监护仪培训n

2014.3.26.医工中心,监护技术培训,1.概述,监护仪是能够对人体重要的生理参数、生化指标有选择地进行提取或连续的监测，并且具有存储、显示、分析和控制功能，对超出设定范围的参数发出报警的装置或系统。 监护仪是经典的医疗设备, 它可实时了解患者的生命状态, 是危重患者救治所必须的仪器。,2.监护仪应用范围广各类监护室、急诊室、手术室、术后恢复室、 导管室、CT室、内镜检查室等，任何有危重患者的地方都需要监护设备。,急救,心内科,ICU,手术室,NICU,6 waveformsECGArrhythmiaST12-lead NBPIBPsSpO2CO,8 waveformsECGArrhythmiaST12-lead NBP3-4 IBPsCOResp. Mech.SpO2EEG,6 waveformsECGResp./apneaFiO2NBPResp.SpO2tcO2/CO2EEG,6-8 waveformsECGArrhy/STNBPSpO2etCO2Multiple IBPsAgentsTempsBIS,4-5 waveformsECGArrhy/STNBPSpO2etCO2/RespTemp,4-5 waveformsECGNBPSpO2etCO2/RespTemp,恢复室,基本参数 心电 ECG 呼吸 RESP 无创血压 NIBP 血氧饱和度 SpO2 脉搏 Pulse 体温 TEMP特殊参数 有创血压 IBP 心输出量 CO 呼气末二氧化碳 EtCO2 麻醉气体 AG,临床监测参数,ECG监测,心电图的来源,人体存在着生物电，许多器官或组织的活动都会产生生物电，它的异常会导致器官或组织功能的障碍。因此，监测生物电活动的变化，对于诊治各种疾病有重要的意义。如：心电图，脑电图，胃电图，肌电图等。,ECG监测,1.1 心电图ECG定义： 在心动周期中，心脏每次机械收缩之前，必先产生电激动，心脏的窦房结发出的一次兴奋，按一定的途径和时程，依次传向心房和心室，最后引起整个心脏的兴奋。因此，每个心动周期中，心脏各部分兴奋过程中出现的电变化的方向、途径、次序和时间都有一定的规律。这种生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液反映到身体表面上来，使身体各部位在每一心动周期中也都发生着有规律的电位变化。把测量电极放置在人体表面的一定部位，记录出来的心脏电变化曲线即为临床常规心电图(ECG)。 心电图反映心脏兴奋的产生、 传导和恢复过程“的生物电变化。,什么是心电图？,心脏传导系统,窦房结,房室结,房室束,右束支,左束支,浦肯野氏纤维,ECG监测,窦房结 房室结 房室束 左、右束支 浦肯野氏纤维 引起的心脏除极化心室收缩、泵血,心脏传导途径,P波： 反映心房除极过程。时间0.11秒,振幅0.25mVPR间期：反映心房除极到心室除极的时间间隔，正常为 0.12-0.20秒QRS波形： 反映心室除极的全过程，正常为0.06-0.10ST段： 正常下移0.05mV，上移0.1mVT波： 为心室复极波QT间期：是心室开始除极到复极全部完成所需的时间,各波的生理意义,0.1mV,0.04秒,常用导联的种类：1 标准肢体导联（双极导联）： 反应两个肢体间的电压差,I导联,II导联,III导联,ECG监测,2 加压单极肢体导联： 在标准肢体导联的基础上，使肢体导出的电压增加半倍。 分为AVR、AVL、AVF 代表左上肢、右上肢、左下肢,ECG监测,胸导联（单极导联）：把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联。 分为：V1、V2、V3、V4、V5、V6,心电监测,心电导联的电极（3导联） 可显示的导联：I、II、III,ECG监测,心电导联的电极（5导联） 可显示的导联：I、II、III、avR 、avL 、avF 、V,五导联电极片安放的位置,白色 右上(RA): 安放在锁骨下,靠近右肩。黑色 左上(LA): 安放在锁骨下,靠近左肩。绿色 右下(RL): 安放在右下腹。红色 左下(LL): 安放在左下腹。棕色 胸前(C) : 安放在胸壁上(如:胸骨右 缘第4肋间)。,心电电极的连接,标准12导联（10个电极）的连接 可显示的导联：I、II、III、avR 、avL 、avF 、 V1、V2、V3、V4、V5、V6,其中：四肢导联的连接胸导联的连接,各胸导位置,V1：胸骨右缘第四胁间隙；V2：胸骨左缘第四胁间隙；V3：V2与V4之间；V4：左第五胁间隙锁骨中线处；V5：左腋前线与V4同一平面；V6：左腋中线与V4同一平面。