CPAP讲座

持续气道正压nCPAP（Continuous positive airway pressure）,复旦大学附属儿科医院重症医学科陆国平,CPAP是什么,采用特定装置给输氧管施加正压，使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期都接受高于大气压的气体，以增加功能残气量，防止肺泡萎陷，达到辅助呼吸及提高给氧效果。改善肺泡的通气换气功能、缓解呼吸困难、纠正低氧血症，减少插管机械通气的应用。,持续气道正压概念,CPAP：持续气道正压BiPAP：双水平气道正压IPPVPEEP：呼气末气道正压其他通气模式： HFOV、 ITPV（气管内肺通气） TGI（气管内气体吹入）,1945年Grege首次应用CPAP明显提高患者动脉血氧分压1971年Gregory等经气管插管使用CPAP治疗NRDS 1973年Kattwinkel使用鼻塞CPAP( nCPAP ) nCPAP得到普遍化的应用。但口腔气体漏出致呼吸道压力不稳定，气流增加或呼吸道阻力增加时变化更明显1975年设计简易水封瓶CPAP1988年Mao等改进了nCPAP方法 近鼻呼吸道处通过气流喷射的动力能转换发生气流 与传统CPAP的相比，改进后的新型CPAP的呼吸道压力变化与预置值较为接近，波动值较小,CPAP历史,Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971,CPAP发生机制,（问题：阀门如何开闭？吸气恒定正压气流（PEEP）吸气气流 TV，吸气省力，自觉舒服）,CPAP作用机制,PEEP：吸气病人自发（无创）或呼吸机（有创）产生，呼气终末呼气阀关闭，气道压力高于大气压PEEP的主要作用：PEEP顶托小气道开放利于CO2排出呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC） 利于氧合稳定胸壁运动，有助于早产儿胸壁稳定患者做功减少胸内压增加,有助于建立并维持肺容量改善氧合- 增加了肺内气体交换的面积保存表面活性物质的功能 防止再次肺不张降低上、下气道的阻力改善肺顺应性减慢呼吸频率并使之规则减少呼吸暂停减少肺损伤和炎症减少能量消耗减少机械通气的需求,CPAP 价值,CPAP调节机制,正常儿童胸腔负压：正常跨肺压：CVP和各腔隙压力：5-10mmHg（6.5-13cmH2O）,CPAP流量与压力关系,P/cmH2O,t/s,Insp.time,Exp.time,Spont. Breathing period,Spontaneouse breathing patient,Normal Flow ( 2-3 x MV),Flow to high,Flow to low,CPAP-Level,PEEP becomes CPAP-Level ( spont. Breathing ),CPAP应用下喉部开放,不用 CPAP用CPAP宽度/长度比值 mean & CV 0.61 (11.8) 0.74 (15.6),Gaon et al Arch Dis Child 1999,CPAP后气道大小变化,机械通气的早产兔肺部容量发生变化，通过体积描记进行测量 存在PEEP时(A、B)，FRC很快建立没有PEEP就不能建立FRC (C、D),te Pas Pediatr Res 65:537541, 2009,20 sec inflation + PEEP,PEEP,No PEEP,20 sec inflation no PEEP,持续充气+PEEP 20 s的效果,CPAP的治疗作用,治疗作用：恢复功能残气量，减少肺内分流，提高肺氧合不利影响：呼气阻力增加、二氧化碳潴留，胸内压增加、回心血量减少，心输出量下降,CPAP的治疗作用,改善肺氧合:恢复FRC、纠正V/Q失调、减少肺泡渗出改善通气:节省呼吸功、扩张气道、刺激反射支持心功能：休克：降低左室跨壁压、减少呼吸功，使后负荷下降肺水肿：促进肺静脉回流，减少肺泡渗出和回心血量先心病：降低肺血管阻力，减轻左右心负荷,CPAP对心功能的作用,有利因素： 