水电解质酸碱平很PPT课件

1 水电解质与酸碱平衡临床应用 2 水钠代谢调节与处理 水钠的正常代谢调节水钠代谢紊乱容量不足高容量滲透压调节障碍钾代谢紊乱酸硷平衡紊乱代谢性酸中毒 3 水的正常代谢 一 正常人的总体液占55 60 的体重细胞内液40 细胞外液20 体液量肥胖者50 丢失6 危及生命正常体重者60 丢失8 10 危及生命 4 水的正常代谢 二 正常人水的平衡 摄入 产生 机体内生水300ml 肾脏损伤排水障碍时 水排泄可调节性 肾脏对水的调节通过改变尿的稀释和浓缩程度可调节性甚小 皮肤 胃肠道 呼吸道 5 水的正常代谢 三 成人每日不显性蒸发量 850 1200ml 经皮 500ml经肺 350ml肺蒸发量增多呼吸增快 气管切开 2 3倍 700 1000ml 经肺 皮不显性失水量 不受体内液体里的影响 消化道分泌液量唾液1500ml胃液2500ml胆汁500ml胰液700ml肠液3000ml共计8200ml 6 水代谢的正常调节 四 一 渴觉中枢为机体最强大的预防失水的机制 血浆渗透压升高是导致口渴中枢兴奋的最主要刺激 渴阈值295mOsm kgH2O 注射尿素或葡萄糖可升高渗透压但不诱发口渴 注高涨盐水 甘露醇 不透过细胞膜 渗压高 也诱发渴觉 血液动力学改变影响渴觉 低容量 低血压刺激可觉 7 二 抗利尿激素 ADH 即精氨酸加压素 下丘脑视上核和室旁核分泌 血浆渗透压调节ADH的分泌 作用于肾小管 影响水的重吸收 三 肾脏稀释浓缩功能肾脏对尿液的稀释浓缩能力很大范围150 1500mOsm kgH2O 8 钠代谢的正常调节 一 肾脏对钠平衡调节通过改变滤过率和小管重吸收 在肾脏调节过程中 有神经体液因素和肾钠调节感受器的作用 一 感受器颈动脉窦和主动脉弓感受器 肾入球小动脉上的感受器 感受有效血容量改变 反射调节钠平衡 二 交感神经兴奋Na K ATP酶 直接刺激肾交感神经纤维使出入小动脉收缩 肾单位滤过率下降钠排泄减少 三 肾素 血管紧张素系统 RAS 包括PRA AT 1 AT II 血管紧张素元 ACE AT II生理作用收缩血管平滑肌 刺激醛固酮分泌 刺激中枢渴感 兴奋交感神经 四 心钠素 ANP 心房合成作用肾集合管抑制Na重吸收 五 盐皮质激素醛固酮由球状带合成 作用远端肾小管上皮使Na重吸收增加 K排除增加 9 钠代谢正常调节 二 Na与水平衡密切相关 137 145mmol L保持血浆渗透压的主要阳离子Na水平调节ADH 血渗透压增加1 ADH增加1pg ml肾脏调节Na平衡NaCl摄取量3 10g每日 51 170mmol 17mmol 1gNaCl 肾小管每日重吸收Na99 9 醛固酮 ANP PGE 内分泌激素 COR 皮质醇 ACTH 胰岛素 醛固酮 血管紧张素 ADH 10 稳定内环境细胞外液是人体的内环境细胞外液必须维持容量 酸碱平衡 渗透压自体稳定系统 维持生理限度范围内当循环容量不足时调节作用主要致力于维持体液渗透压血Na ADH 尿少 恢复血渗透压 11 血渗透压 电解质 非电解质类溶质微粒对水的吸收能力 吸引力 称渗透压正常渗透压 2 Na K G BUN 275 295低渗透压300mOsm KgH2o有效血渗透压 2 Na K 葡萄糖270 285mOsm KgH2o 12 水钠代谢失常 失水是体液的丢失 体液容量不足 具水和电解质丢失比例分 1 高滲性失水 摄入不足 昏迷 禁食水 水丢失过多 经肾 尿崩 糖尿病 高滲液 肾外 高热 出汗 气管切开 尿少 比重高 Hb高 Na 145血滲压 3102 等渗性失水 经皮肤 烧伤 消化道 胃肠减压 梗阻 放腹水 血Na 滲压正常 尿少 尿钠少或正常3 低渗性失水 补水多 经肾丢失 利尿 糖尿病酮症酸中毒血钠 130 血滲 280尿 