,五导联：见右表,心电导联线,ECG监测,三导联：取前面三种颜色 （如红、黄、绿),胸前电极： 为一次性盘状电极片， 具有以下特点：心电信号的信噪比大，肌电干扰小对病人四肢活动无影响使用氯化银电极，极化电位稳定，心电图基 线稳定，交流电干扰较小4 电极留置时间较长，一次使用可达24小时,心电监测,心电监测,心电监测目的：,1 心律监测（心律失常分析）2 心率监测3 ST段分析,心电监测目的： 1 心律监测： 心跳的节律，描述心脏运动的规律性。 心律失常的概念：是心跳规律和频率的异常，此时心房心室正常激活和传导发生障碍。,窦性心律,心电监测,心律失常监护,什么叫心律失常 正常的心律频率为60-100次/分钟（成人），比较规则。但在心脏搏动之前，先有冲动的产生与传导,心脏内的激动起源或者激动传导不正常，引起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或不规则，或者各部分的激动顺序发生紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变，就叫心律失常。,心率监测：心脏每分钟跳动的次数引起心率增快的原因： 缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛 、 药物、异位节律 引起心率减慢的原因： 极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒， 危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症,心电监测,T,P,基点ISOR-78 ms,ST测量点R+109 ms,S,Q,ST段监护,ST段测量值单位：毫伏（mv）ISO（基点）：设定基线点。开机设置为：78毫秒ST（起点）：设定测量点。开机设置为：109毫秒ISO、ST是ST段的两个测量点，这两个测量点都可调整。设定ST测量点的参照点是R波峰点,心率：心脏每分钟跳动的次数脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数正常情况下两者一样在心律紊乱的情况下（如房颤）脉率（有效搏动）心率,心电监测,心率和脉率的关系：,心率计算方法R波检测采样率心率计算公式,为采样频率，其中，index1,index2,分别为第一和第二个R波对应数据点,成 人：60-100次/分 小 儿：100-120次/分 1岁以下：110-130次/分 新生儿： 120-140次/分,心电监测,心率正常值：,心电检查注意事项 1）心电电缆与主机连接时，必须对应电缆接口与设备面板接口吻合，防止接口损坏（注：一些设备的接口比较脆弱，容易损坏）。 2）根据需要，打开滤波功能。 3）注意地线的连接。 4）使用过期的或重复使用一次性电极片。定期检查安放电极处的皮肤，若出现过敏迹象，应更换电极或改变安放位置。 5）安置电极片部位皮肤要清洁，电极与皮肤接触良好。,6）检测心电时，尽量避开病人所佩戴的手表、手链等首饰，避免电极接触金属引起干扰。 7）心电监护期间向患者交代注意事项, 手臂不要活动太多。部分患者可出现皮肤发红、瘙痒,应及时更换电有安放部位,嘱患者不要抓挠,以免对心电示波产生干扰。 8) 不同的监护设备抗干扰能力不同，应尽量避开电刀、电凝器、吸引器等设备对心电的干扰,外界空间电磁场 ECG监护仪内部故障 导线断裂 电源插头污染，接触不好,心电监测,若干扰频繁，应仔细检查,心电监测,1. 皮肤准备。由于皮肤是不良导体，要获得良好的ECG 电信号，对病人安放电极处的皮肤进行适当的处理是必须的。选择平坦的、肌肉较少的地方作为安放电极的部位，并参照如下方法对皮肤进行处理：剔除电极安放处的体毛。轻轻的摩擦电极安放处的皮肤，以去除死去的皮肤细胞。用肥皂水彻底清洗皮肤（不可使用乙醚和纯酒精，因为这会增加皮肤的阻 抗）。安放电极前，让皮肤完全干燥。2. 在电极安放前先安上夹子或按扣。3. 将电极安放到病人身上。4. 将导联线和心电主电缆连接，然后将主电缆与MPM 模块的ECG 接口连接。,ECG监测步骤,ECG调节,导联选择增益滤波方式陷波状态,12导心电监测特别关注,【滤波方式】固定为【诊断】，不可以更改。主机上的 按键和屏幕上的 热键无效。必须等待11 秒之后才能进行分析,注意：【监护】或【手术】方式会导致ECG 波形会发生一定程度的畸变，对ST 段的分析结果也会有较大的影响。【手术】方式可能会影响ARR 的分析结果。因此，建议在干扰较小时，尽量采用【诊断】方式对病人进行监护。,呼吸（RESP）监测,原理：（一）阻抗法(监护仪） 呼吸过程中胸廓运动，引起人体胸阻抗发生变化，阻抗值的变化图就描述了呼吸的动态波形，可显示呼吸率参数，易受干扰。,呼吸监测,呼吸监测,（二）热敏法： 通过测量鼻腔或气管导管外口，在吸气和呼气时气流温度会产生变化，转化为电信号，描记出呼吸波形和呼吸次数。 优点：测量更加准确，几乎不受干扰。