直接作用-减少左室跨壁压；降低肺血管阻力间接作用-改善氧合；减少呼吸功不利因素：直接作用-减少回心学量和心搏出量间接作用呼气阻力增加；,CPAP与通气功能,有利于通气的因素：扩张咽后壁等上/下气道；气流冲散分泌物降低气道阻力；减少胸腔负压/呼吸功，缓解呼吸肌疲劳；反射性刺激呼吸中枢不利于通气的因素：呼气阻力增加；分泌物不容易咳出；可能发生腹胀PaCO2趋向,CPAP在胸内压变化时的治疗作用,抵消胸内负压产生适宜的正压25cmH2O作用：降低左室后负荷，增加心输出量降低PVR，减轻右室后负荷；左室充盈增加、心输出量改善,CPAP基本调节,进行PEEP调节常规 23cmH2O15cmH2O：预防性PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量520cmH2O：适用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者20cmH2O：适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间注意：即使ARDS，新生儿12cmH2O，儿童18cmH2O,CPAP基本调节, 7cmH2O：轻度PEEP712cmH2O：中度PEEP，影响血流动力学，脑回流障碍 12cmH2O：高PEEP,NCPAP参数选择,CPAP与PEEP和吸氧区别,CPAP 吸气相和呼气相持续给气道一个较低的压力PEEP 是机械通气时提供的呼气末正压两者具有相同的作用 扩张气道并增加肺容量,CPAP 扩张气道和肺顺应性，减少呼吸功给氧：仅提供FiO2,传统水封瓶CPAP 将呼出气体进入水封瓶中，在呼气末产生阻力，使呼吸道和肺泡保持一定压力。简便易行，适用于基层医院。缺陷是： （1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸； （2）FiO2 100%，不能调节，对早产儿易发生氧中毒； （3）无加温湿化功能，易发生呼吸道干燥，刺激呼吸道。,CPAP的主要方式,加图,改良水封瓶CPAP（泡泡式CPAP） （1）压力调节准确、方便； （2）吸入氧浓度，为21%-100%，避免早产儿发生氧中毒； （3）加温湿化功能，不会发生呼吸道干燥，刺激呼吸道。,CPAP的主要方式,5cm,water,空气/氧气流量至少6L/min,气体尽可能加温/湿化,插入单侧/双侧鼻塞,水封瓶“气泡式”NCPAP 系统,Wide 低阻力管道，尽可能短,管道末端固定于水面下，其深度 = CPAP的压力,专用CPAP仪 主要部件包括：（1）气源：高压空气和氧气（输入压力0.20.5MPa），两种气流压力相等方能保证空氧混合器输出气体氧浓度准确；（2）空气氧气混合器：空气和氧气混合，调节输入氧浓度；（3）加温湿化器：吸入气体湿度0.81.0，温度3035（4）管道：可选用乳胶管、螺旋管等高顺应性管道。（5）鼻塞：乳胶支撑优点：（1）压力和FiO2可准确调节；（2）加温湿化；（3）对早产儿非常适用，还可用于超低出生体质量儿。,CPAP的主要方式,设备,设备,短的双侧鼻塞,结论：早期RDS：短的双侧鼻塞较鼻咽管更有效减少再次插管：短的双侧鼻塞较单侧更有效哪种装置是最有效的仍需进一步确认 还需要关于远期结局的研究,Cochrane Review 2003 早产儿不同NCPAP装置的比较,呼吸机CPAP功能 可通过鼻塞NIV 或气管插管与患儿连接气管插管可增加呼吸道阻力使患儿呼吸功增加，不推荐长时间使用。,CPAP的主要方式,吸入氧浓度计算,混合后的氧气浓度可以用公式计算并制成表格查备： FiO2=,NIPPV与有创正压通气的比较,无创通气的禁忌症,无创通气的禁忌症-绝对禁忌症,心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作,无创通气的禁忌症-相对禁忌症,气道分泌物多,排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张,难以配合,早期目标性应用：及时纠正危重症低氧血症优先无创通气应用：亚急性慢性呼衰急性加重；先心病，免疫低下疾病，恶性病，胶原病，神经肌肉疾病早期撤机应用观察性应用（随时插管）：休克，允许性高碳酸血症策略，,适应症,适应症,CPAP治疗能改善肺泡的通气换气功能、缓解呼吸困难、纠正低氧血症，减少插管机械通气的应用。