超储的妊娠PPT课件

1 妊娠期高血压疾病Hypertensivedisordersinpregnancy 山东大学第二医院段淑红 2 病例 停经33 1周 下肢水肿4周 加重2周 入院查体 Bp 157 98mmHg 一般情况可 心肺 水肿 产科查体 宫高32cm 腹围98cm 胎心率140次 分 无宫缩 胎膜未破 辅助检查 B超示 单胎妊娠 尿蛋白 肝功 白蛋白32 8g l 初步诊断 1 33 1周妊娠G1P0A0L0头位2 子痫前期 重度 行子宫下段剖宫产术 术中见羊水清 量约600ml 以LOA位娩一女婴 体重1980g 脐带绕颈1周 扭转数十圈 Apgar评分1 10分 5 10分 3 患者夜间出现视物模糊 尿色深茶色 156 109mmHg ALT16U L AST65U L 尿素氮5 56mmol L 肌酐128umol L 尿酸454umol L 尿常规 尿蛋白 RBC PLT32 109 L 出凝血正常范围 D 二聚体 1794ug L 硫酸镁静滴解痉 降压硝普钠50mg静脉泵入 并予地西泮5mg静推镇静 14 30突然出现反应淡漠 随即呼之不应 继而全身抽搐 立即予口腔置入压舌板 杜非合剂半量入液持续静滴 杜非合剂半量肌注 5 碳酸氢钠250ml静滴 应用20 甘露醇250ml静滴 转入ICU 4 诊断 1 33 3周妊娠分娩G1P1L1LOA2 妊娠期高血压疾病3 产后子痫4 急性肾功能不全5 血小板减少原因待查 Hellp综合征 6 早产7 脐带绕颈一周8 脐带扭转 5 定义 妊娠期高血压疾病 Hypertensivedisordersinpregnancy 包括妊娠诱发的高血压及妊娠前即存在的高血压疾病 6 妊娠期高血压疾病 一般发生在妊娠20周以后 临床表现为高血压 蛋白尿 水肿 严重时出现抽搐 昏迷 甚至母婴死亡 既往称为妊娠高血压综合征 现统称为子痫前期 子痫 发生于妊娠较早期的重度子痫前期称为早发性子痫前期 一般以32或34周为界 7 高危因素与病因学说 低龄与高龄初产妇 营养不良 精神高度紧张 气温变化 体重指数大于0 24 子宫张力过大 慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病等病史 有高血压或子痫前期病史 8 病因假说 一 胎盘或滋养细胞缺血学说 异常滋养细胞侵入子宫肌层 血管内皮损伤 动脉粥样硬化 子宫螺旋动脉狭窄 闭锁 胎盘血管灌注减少目前比较公认的学说是胎盘浅表着床或缺陷胎盘机制 二 免疫学说 胎盘屏障 母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物 三 血管内皮损伤学说 前列环素和血栓素A2的比例下降 血管紧张素 的敏感性升高 血压升高 9 病因假说 四 遗传学说 五 营养不良 钙 镁 锌 硒 维E和维C 六 胰岛素抵抗 10 病理生理 基本病理生理变化为 全身小动脉痉挛 血管内皮损伤 脑 肾 心血管 肝 凝血功能 内分秘和代谢 胎盘 11 对母儿的影响 对母亲的影响 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 胎盘早剥 凝血功能障碍 急性肾衰竭 HELLP综合症 产后出血及产后血液循环衰竭等对胎儿的影响 胎儿生长受限 胎儿窘迫 死胎或新生儿窒息及死亡 或导致医源性早产 12 分类和临床表现 P94见表10 1分为5类 1妊娠期高血压 gestationalhypertension 妊娠期首次出现Bp 18 7 12 0kPa 140 90mmHg 无蛋白尿 血压在产后12周内恢复正常 少数患者可伴有上腹不适或血小板减少 只有在产后才能做出最后诊断 13 分类和临床表现 2子痫前期 preeclampsia 轻度 妊娠20周后Bp 18 7 12 0kPa 140 90mmHg 蛋白尿 0 3g 24h或 1 可伴有上腹不适 头痛 14 分类和临床表现 重度 Bp 21 3 14 7kPa 160 110mmHg 蛋白尿 2 0g 24h或 2 血清肌酐 106 08 mol L 1 2mg dl 血小板 100 109 L 微血管溶血 转氨酶升高 持续头疼或其他脑功能或视觉功能障碍 持续上腹部疼痛 15 分类和临床表现 3子痫 子痫前期妇女发生抽搐而不能归结为其他原因 16 分类和临床表现 4慢性高血压并发子痫前期 妊娠20周之前无蛋白尿的高血压妇女 新出现蛋白尿 0 3g 24h 妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的妇女 突然出现蛋白尿增加 或血压升高或血小板 100 10 L 17 分类和临床表现 5慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前发现Bp 18 7 12 0kPa 140 90 或妊娠20周后发现高血压 产后超过12周依然存在 18 诊断病史 临床表现 高血压 蛋白尿 水肿 自觉症状 子痫 辅助检查 血液检查 尿液检查 肝肾功能测定 眼底检查 其他检查 心电图 超声心动图 B超 NST 羊水检查 19 鉴别诊断 慢性高血压慢性肾炎脑溢血糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷 低血糖昏迷 20 治疗 一 轻度子痫前期和妊娠期高血压 可门诊治疗或住院治疗 1 休息 左侧卧位 2 镇静 地西潘 3 密切监护母儿状态 