,测量RESP（呼吸）,R红,N黑,F绿,L黄,呼吸测量基于阻抗法原理,当人体呼吸时胸发生起伏变化, 相当于RA 和LL 间的阻抗变化, 把通过心电电极RA 和LL 的高频信号变成调制高频信号。来自人体的胸阻抗变化信号经呼吸电路前级调制, 送入后级解调、放大、滤波,得到呼吸波信号。,呼吸信号提取框图,RESP电路高频的交流信号注入人体。100KHz，4V的峰值方波信号由振荡器产生。这个信号经过电阻分压，产生了42微安的峰值电流，通过导联RA和LA注入人体。AC交流电压通过这些导联及人体呼吸后得到的信号被调制，并反馈至多路复合器。多路复合器同步进行同步检测。直流部分滤除0.1Hz的信号，并保持低频呼吸信号，进一步放大。信号被送至线性光耦多路复合器。,呼吸监护不适应于活动幅度很大的病人，因为这会使运动伪迹淹没呼吸信号应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。,RESP测量注意事项,影响因素： 胸廓的运动、身体的非呼吸运动，会造成呼吸阻抗值的变化。正常呼吸范围： 成人 16-20次/分 新生儿 40次/分左右,呼吸监测,呼吸监测,监护仪通过对心电I 导或II 导的两个电极间的阻抗变化的测量，在屏幕上 显示一道呼吸波。监护仪根据波形周期计算出呼吸率（RR）呼吸监护不适于活动幅度很大的病人，否则可能导致错误的报警。呼吸监护不需要附加电极，但是电极的安放相当重要。选择波形区，打开【Resp 波形】菜单，将【导联】选择为【I】或【II】,呼吸值最佳效果的条件,导联选择电极片位置波形波形幅度计算模式,问题：,呼吸监测的方法有哪些？呼吸监测的内容当呼吸波形出现干扰时，应如何处理？,无创血压（NIBP）监测,什么是血压？ 血压：通常指的是动脉血压，是指动脉内的血液对于血管壁的侧压力。,无创血压监测,无创血压监测,血压的组成,收缩压（SBP） 舒张压（DBP） 平均压（MBP）,血压的组成（一）收缩压： （SBP） 心动周期内最大的压力，是在心室收缩时产生的即为收缩压。 主要代表心肌收缩力和心排血量 正常范围：成人 90-130mmHg 小儿 年龄280mmHg 婴儿 月龄2 68mmHg 收缩压下降： 90mmHg 低血压，尚可代偿 70mmHg 脏器血流明显减少，难代偿 50mmHg 易发生心跳骤停,无创血压监测,（二）舒张压（DBP） 心动周期内最小的压力，是在心室舒张期产生的 舒张压主要和冠状动脉的血流有关 冠状动脉灌注压 = DBP-PAWP 正常范围： 成人 6090mmHg 小儿 收缩压的1/21/3,无创血压监测,（三）平均动脉压（MAP） 是心动周期中内血压的平均值 MAP=舒张压+1/3脉压差（收缩压舒张压） MAP与CO和SVR（体循环血管阻力）有关 MAP = COSVR MAP还和脑血流灌注有关 脑灌注压=MAP-ICP（颅内压）,无创血压监测,动脉血压是一个易变的参数： 它与人的生理状态、情绪状态以及测量时的姿态和体位有很大的关系，容易受到外界因素的影响。,无创血压监测,血压监测的方法：无创血压 1. 柯氏音法(人工) 2. 震荡法(监护仪)有创血压,无创血压监测,柯氏音法(人工),柯氏音法：,通常血液在血管中流动时没有声音,但当外加压力使血管变窄形成血液涡流时,则可发生声音.因此,可以根据血管音的变化来测量动脉血压。1. 当外加压力超过动脉的收缩压时,动脉血流完全被阻断,此时在动脉处听不到声音. 2.当袖带内的压力等于或稍低于收缩压，射血血液即可冲开被阻断的血管形成涡流，用听诊器便开始听到动脉搏动的声音 .3.当袖带内的压力低于收缩压但高于舒张压这段时间内，心脏每收缩一次，均可听到一次声音 4.当袖带压力降低到等于或稍低于舒张压时，血流复又畅通，伴随心跳所发出的声音便突然变弱或消失，此时检压计所指示的压力值即相当于舒张压 .,震荡法（监护仪）,无创血压监测,测量原理 振荡法:找平均动脉压（MP）,收缩压（SBP）=平均压（MP）/ 0.55舒张压（DBP）=平均压（MP）0.85,t,震荡法 优点： 1 消除人为因素 2 测量结果具有客观性和可重复性 3 无创伤，适用于不同年龄 缺点： 1 必须找到规则的动脉压力 2 测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化 3 特殊情况下，不适用,无创血压监测,1 保证良好的测量方法 安放位置、袖带尺寸、松紧程度2 正确的测量方法 手臂和右心房同高，并外展45度消除外界干扰 如袖带是否漏气，导管是否打折除非病情需要，不必频繁测量血压,注意事宜,无创血压监测,以下情况不适宜无创血压监测（一）严重高血压：收缩压超过250mmHg，不能完全阻断血流，袖带 可能持续充气，量不出血压。（二）严重低血压：收缩压小于50-60mmHg，自动测压需要一定的 时间（2分钟），血压太低，无法连续显示瞬间的血压变化， 可能反复充气。