比重低 尿钠少 13 低钠血症 低钠血症引起血液低渗透压老年人每增加10岁 血钠均值降低1mmol L分类 1 低血容量性低钠血症 总钠减少 失钠多于失水病因 过度利尿 盐皮质激素缺乏 肾炎伴肾小管酸中毒 代碱 酮尿 胃肠道丢失 呕吐 腹泻 烧伤 胰腺炎 造瘘 脑盐耗损综合征 蛛网膜下腔出血 ANP 14 2 血容量正常低钠血症 总钠正常 总体水增加 总钠不变病因 糖皮质激素缺乏 甲减 急性精神分裂症 药物 抗抑郁 抗癌药 长春新碱 环磷酰胺 卡马西平 溴隐停 氯丙嗪 加压素 SIADH 15 3 高血容量的低钠血症 总体钠增加 病因 体内水潴留 肾 肝 心衰 临床表现 乏力 恶心吐 当Na 115 120mmol L嗜睡 肌痛 神经精神症状 昏迷 脑水肿 低血压 总体钠正常低钠血症之脑水肿诊断 血Na 135mmol L 诊断低钠血症 判断病因 根据总体水 总体钠以体重 新测得的Na 16 治疗 1 急性低钠血症 48小时内发生低张补液治疗清水洗胃处理 每小时血钠升高2mmol L3 NaCl 1 2ml Kg h袢利尿剂 加速游离水排泄 重者 3 NaCl4 6ml Kg h30 NaCl50mlivdrop 17 2 慢性低钠血症 限水 增加溶质摄入 排泄抑制ADH释放 地美环素 尿素口服3 失钠性低钠血症 胃肠 肾失钠 失钠 失水缺钠量 mmol L 正常血钠 测得血钠 0 6 体重17mmolNa 1gNaCl头24h补钠1 3 1 24 稀释性低钠血症 限水 每日摄入量 尿量 不显失水量限钠 3g 日 18 补液总量估计 已丢失量 体重减少 1kg 1000ml血Na水平 现体重 K 实测血钠 正常钠 3为女 4为男继丢量 生理需要量变l500ml 19 补液钟类 高滲性失水 补水为主 盐为附加5 G 0 9 NaCl等滲性失水 等滲液 0 9 Nacl首选低滲性失水 高渗液10 G 3 5 Nacl 20 高钠血症 病因 水摄入量不足 缺水水丢失过多 ADH 肾性尿崩 腹泻呕吐 利尿 Liddle 肾上腺皮质功能亢进 库欣 原醛 透析 糖尿病高渗状态病生 高钠 血容量 渗透压 细胞内水 细胞外细胞功能 中枢神经症状临床表现 口渴 尿少 体温升高 脱水 中枢神经症状 21 诊断血钠 150mmol L血渗透压 295mOsm KgH2o尿渗800mOsm KgH2o 提示肾小管浓缩功能正常 高钠是肾小管钠排泄障碍血渗 尿渗中枢性 肾性 22 治疗 纠正失水过多性高钠血症已知原体重 缺水量 X 142 体重 0 5 142不知原体重 补水量 3 4 现有体重 欲降低钠量 mmol L 23 补液种类 等渗盐水5 葡萄糖0 45 盐水混合配制1 4 3 41 15 葡萄糖400ml 0 9 盐水100ml 混合4 葡萄糖 0 18 盐水 以免血钠降低过快 低渗 脑水肿 24 补液速度 按每小时降血钠0 5mmol L为宜血钠171 142 29mmol L29 0 5 58h补液总量6000 58h 103ml h生理基础水量1200 24 50ml h每小时应输入水103 50 153ml 25 钠过多性高钠血症 钠摄入过多引起高钠血症急性肾衰 代酸 心复苏 输入过多碳酸氢钠 高张盐水 透析治疗停止摄入钠 补液排钠利尿剂 补液 维持尿量补液原则 据单纯性脱水估计每小时钠降低不超过0 5mmol L细胞外液容量大 防止脑水肿 26 钾代谢平衡失调的病理生理 一 正常钾平衡体内分布 细胞内90 细胞外2 骨骼8 钾排泄 肾脏80 胃肠15 汗5 正常人摄入钾与排泄钾相等钾调节平衡的因素 激素 胰岛素 儿茶酚胺 醛固酮细胞内 外平衡 细胞膜上的Na KATP酶 钠泵 器官 肾 远曲小管 集合管 醛固酮消化道摄入 胃肠道丢失 27 