖 45 46 1C妊娠史 反复流产畸形或先天疾病或生长受限妊娠史妊娠期高血压或先兆子痫史妊娠期糖尿病史胎盘早剥史死胎史 46 47 1D现孕史 孕母年龄 死胎时的孕周妊娠并发症 高血压 妊娠期糖尿病 系统性红斑狼疮 高血脂多胎妊娠并发症 TTTSTRAPS双胎生长不一致妊娠期间体重增加过度 胎盘早剥 腹部创伤早产或胎膜早破 何时开始产前检查 周 超声异常 感染 绒毛膜羊膜炎 47 48 2A胎儿病理解剖 建议进行 大约30 病例通过病理解剖发现死胎原因2B若拒绝病理解剖 还可以进行以下检查 围产病理学医生外观检查相片采集X摄片超声核磁共振MRI组织细胞采集 如血液或皮肤 48 49 2C胎儿染色体核型分析 尽可能完成 大约8 死胎病例存在染色体异常分娩前羊水穿刺 84 发现异常 如拒绝羊水穿刺 分娩时靠近胎盘初脐带血穿刺 30 发现异常 如细胞培养失败 FISH检测2D胎盘检测 疑似病例应建议 大约30 死胎病例中存在胎盘异常包括病毒或细菌感染的检查与病理医生讨论现有检查项目 49 50 2E死胎发生后母体检查 某些特殊病例考虑 血常规母胎输血筛查 Kb试验 母体中胎儿细胞 微小病毒B19 IgG IgM 梅毒狼疮抗凝物试验 抗心磷脂抗体促甲状腺素 血栓形成倾向凝血因子V的 莱顿突变 2F产后检查蛋白S 蛋白C活性 某些特殊病例考虑 夫妻双方染色体核型分析 建议 50 51 2G某些特殊病例考虑间接Coombs试验血糖筛查 OGTT 糖化血红蛋白 抗核抗体TORCH2H价值有待研究的新技术比较基因组杂交 芯片技术 单基因突变检测排除局限性胎盘嵌合基于PCR的感染检测 51 52 死胎预测 超声 增加产前超声检查次数并不改变低危妊娠的死胎率 Brendaetal UlsterMedJ 2015 52 53 孕早 中期临床生物物理或生化指标单独预测死胎风险的准确度都很低特定原