（三）血压骤升骤降的病人：无创血压显然不够理想（四）心脏手术及各种危重病人（五）对于以下情形，测量可能会不准确或不可能进行： 难以检测出规则的动脉压力脉动 过量或连续的病人运动，如战栗或痉挛 心律失常 血压快速变化 严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少 在水肿的肢体上,无创血压监测,血压的正常差别： 血压低：早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境 血压高：寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟 左右差别：10-20mmHg 上下差别：下肢血压比上肢血压高30-40mmHg 男女差别：男子稍高,无创血压监测,测量前，必须确认病人类型。错误的设置有可能危及病人安全，因为较高的成人设置不适用于小儿和新生儿。不可在患有镰状细胞疾病、已发生或预期会发生皮肤损伤的病人身上测量NIBP。 对于有严重血栓疾病的病人，必须根据临床情形来决定是否进行自动血压测量，因为在捆绑袖套的肢体上有发生血肿的危险。不要在有静脉输液或插管的肢体上安装袖套，因为在袖套充气期间，当输液减慢或堵塞时，可能导致导管周围的组织损伤。选择袖套确认袖套已经完全放气，然后捆绑在病人上臂或大腿上。将袖套安放在病人的上臂或大腿上，并保证记号正好位于动脉上。确认袖套缠绕肢体不是太紧，否则可能引起肢体变色甚至缺血。袖套的边缘应位于标识的范围内，否则应更换袖套。,测量结果修正,如果袖套高于心脏水平位置，应在测量结果上按每厘米差距增加0.75mmHg（0.10kPa）。如果袖套低于心脏水平位置，应在测量结果上按每厘米差距减去0.75mmHg（0.10kPa）。,NIBP 漏气检测,1. 将【病人类型】设置为【成人】。2. 将袖套与监护仪的NIBP 袖套接口连接好。3. 把袖套缠在适当大小的圆柱体上；如图所示。4. 选择【主菜单】【维护 】【NIBP 漏气检测】，NIBP 参数区会显示【漏气检测】。,5. 大约20 秒之后，系统会自动放气，标识漏气检测完成。6. 如果在NIBP 参数区没有提示信息，则表示系统不存在漏气现象。如果显示【NIBP泵漏气】，说明气路可能存在漏气故障。此时操作者应检查整个连接是否有松动，当确认连接无误后，再重新进行一次漏气检测。,血压的监测方法有哪些？ 无创血压的监测方法有哪些？ 哪些情况不宜选用无创血压？ 影响无创监测的因素有哪些？,NIBP 压力校验,选择【主菜单】【维护 】【NIBP 压力校验】捏动气泵，充气使用球型气泵对金属容器进行充气，使其内部压强充到50 mmHg（200mmHg）检查压力计与监护仪的读数，两者的差值应该在3mmHg 内。,血氧饱和度（SpO2)监测,氧 + 还原血红蛋白（Hb）氧合血红蛋白 血氧饱和度(SpO2): 氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度 血氧饱和度(SpO2)反映血红蛋白和氧结合的程度和机体的氧合状态。,血氧饱和度（SPO2）监测,（一）概念,脉搏血氧饱和度监测的原理是将探头指套固定在病人指端，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度。,血氧饱和度测量方法发展简历1932年，Nicolai和Kramer 脉搏血氧饱和度测量仪。1935年，Matthes 第一个双波长的耳部血氧测量探头1942年，MilliKan 加温的耳部探头的脉搏血氧饱和度1949年，Wood 将耳部的血液挤走以获得绝对零点 精度1964年，Shaw 八波长的自身调整的耳部血氧计 体积1972年，日本人Aoyagi 红光和红外光 商业应用 1974年，日本人青柳卓雄 第一台脉搏血氧饱和度1982年， Nellcor公司的 N-100 90年代后，双波长的各种血氧计,脉搏法,脉搏法：氧合血红蛋白(HbO2)和还原血红蛋白(Hb)在红光和红外光区域的光谱特性不同，在红光区(600700nm)HbO2和Hb的吸收差别很大，而在红外光谱区(8001000nm)，则吸收差别不大。根据这一原理，从传感器的光源分别发射660nm和940nm波长的光线照射周期性脉动充血的组织，透过组织后的光线强度随着组织周期性脉动充血而同步变化，探头中的光探测器检测到这些变化，并转化为电信号，经过电路处理后，由微处理器根据光强度变化数据计算出搏动性SpO2百分比。,SPO2 探头为测量传感器,内置二个发光二极管和一个光电池元件。二个发光二极管用一定波长的红光(660nm) 和红外光(940nm) 二极管。它们按一定的时序交替点亮。当指尖的毛细血管随着心脏的泵血反复充血时, 发光二极管的光线经血管和组织吸收后而投射到光电池上, 光电池可感应到随脉膊血变化的光强, 其形式为变化的电信号。