体重 血压 尿蛋白 胎心监护 4 间断吸氧 5 饮食 21 治疗 二 轻度子痫前期和妊娠期高血压出现下列情况应终止妊娠 1 孕周 37周 宫颈Bishop评分 6分 2 孕周 37周 宫颈Bishop评分 6分 促宫颈成熟后终止妊娠 3 孕周 34周 胎儿监护异常或合并FGR等 22 重度子痫前期的治疗 住院治疗原则 解痉 镇静 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母儿状态 适时终止妊娠 23 重度子痫前期的治疗 一 休息 左侧卧位 二 镇静 1 地西潘2 冬眠药物 哌替啶 异丙嗪哌替啶 异丙嗪 氯丙嗪1 3缓慢静脉推注3 其他镇静药物 24 重度子痫前期的治疗 三 解痉 首选硫酸镁 1 作用机制 1 镁离子作用于神经肌肉接头 抑制神经末稍释放乙酰胆碱 松弛骨骼肌 2 镁离子降低脑细胞耗氧量 改善脑缺氧 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素合成 降低血管对加压物质的反应 从而缓解血管痉挛 3 镁离子使血管平滑肌内钙离子水平下降 从而解除血管痉挛 减少血管内皮细胞损伤 4 镁离子可提高孕妇及胎儿血红蛋白与氧亲和力 改善氧代谢 25 硫酸镁 2用药指征 治疗 预防和控制子痫发作3用药方法 肌注及静脉25 硫酸镁20ml 5 葡萄糖20ml缓慢静脉注入 继25 硫酸镁60ml 5 葡萄糖500ml 滴速1 2g h 每日的总量25 30g 监测镁离子浓度 4毒性反应 膝反射消失 全身肌张力减退 呼吸抑制 5注意事项 膝反射存在 呼吸 尿量 钙剂 26 重度子痫前期的治疗 四 降压 1 原则 对胎儿无毒副作用 不影响心排出量 肾血浆流量及子宫胎盘灌注量 2 当收缩压 160mmHg 舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg时 27 重度子痫前期的治疗 3 降压药物 1 肼苯哒嗪 周围血管扩张剂 副作用小 降压快 2 拉贝洛尔 能肾上腺素受体阻滞剂 不影响肾及子宫胎盘灌注量 并可对抗血小板凝集 促胎儿肺成熟 100mg 2次 日 3 硝苯地平 钙离子通道阻滞剂 降压迅速 10mg 3次 日 4 尼莫地平 钙离子通道阻滞剂 选择性的扩张脑血管 20mg 2 3次 日 20 40mg 5 葡萄糖250ml静滴 1次 日 28 重度子痫前期的治疗 5 酚妥拉明 受体阻滞剂 是子痫前期心脏病病人的首选 6 甲基多巴 兴奋血管运动中枢的 受体 7 硝普纳 药物迅速进入胎盘 50mg 5 葡萄糖1000ml静滴 8 肾素血管紧张素类药物 可导致胎儿畸形 胎儿生长受限等 妊娠期禁用 29 五 扩容 现一般不主张用 1指征 血细胞比容 0 35 全血粘度 3 6 血粘度 1 6 尿相对密度 1 020 严重的低蛋白血症 贫血者 2选用人血白蛋白 血浆 全血 30 重度子痫前期的治疗 六 利尿 1仅限于全身水肿 心力衰竭 肺水肿 脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者 2呋噻米 甘露醇 31 重度子痫前期的治疗 七 适时终止妊娠 重度子痫前期终止妊娠指征 1 经积极治疗24 48小时无明显好转 2 胎龄 34周 治疗好转 3 胎龄 34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟 4 胎盘功能减退 胎肺未成熟 用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 5 子痫控制后2小时 32 重度子痫前期的治疗 重度子痫前期终止妊娠方式 引产 剖宫产 33 子痫的处理 1处理原则 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 控制抽搐后终止妊娠 1 控制抽搐 a25 硫酸镁20ml 5 葡萄糖20ml缓慢静脉注入 继滴速2 3g h 同时镇静药物 b20 甘露醇250ml快速滴入 34 子痫的处理 2 降压3 纠正缺氧和酸中毒 吸氧 碳酸氢钠 4 终止妊娠2护理 3密切观察病情变化 35 慢性高血压及慢性高血压合并子痫前期 易发因素 易并发胎盘早剥 高血压性心脏病 肾功衰竭等孕前及早孕期评估 终止妊娠的指证 当收缩压 200mmHg 舒张压 110mmHg FUGR 并发重度子痫前期或子痫 胎盘早剥 高血压脑病 心力衰竭 肾衰竭等 36 产后处理 1 硫酸镁的使用2 口服降压药物 首选钙离子通道阻滞剂 3 监测尿量 4 恢复 2周左右 超过12周仍不消失 慢性高血压 37 预防预测 38 病例1 孕妇系31 4妊娠 第一胎 入院时无头痛 无头晕 无视物模糊 无心慌胸闷 无腹痛 无阴道流血 流水 胎心胎动好 血压166 107mmHg 胎心140次 分 肛诊宫口未开 先露浮 骨盆外测量无异常 尿常规示尿蛋白 诊断 子痫前期 重度 治疗 给予监测血压 硫酸镁静滴 地西泮口服镇静 口服硝苯地平10 qd 维生素c0 2gtid 维生素E0 1gqd治疗 入院后患者血压183 123mmHg 神志清楚 精神可 无头痛头晕 自觉腹胀明显 视物略有模糊 请眼科会诊提示动静脉比例1 3 未见出血及渗出 促胎肺成熟后剖宫产术 39 病例2 孕妇陈侠 女 34岁 因 停经34周 发现血压升高1天 入院 入院查体 T 36 6 P 88次 分R 22次 分Bp