钾平衡的病理生理 二 1 酸碱平衡状态 代谢性酸中毒时 细胞内钾 细胞外 细胞外钾 呼吸性酸中毒 慢性呼衰CO2蓄积 肾小管重吸收碳酸盐 尿钾 血钾 2 血CA CA通过 2受体为介导影响钾平衡刺激 2受体 增效剂K 细胞外 内转移 2受体阻滞K 肾上腺素能对抗 肾上腺素系统K 3 血浆胰岛素 胰岛素促进细胞内糖原合成 钾 细胞内 所以输入葡萄糖和胰岛素处理高钾 使血钾 28 低钾血症 体内无钾的储备 多余钾由肾脏排出 每日均由饮食补充低钾血症病因摄入不足丢失增加异常分布 29 1 摄入不足 不能进食 偏食 厌食2 丢失增多 消化道丢失 呕吐 腹泻 引流造瘘20mmol L肾脏丢失 肾小管疾病 肾小管酸中毒 范可尼 S 棉酚中毒 Liddle s 肾小球旁器 肾上腺 糖皮质激素 醛固酮增多药物 噻嗪类利尿剂 生胃酮 甘草 甘露醇分布异常 胰岛素 Graves甲亢 30 3 鉴别诊断 血钾20mmol 24h 肾性失k血钾低血PH偏酸 肾小管酸中毒血Aldo 肾素活性 原醛 31 治疗 补钾原则血钾3 0 3 5mmol L口服钾 饮食 心律失常 心衰 心梗 用洋地黄需补钾血钾 3 0mmol L口服 静脉补提升1mmol L血钾补80mmol L钾1g氯化钾 13 4mmol L钾80 13 4 6g氯化钾 32 补钾原则 尿量30 40ml h血钾正常补降低补安全滴速 重症20 40mmol h 1 493 2 985g 1g h补钾液浓度 0 3 氯化钾 10 KCL15ml 500ml 注意 血钙 镁水平 33 高钾血症 高钾原因 摄入过多 排泄过少 大面积组织损伤 酸中毒治疗原则 推注 高渗糖 胰岛素 25 50 葡萄糖60 100ml G2 3g 1u胰岛素 静注10 葡萄糖 15u胰岛素 静注5 碳酸氢钠150 250ml 代酸者 10 葡萄糖酸钙10ml静推 消除室性心律不齐 利尿剂 口服泻剂 灌肠 34 酸碱平衡的调节 酸碱平衡机体的代谢活动必须在适宜的酸碱度的体液内环境中进行 酸碱度相对恒定 是维持内环境稳态重要部分之一 在代谢过程中 不断生成酸性和碱性物质 体内的缓冲和调节功能 保持正常范围内 体内适宜的酸碱度用动脉血pH7 35 7 45酸碱平衡紊乱病理时引起酸碱超负荷 严重不足或调解机制障碍 导致内环境酸碱稳态破坏 35 体液酸碱物质的来源 挥发酸代谢中产生最多的是碳酸 从肺排出体外固定酸只能从肾由尿排出的酸性物质 又称非挥发酸 蛋白质分解 硫酸 磷酸 糖酵解与氧化 甘油酸 丙酮酸 乳酸 三羧酸 脂肪代谢 酮体 固定酸通过肾调节 成为酸碱的肾性调节碱性物质氨基酸脱氨基所产生的氨 经肝脏代谢生成尿素 36 酸碱平衡的调节 血液的缓冲系统碳酸盐系统 磷酸盐系统血浆蛋白缓冲系统 血红蛋白缓冲系统 氧合血红蛋白缓冲系统H2CO3 HCO3 HH2PO4 HPO4 H肾在酸碱平衡调节中的作用1 近端小管的Na H交换 H分泌 Na重吸收 2 远端肾单位的泌H和碳酸氢根重吸收 远端酸化作用 尿液酸化 37 酸碱平衡失调 肺 肾 血液的缓冲系统调节营养物质代谢产生的挥发 不挥发 酸临床了解体内酸碱平衡的方法1 血PH7 35 7 45静脉血比动脉血低0 03 7 45碱中毒40mmHgCO2蓄积 40mmHg过度通气动脉血PCO2反映肺泡的PCO2 38 3 标准碳酸氢 SB或SBe 血红蛋白完全氧合 在38 标准条件下 测得的HCO3 量 正常值24mmol L此值排除了呼吸影响 表达体内HCO3 储备量 此值高或低表示有非呼吸因素所致HCO3 增加减少 39 4 碱剩余BE 在38 PCO240mmHg 完全氧合的全血PH7 40所需的滴定酸 或碱 量 BE为测得的缓冲碱值与正常缓冲碱的差 负值时碱缺失 正值碱剩余BE表示碱储备情