两种光线信号的直流和交流成分之比对应血液中氧含量。通过测量脉搏波的波峰和波谷的吸光度来计算SpO2 得出正确的血氧值。,血氧饱和度（SPO2）监测,监测方法,红光、红外光发光管,光电检测器,光信号,电信号,监测的部位 手指、耳垂、脚趾、脚背，额头探头类型 成人型 、小孩多功能型血氧正常值 正常成人 95%-99% 新生儿 91%-94%,血氧饱和度（SPO2）监测,影响血氧饱和度的因素1 传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动： 会影响规则脉动信号的提取强光环境对信号的干扰： 当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器 偏离正常范围，测量不准确末梢循环差： 如休克、手指温度过低；都会导致被测部位 动脉血流减少，使测量不准或测不出同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响脉冲指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困难,血氧饱和度（SPO2）监测,影响血氧饱和度的因素连续长时间的监护同一部位：会影响这一部位的灌注，导致末梢循环差。血氧探头传感器与袖套在同一手臂上使用：测量无创血压时袖套被充气，足够高的袖套内气压使肱动脉的血流被阻断，影响血氧饱和度的测量。非功能血红蛋白的影响：如果存在着碳氧血红蛋白（COHb)，正铁血红蛋白（MetHb）或染料稀释化学药品，这些物质的存在对SpO2值测量会产生偏差。,血氧饱和度（SPO2）监测,问题,血氧饱和度监测的原理是什么? 影响血氧饱和度监测的因素是什么?,体温（TEMP）监测,目的：及时发现术中、术后体温过高或过低，分析原因采取措施，制止严重后果指导低温麻醉和体外循环实施，控制降温和升温过程体温的分类： 恒温动物：人类和高等动物 变温动物：爬虫类、两栖类,体温监测,原理： 基于热敏电阻热效应的测温原理： 当温度发生改变时，热敏电阻的阻值相应发生变化，通过电阻温度（R-T)之间的一一对应关系，就可测得温度。 典型值（YSI）： 25C 2252欧姆 35C 1471欧姆 37C 1354.9欧姆 39C 1249.2欧姆体温监测常用于：,体温监测,新生儿 发热 休克 低温麻醉,影响体温的一些外界因素：环境温度的影响：最佳24-25度，相对湿度40-50%用药的影响：强镇静药、兴奋剂手术中操作的影响 皮肤裸露，酒精消毒 胸腹大手术和体腔大面积暴露 静脉输血或大量输液 腹腔冲洗液温度低3 其他因素： 如本身疾病：败血症、甲亢、破伤风、输血反应等。,体温监测,体表温度（体表探头）： 表层的温度，它直接受外界温度的影响 深层温度（中心温度，腔内探头） 机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界 温度影响较小,体温监测,体温监测的种类：,体温温度监测部位和优缺点口腔温度：简便易行，受进食和过度通气影响，不适于麻 醉、昏迷病人鼻腔温度：测温好，可反应脑温，迅速反应体温易受气流 影响，有鼻腔损伤的可能食道温度：近似中心温度，体外循环期间，能迅速反应心 脏大血管血温变化，反应中心血流和心肌温度， 易受探头位置深浅、气流温度影响腋窝温度：传统部位，也可适用不合作和昏迷病人 腋温+0.55度，相当于直肠温度 测量部位要保持干燥，要压紧10分钟。,体温监测,5 直肠温度：和中心体温相差1，受粪便、腹腔冲洗、膀 胱冲洗影响，但低温或体外循环体温变化，肛 温反应慢 深度：成人 6cm 小儿 23cm6 鼓膜温度：需要特殊设备，有损伤的可能7 肌肉温度：少用，适用于监测恶性高热8 中心血流温度：中心体温用肺动脉漂浮导管9 心肌温度：针形探头置入右心室心肌内，连续监测，是体 外循环心肌保护的重要指标,体温监测,正常体温值： 腋窝温度： 36.037.4 口腔温度: 36.737.7 直肠温度: 36.937.9影响体温的一般因素： 昼夜节律性差异：不超过1 季节、地区影响：夏季比冬季一般高0.3 性别影响:女性体温平均比男性高0.3 年龄影响:儿童 、青少年较高,老年人较低些 精神和体力活动影响:精神紧张,肌肉活动时体温升高,体温监测,有创血压（IBP）监测,（一）概念 血管直接插管后，测定血管内 的实时压力即动态的血压数值。