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文档简介

围术期抗凝治疗处理策略 思考 抗凝治疗目前广泛用于心脑血管疾病及外周血管疾病的患者 抗凝治疗是这些患者治疗的基石 一旦患者需要进行外科手术 介入手术 内窥镜操作等有创操作时 必然面临抗栓和止血的双重治疗选择困境 如何选择围术期抗凝治疗方案对于围术期医师是一项常见并且充满挑战的难题 对凝血机制认识的进展 血栓形成由外源性凝血途径开始 常用抗凝药物和抗血小板药作用机制 肝素低分子肝素双香豆素类抗血小板药物 生理性抗凝系统 肝素类以及戊糖抗Xa IIa比值 双香豆素类 围术期血栓形成高危因素 Perioperativestrokeinnoncardiac nonneurosurgicalsurgery NgJL ChanMT GelbAWAnesthesiology 2019V115N4 879 90 围术期卒中危险因素 围术期抗凝治疗方案 不停抗凝推迟抗凝中止抗凝暂停抗凝 两个基本问题 1 是否需要中断抗凝及是否需要过渡期抗凝2 围术期的血栓及出血风险评估 围手术期抗凝和抗血小板策略的原则 1 术前评估 权衡出血与栓塞风险比高血栓形成风险包括 需要抗凝的房颤患者 机械瓣膜置换术后 3个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术 或3个月内出现过静脉血栓等 高出血风险 手术部位不易压迫止血 而有些小手术如白内障手术则出血风险较低 另外一些表浅的手术似乎属于低危出血风险 但是围术期的抗凝仍然要谨慎 这些操作包括结肠息肉切除 特别是直径大于2cm的无蒂息肉 前列腺或肾脏活检时由于组织血管丰富和内源性的尿激酶等因素可能造成活检后出血 心脏起搏或除颤器植入后 由于锁骨下的筋膜层被分离并缺乏电烧灼止血或组织对吻缝合等有效止血措施而容易出现囊袋内出血 围手术期抗凝和抗血小板策略的原则 2 抗血小板药物 1 阿司匹林 正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林 在考虑到术中出血难以终止的情况下术前可以停用阿司匹林 2 氯吡格雷 手术前停用氯吡格雷至少5天 香豆素类抗凝剂 华法林术前5d停药 低血栓形成风险 低出血风险患者抗栓策略 继续抗凝治疗并保持INR在治疗范围 低血栓形成风险 高出血风险患者抗栓策略 高血栓形成风险患者抗栓策略 房颤病人围术期抗凝策略 CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据 CHADS2评分为0分者无需抗凝 CHADS2评分为1分者 建议口服抗凝药物 不适于抗凝药物者 如具有出血的高危因素 建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷 若无禁忌证 所有CHADS2评分 2分者均应接受口服抗凝药物 区域阻滞病人围术期抗凝管理 急诊手术抗凝管理 总结 综上所述 围术期抗凝仍然是一个较为崭新的领域 目前 依然缺乏大规模的随机对照和观察性研究
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