主要适用于低氧病人经一般吸氧无效的场合,，或早期肺水肿，新生儿透明膜病等疾病。提高CPAP压及吸入氧浓度有提高病人血氧的作用。,适应症,呼吸系统疾病伴缺氧症状或低氧血症，仅适用于有自主呼吸能力的患儿新生儿疾病：早产儿呼吸暂停伴缺氧，新生儿透明膜病，胎粪吸入综合征，新生儿窒息鼻导管常规氧疗达不到预期效果ARDS I 和II期上呼吸道部分梗阻，气道下陷，睡眠呼吸暂停术后肺不张撤机过渡措施,时机可是当提前,FiO20.8时不能改善缺氧、缓解呼吸困难，自主呼吸差、频繁呼吸暂停或PaCO2过高（ 60mmHg）的患儿，若经CPAP吸氧无明显改善，应尽早行机械通气。FiO20.4、PEEP 5cmH2O、SaO2及血气维持在正常范围，呼吸障碍缓解，可考虑撤离CPAP，改鼻导管吸氧,适应症,设备,设备,医用床旁及便携两种机型医用型体积相对较大（见图ARABELLA机型），需要高压氧及空气输入，其流量及给氧浓度可以精确调节；通常在重症监护室用于病情危重患儿便携式则只需电源及一般氧源输入即可使用，其供给气流及氧浓度的稳定性不如医用型，常用于稳定期病人,设备,CPAP的使用-参数,2.参数 CPAP ：初调压力一般为0.40.6kpa， 流量：520L/min(应大于通气量的3倍，即68mL/kg呼吸次数/min3) FiO2 ：可与给CPAP前后相同（结合SPO2）。 1015min后测定血气，同时监测生命体征及观察病体变化,CPAP的使用-调节方法,低氧：逐渐增加压力，每次12 cmH20，新生儿一般最高压力6，儿童一般10。提高FIO2（目标SaO2为9295%）：按5%10%的幅度提高，压力保持在56 cmH20不变；仅提高FiO2，使Pa(O2)达到 6.710.6kPa。若Pa(O2)不能维持在6.7kPa以上，需改用机械通气。,CPAP的使用-调节方法,若Pa(O2)持续稳定，应逐渐降低FiO2，每次递减0.05.当FiO20.3时Pa(O2)仍维持在6.710.6kPa，可按每次0.098kPa的梯度递减压力，直至降低到0.1960.294kPa.,De Paoli Arch Dis Child 2005; 90:F79,NCPAP接入方法,鼻塞法：通过鼻塞进行正压供气。鼻塞较多用于新生儿及小婴儿。鼻塞以固定带固定使鼻塞紧贴双鼻孔，鼻塞与可以垫衬薄质敷料防止皮肤损伤，鼻罩内无积水，呼气管路保持通畅（无扭折）。,鼻腔漏气是CPAP压力不能维持的主要原因，要确保鼻塞的大小正好合适,Reber D, PSANZ 2003,NCPAP接入方法,鼻/面罩法：通过面罩实施正压供气较多用于年长儿及成人使用时以固定带固定使紧贴面部，与皮肤接触边缘无明显气体溢出面罩呼气口在使用时应有持续气体排出不良反应包括面部皮肤压迫损伤等昏迷及呕吐病人不适宜此法,NCPAP接入方法,CaStar-CPAP头罩：避免鼻孔及面部皮肤因固定通气管路而引起的损伤，提高病人的依从性。按要求将头罩固定于颈部，按要求连接进气管，并调整呼气阀门使罩内压达到CPAP压力。头罩使用时应保持有持续气流（520Lpm）进入头罩，防止出现病人缺氧或CO2排出障碍。,CPAP影响,口腔开放，压力释放，故造成气压伤少见腹胀；心输出量减少； CPAP压力7 cmH2O较安全鼻前庭溃疡，严重者坏死狭窄，需整形手术，但发生率不高；与鼻塞应用时间长短和护理有密切关系呼吸功增加94%，使新生儿呼吸费力，导致治疗失败 早产儿的FiO2应60%,CPAP失败,肺病变过重或有频发呼吸暂停，应用CPAP后病情不能改善严重合并症如代谢性酸中毒，颅内出血等也不是CPAP所能解决的仪器装置不完善，医务人员操作不当，也常是导致失败的原因。,注意事项,观察生命体征：腹胀、血流动力学、气胸等，气胸、严重心力衰竭时须慎用或减少压力检查CPAP鼻叉位置; 每24 h 抽吸呼吸