,有创血压（IBP）监测,利用流体压力传递，使血管内压力通过流体传到压力传感器，获得血管内实时压力变化的动态波形并计算出实时动态血压,（二）测量原理,有创血压（IBP）监测,血管穿刺,外接压力传感器,机器计算分析,获得血压值,传感器和监护仪连接的关系,压力传递示意图,（三）适用条件各种重症休克，低血压病人（低于50mmHg）严重心肌梗死和心力衰竭体外循环心内直视手术低温麻醉和控制性降压呼吸衰竭重危病人接受复杂大手术 如严重高血压、心脏病人行大手术 脑膜瘤、嗜铬细胞瘤手术摘除,有创血压（IBP）监测,有创血压电缆 一次性传感器,有创血压（IBP）监测,桡动脉 肱动脉 足背动脉 股动脉等,有创血压（IBP）监测,（四）动脉穿刺部位,血栓栓塞（小血块、气泡，要连续冲洗）出血：加压包扎感染：导管是异物，视时间长短,并发症,注意事项：有创血压比无创血压高5-20mmHg必须预先定准零点-归零 (应在开始监护前进行,每天至少1次;每次拔插电缆后进行) 自动定标：换能器接大气，压力基线定于零点 不能自动：调节放大器平衡或零点，以血压计 校定压力换能器位置须相当于心脏水平,有创血压（IBP）监测,4 测压路径必须保持通畅，不能有任何气泡或 血凝块，经常用肝素盐水冲洗测压延长管不要长于1米，直径大于0.3cm， 质料要硬以防压力衰减6 同时固定好导管和换能器，以防滑动影响,有创血压（IBP）监测,动脉血压（ABP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉压（PAP） 左房压（LAP） 颅内压(ICP),有创血压（IBP）监测,常用有创血压项目：,颅内压监测方法,腰部脑脊液压脑室脑脊液压硬脑膜下或蛛网膜下液压硬膜外压力测定纤维光导ICP监测系统,有创血压（IBP）监测,有创血压（IBP）监测,IBP校零,校零时间： 要获得准确的压力读数，监护仪需要一个有效的零点，请按照医院的规定（至少每天一 次）将传感器进行校零。以下情况必须执行校零操作： 使用新的传感器或传感器电缆时。 每次重新连接传感器电缆与监护仪时。 监护仪重新启动时。 怀疑监护仪压力读数不准确时。,IBP校零,校零方法1. 关闭三通开关通向病人的阀门。2. 使传感器经过三通开关通向大气。3. 按下模块上的 按钮，或选择该压力（比如：Art）的参数区【Art 校零 】【校零】。校零过程后，【校零】选项为灰色；校零完成后，显示校零的结果，且【校零】恢复正常。4. 校零完成后，关闭通向大气的阀门，打开通向病人的阀门。,IBP校准,校准时间 校准是为了保证监护仪能够提供准确的测量结果。使用新的传感器时，要进行一次校准。此外，还需要根据医院的规定定期进行校准。,IBP校准,1. 断开压力传感器与病人的连接，采用T 形连接器将三通开关与血压计和球形气泵连接，如图所示。2. 首先进行校零操作，校零成功后，将三通开关通向血压计端。选择【主菜单】【维护 】【IBP 压力校准 】，在【IBP 压力校准】菜单中，设置目标压力的校准值。选择目标通道右侧的【校准】按钮，监护仪将开始校准校准完成后，将显示【校准成功！】,心排血量（CO）监测,概念 心输出量是反映病人心功能的一个重要参数指标，能够了解心脏的泵血功能，计算心脏作功及体循环和肺血管阻力，可早期发现低血容量、低血压、心力衰竭和循环功能不全，全面评定心血管功能,心排血量（CO）监测,心排出量=心搏量心率心搏量：60-70ml,目的 诊断心力衰竭和低心排综合征 估计病情预后 绘制心功能曲线，分析CI（心脏指数）和 PAWP（肺小动脉楔压）关系，指导输血、 补液和心血管治疗 测量范围：0.5-20L/min正常值： 4-8L/min,心排血量（CO）监测,测量方法 有创伤法： 1 温度稀释法 2 连续心排出量PiCCO测定 -Pulse Contour Cardiac Output 无创伤法： 1 胸阻抗法 2 超声多普勒 3 食管超声心动法,心排血量（CO）监测,通过Swan-Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。,温度稀释法：,心排血量（CO）监测,CO 连接方法,心排血量（CO）监测,测量位置,SWAN-GANZ导管,气囊充气口,CVP出口,热敏感应点,气囊,PAP出口,PAP（肺动脉压）,CVP（生理盐水注射）,热敏连接器,心排血量（CO）监测,Swan-Ganz导管,温度稀释法指示剂的条件可采用生理盐水或5%葡萄糖水0-30水温均可测出CO值生理盐水和肺动脉的最佳温差是10 所以室温盐水即可室温和操作者的手温可影响温度稀释法的准确性注射速度：不可太慢（4-13.5秒）否则测不出 CO或读数偏低两次测量间隔时间室温盐水35秒 冰盐水70秒以使肺动脉血温回升,心排血量（CO）监测,温度稀释法：1 插入Swan-Ganz漂浮导管经右心房至肺动脉2 经导管向右心房注入冷生理盐水(5-10ml)3 溶液和血液混合后发生温度变化4 分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和 传导时间5 根据热平衡软件计算心排血量及其他血液动 力学指标连续测量3次，取平均值,心排血量（CO）监测,1 位置不到位：如心脏扩大的病人，漂浮导管 在右心室内打圈注射速度太慢：从肺血流到肺动脉时间延长 温差减小，会测不到CO盐水和血流温差太小：测不到CO解决：调整位置；加大注射盐水的容量； 降低盐水的温度；注射速度加快,心排血量（CO）监测,测不到CO的原因 病人本身CO太低 测量技术有问题,胸电阻抗法 超声多谱勒 食管超声心动图,心排血量（CO）监测,无创伤心排（CO）测量方法,心排量测量的阻抗法生物阻抗法测定CO 的基本原理是生物体容积变化时引起的电阻抗变化。心脏射血时血管容积变化相应地引起阻抗变化,容积增大时阻抗变小,反之亦然。因此,可利用阻抗改变反映血管容积的变化,再根据血管容积的变化计算出每搏输出量(SV) ,SV 与心率的乘积即为CO。,4对电极贴在病人身上以高频电流作用于胸部,然后检出心动周期中微小阻抗变化,经微积分处理得到dz/dt波, 即为心室射血速率测量基础阻抗 血液流量的变化导致阻抗的变化技术关键点数字信号处理DISQ 数字阻抗信号计量技术Z-Marc 阻抗调节主动脉顺应性算法, 计算每搏输出量临床验证同有创心排的相关性要好,1、房室缺损性心脏病2、瓣膜性关闭不全3、血管极度扩大4、全身性重度周围动脉硬化5、心律失常6、胸部传导的影响7、反折波的出现8、呼吸活动影响,心排血量（CO）监测,影响准确性的情况：,RAP (right atrium pressure) 右房压PAP (pulmonary artery pressure) 肺动脉压PAWP (pulmonary artery wedge pressure)肺动脉楔压ABP (arterial blood pressure)动脉血压CO (cardiac output) 心排出量CI (cardiac index) 心排指数SV (stroke volume ) 每搏量SI (stroke index ) 每搏指数SVR (systemic vascular resistance)体循环阻力PVR (pulmonary vascular resistance)肺循环阻力,名称与缩写,测量、计算与正常值项目 符号 正常值 单位右房压 RAP (直接测量) 28 mmHg肺动脉压 PAP (直接测量) 1530/412(918)mmHg肺动脉楔压 PAWP (直接测量)612 mmHg动脉血压 ABP (直接测量)130100/9060 mmHg平均动脉 ABPm(SBPDBP)/3DBP) mmHg 心排出量 CO (直接测量)3.07.0L/min,呼末二氧化碳（EtCO2）监测,NovametrixCapnostat主流式,迈瑞旁流式,Oridion Ministream微流式,内容提要,概述测量原理测量方式临床应用,呼末二氧化碳浓度监测,定义：指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2）或二氧化碳浓度(CETCO2）正常值： PETCO2 35-45mmHg, CETCO2 5%(4.6-6.0%) CO2的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量三者共同影响肺泡CO2浓度或分压，CO2的弥散能力很强，极易从肺血细血管进入肺泡内，肺泡和动脉血CO2很快完全平衡，最后呼出的气体应为肺泡气。正常人PETCO2 PACO2 PaCO2。但在病理状态下，肺泡通气与肺血流（V/Q）及分流（QS/QT）发生变化，PETCO2就不能代表PaCO2采用非色散红外光谱技术通过红外光传感器测定病人呼出气体中的CO2浓度有主流式,旁流式/微流式可监测吸入CO2、呼末CO2的浓度及波形.设置CO2报警及记录,测量原理非色散红外光谱技术(NDIR Non-dispersive Infrared),CO2能吸收特定波长(4.3um)的红外线 将病人呼出的气体送入一个透明的样品室，一侧 用红外线照射，另一侧用光电换能器探测红外 线衰减的程度，后者与CO2浓度成正比。,内容提要,测量原理测量方式主流式旁流式/微流式临床应用,Novametrix Capnostat主流式传感器放置于气管导管的接口上，使呼吸气体直接与传感器接触只适用于进行机械通气（气管插管）的病人,主流式EtCO2的优、缺点,优点 响应快（60ms内显示波形和数值） 无废气排放 可重复用传感器，永久使用，无耗材 缺点 传感器外置易摔坏 传感器近病人口、鼻，易受病人痰液、分泌物污染影响测量值 只适用于插管病人（如：手术/麻醉科、ICU）,Novametrix Capnostat 主流呼末CO2模块,CO2设置菜单,测量/待命,Capnostat CO2传感器接口,Capnostat 主流呼末CO2附件,成人传感器： 适用于体重 30Kg的病人 小儿传感器： 适用于体重 30Kg的病人,实际使用,1. 将传感器与CO2 模块连接。2. 主流CO2 模块默认为待命模式，插入CO2 模块时，屏幕上将显示【CO2 待命】。选择 按钮，或选择CO2 参数区【操作模式】【测量】，屏幕上显示提示信息【CO2 传感器预热】。3. 预热完成后，将传感器与气路适配器连接。4. 参照 校零 章节的描述，执行校零操作。5. 校零完成后，连接气路请将传感器安装在适配器上方，以避免液体聚集在适配器窗口上。该位置聚集的液体浓度高时会阻碍气体分析,旁流式EtCO2以一细采样管在气管上或将气体抽到监护仪的测试室中，测定其红外线的光量既可用于采用机械通气的病人，也可以用于自主呼吸的病人,迈瑞旁流CO2,Oridion微流CO2,迈瑞旁流EtCO2,连接方式,成人：150ml/min 小孩：100ml/min,抽气流量,Mindray旁流EtCO2模块,EtCO2设置菜单,测量/待命,排气孔,水槽固定座,Mindray旁流EtCO2附件,独特的水槽设计,采样气体,水槽的两个出气口分别与仪器的两个进气口相连，其中一路气体进入检测气室进行测量，另外一路气体通过一个限流管直接与仪器内部的气泵相连。,采样管进气口,水汽分离腔,液体收集腔,过滤材料,旁流的实际操作,1 把旁流气路接入病人回路，确保不漏气2 旁流CO2 模块默认为待命模式，插入CO2 模块时，屏幕上将显示【CO2 待命】。选择 按钮，或选择CO2 参数区【操作模式】【测量】，屏幕上显示【CO2正在启动】。3 使用注意事项：在不使用CO2 监护功能时，最好不要接水槽，并将CO2 模块设置为待命模式，以提高水槽和模块的使用寿命。水槽用来收集采样气路中冷凝的水滴，防止水滴进入模块。当水槽中收集到的水达到一定量时，必须将水倒出后再继续使用，避免引起气路堵塞。水槽中含有过滤材料，避免细菌、水汽及病人分泌物进入模块内部。长期使用后，灰尘或其他异物会导致水槽中的过滤材料的透气性降低，严重时会导致气路堵塞，此时必须更换水槽。建议每隔一个月更换一次水槽。,主流型和旁流型测定EtCO2的比较,内容提要,测量原理测量方式主流式旁流式/微流式临床应用,CO2的几个参数潮气末二氧化碳含量(EtCO2) 正常人值：35-45mmHg二氧化碳最少吸入量(InsCO2) 正常人值：小于2气道呼吸率（AWRR）CO2分压(mmHg) = CO2浓度(%) * Pamp(环境压力),故障处理,CO2 模块的采样系统发生异常漏气堵塞“CO2需要校零” 在测量过程中对传感器进行校零时，要先将传感器与病人气路断开。旁流CO2 模块和微流CO2 模块不需要进行日常校验，但每间隔一年或测量值偏差较大时需要进行校准。主流CO2 模块不需要进行校准,是判断气道梗阻、通气状况最灵敏的参数。 已被美国麻醉医师协会（ASA） 列为术中常规监测项目之一。 可以作为心脏骤停病人在心肺复苏时产生有效心输出量 的无创指标。,呼末二氧化碳浓度(EtCO2)监测,临床应用,适用科室,ICU 急诊科 手术室/麻醉科 术后恢复室 亚急诊科 转运途中,呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测,测量准确 （波形与数据每30ms采样一次） （自主的零点和增益控制技术）多种使用方式 方便灵活 (主流式、旁流式)适用范围广（成人、小儿、新生儿)丰富的附件选择测量迅速（预热 自制旁流式60秒 主流式80秒）,临床应用,对于气管插管病人,可确定插管是否在气管内并能持 续监护EtCO2 病人在转运途中（急救 转院 转科）也能持续监护 EtCO2 为心肺复苏病人（急诊、心内、手术）判断心肺复苏 是否有效提供指标 为判断无脉搏病人心肺复苏是否继续提供指标 对于肺功能不全患者有助于判断呼吸窘迫和CO2 潴留的严重程度 有助于判断各种原因产生的休克中的循环衰竭的 严重程度,呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测,临床应用,EtCO2正常值:5kPa(38mmHg)左右机械通气时维持正常通气根据EtCO2调节通气量,避免发生低或高碳酸血症确定气管导管的位置 如误插到食管内则没有CO2波形,避免发生麻醉意外及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障反映循环功能休克、心跳骤停、肺梗塞或空气栓塞、肺血流减少或停止，EtCO2可迅速降至零，CO2波形消失心肺复苏时， EtCO2 1.3-2.0kPa (10-15mmHg),表示肺内有血流通过,可判断心脏按压的效果,呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测,临床应用,正常值：35-45mmHg（4.6-6KPa),相：AB段 吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分相：BC段 呼