镇痛药-济宁医学院PPT课件

1 本章要求 1 掌握吗啡 哌替啶的作用机制 作用特点 用途及不良反应 掌握喷他佐辛及罗通定的作用特点 掌握镇痛药应用的基本原则 2 熟悉其他人工合成镇痛药的特点 3 了解疼痛和镇痛的意义 镇痛药的分类 阿片受体及其拮抗剂的概念 2 疼痛的概念 第一节概述 疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉 常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化 它既是机体的一种保护机制 也是临床许多疾病的常见症状 3 躯体性疼痛急性痛 锐痛 尖锐而定位清楚慢性痛 钝痛 强烈而定位模糊内脏疼痛神经性疼痛 疼痛的分类 4 作用于CNS特定部位 在不明显影响意识和其它感觉的情况下 选择性地缓解或消除疼痛的药物 在镇痛的同时 使伴随着疼痛的不愉快情绪减轻 使疼痛易于耐受 阿片类镇痛药 成瘾性镇痛药 麻醉性镇痛药 镇痛药的概念 5 注意 对病因清楚 有用药指征的疼痛 应适当应用镇痛药 在诊断尚未明确前 应慎用镇痛药 以免掩盖病情 延误诊断和治疗 6 镇痛药 其他镇痛药 非依赖性镇痛药 罗通定 阿片受体激动药 吗啡 哌替啶 阿片受体部分激动药 喷他佐辛 分类 7 第三节吗啡及相关阿片受体激动药 阿片 opium 生物碱类 来源 罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物 菲类 吗啡 可待因异喹啉类 罂粟碱 松弛平滑肌 舒张血管 10 11 吗啡morphine 来源 占阿片生物碱的10 12 一 CNS centralnervoussystem 三镇一抑制 1镇痛 镇静 m d k R强大 钝痛效果最好 神经性疼痛效差镇静 安定情绪 提高对疼痛耐受力致欣快2抑制呼吸 持久 治疗剂量即可产生 激动延髓呼吸中枢阿片受体 降低呼吸中枢对CO2的敏感性 抑制脑桥呼吸调整中枢 3镇咳 抑制咳嗽中枢 强大 易成瘾 不用于临床4其他CNS作用 缩瞳 缩瞳核 催吐 CTZ 影响体温及内分泌 药理作用 13 二 smoothmuscle 兴奋 兴奋胃平滑肌 张力 蠕动减弱兴奋肠平滑肌 张力 推进性蠕动 提高回盲瓣及肛门括约肌张力抑制消化腺分泌中枢抑制 减弱便意和排便反射便秘 止泻 吗啡 14 兴奋膀胱外括约肌尿潴留 2 smoothmuscle 兴奋 大剂量兴奋支气管平滑肌 促组胺释放所致 诱发 加重哮喘 子宫对催产素敏感性 子宫张力 吗啡 产程延长 兴奋胆囊括约肌 胆囊压力 胆绞痛 15 三 cardiovascularsystem不影响心率及心律扩张血管 引起直立性低血压 释放组胺 激动孤束核阿片受体使中枢交感张力降低 对心肌缺血性损伤的保护作用 模拟缺血性预适应 IPC 保护心肌 减小梗死灶 减少心肌细胞死亡 药理作用 16 升高颅内压 抑制呼吸 使体内CO2蓄积 引起脑血管扩张和阻力降低 导致脑血流增加和颅内压增高 扩张皮肤血管与促组胺释放有关 三 cardiovascularsystem 药理作用 17 四 immunesystem免疫抑制作用抑制淋巴细胞增殖 减少细胞因子分泌 减弱NKC的细胞毒作用 抑制人类免疫缺陷病毒蛋白诱导的免疫反应 药理作用 18 机制 p156 1962年 中国研究者邹刚 张昌绍首先提出吗啡镇痛作用部位在第三脑室及导水管周围灰质 1973年Snyder首先找到了阿片类药物能被特异性受体识别的证据 体内主要由 三类阿片受体介导阿片类药物的药理效应 受体是否存在尚有争论 1 2 1 2 1 2 3 19 吗啡1803年被分离1962年邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质1973年Snyder等提出脑内存在阿片受体1975年Hughes等成功分离出脑啡肽1992 1993年克隆出 阿片受体 20 阿片受体Opioidreceptors 各亚型间具有60 的同源性G 蛋白偶联受体 阿片受体Opioidreceptors 21 内源性阿片样肽 脑啡肽 甲硫氨酸脑啡肽 亮氨酸脑啡肽 内啡肽 强啡肽 A和B 内吗啡肽 含阿片样肽神经元 内源性阿片样肽和阿片受体共同组成机体的镇痛系统 内源性阿片样物质 22 内源性抗痛系统 抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路激活源自中脑的痛觉下行控制环路 23 内源性抗痛系统 痛觉传入神经末梢通过释放谷氨酸 P物质等递质而将痛觉传向中枢 内源性阿片肽由特定的神经元释放后可激动感觉神经突触前 后膜上的阿片受体 促进K 外流 减少Ca2 内流 使突触前递质释放减少 突触后膜超极化 最终减弱或阻滞痛觉信号的传递 产生镇痛作用 激活抑制性G 蛋白 AC K 通道激活 Ca2 通道失活 24 p177 冲动 含脑啡肽的神经元 P物质 痛觉感受神经元 镇痛药 作用机制示意图 P物质受体 向中枢传入 接受神经元 26 内源性抗痛系统脑啡肽N元阿片肽阿片受体 作用机制 机制 吗啡与不同脑区的阿片受体 受体 结合 模拟内阿片肽 阻断痛觉冲动的传导 产生中枢性镇痛作用 释放 脊髓胶质区 丘脑内侧 脑室及导水管周围灰质阿片R 受体 边缘系统 蓝斑核阿片R 镇痛 镇静 欣快 中脑盖前核阿片R 缩瞳 延脑孤束核阿片R 镇咳 呼吸抑制 28 体内过程 吸收 口服首关效应明显 F低 常注射给药血浆蛋白结合率 30 分布 脂溶性低 仅少量透过血脑屏障代谢 经肝脏生成活性代谢产物排泄 主经肾脏 少量经乳汁 胆汁半衰期 2 3小时 吗啡morphine 29 镇痛 各种剧痛 急性锐痛 严重创伤 烧伤 手术 晚期癌症 长期应用 胆 肾绞痛 须与解痉药阿托品合用 血压正常的心梗引起的心绞痛 缓解疼痛 减轻焦虑 扩血管 减轻心脏负担 临床应用 30 心源性哮喘 左心衰竭突发肺水肿所致呼吸困难 强心苷 氨茶碱 吗啡 1 扩张外周血管 减低外周阻力 减轻心脏前 后负荷 消除肺水肿 2 降低呼吸中枢对CO2的敏感性 减弱过度的反射性呼吸兴奋 缓解急促浅表的呼吸 3 中枢镇静作用利于消除紧张焦虑情绪 休克 昏迷 严重肺部疾患 痰液过多者禁用 3止泻 急 慢性消耗性腹泻阿片酊及复方樟脑酊常用 细菌感染时应同服抗菌药 临床应用 31 病例 患者 男 54岁 急诊入院 有剑突下绞痛 并向右背部放射 墨氏征 伴有恶心 呕吐 经B超检查 诊断为胆结石引起胆绞痛 予以皮下注射吗啡10mg和肌注阿托品1mg治疗后疼痛缓解 问题 1 是否可用阿司匹林代替吗啡用于胆绞痛治疗 2 吗啡治疗胆绞痛时为何与阿托品合用 32 1副作用 眩晕 恶心 呕吐 便秘 排尿困难 胆绞痛 呼吸抑制 体位性低血压 2耐受和成瘾停药致戒断综合征3急性中毒 昏迷 深度呼吸抑制 瞳孔极度缩小 Bp 呼吸麻痹是主要致死原因 解救 用含5 CO2的氧气吸氧 静脉注射纳络酮 使用中枢兴奋药尼可刹米等 不良反应 一朝吸毒 十年戒毒 终身想毒 33 不良反应吗啡的药理作用与戒断症状 34 35 36 不良反应成瘾治疗 替代疗法单用美沙酮6 7天脱瘾美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用6 7天脱瘾 37 不良反应戒毒戒毒第一步 脱毒治疗戒毒第二步 康复治疗国内脱毒治疗后半年内复吸率高达95 以上 如何防止戒毒后复吸是科学界尚未解决的难题 戒毒第三步 回归社会 38 禁忌症 分娩止痛 哺乳妇女止痛 支气管哮喘和肺心病 颅内压增高 严重肝功能严重减退 新生儿和婴儿 39 可待因 Codeine 又称甲基吗啡 作用特点 1 在体内有10 转变为吗啡 2 镇痛作用为吗啡的1 10 1 12 镇咳作用为1 4 3 镇静作用不明显 呼吸抑制轻微 4 欣快症及成瘾性也弱于吗啡 6 用于中等程度的镇痛和严重干咳 40 人工合成镇痛药 哌替啶 pethidine 又名度冷丁 dolantin 是临床常用的人工合成镇痛药 体内过程 吸收 口服易吸收 常注射给药 代谢 肝脏内代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶 后者有中枢兴奋作用 排泄 主经肾脏血浆蛋白结合率 60 半衰期 3小时 41 主要激动 型阿片受体 作用与吗啡相似但较弱 1 中枢神经系统 镇痛强度为吗啡的1 10 1 7 有镇静作用和欣快感 持续时间短 成瘾性轻 产生也较慢 不镇咳 2 抑制呼吸 对CTZ有兴奋作用3 平滑肌 不引起便秘 不止泻 大剂量兴奋支气管平滑肌 不对抗催产素的作用 不延缓产程 4 心血管系统 与吗啡相似 体位性低血压 颅内压升高 药理作用 42 临床应用 1 镇痛替代吗啡 目前最常用的镇痛药 可用于分娩止痛 分娩前4h禁用 2 心源性哮喘辅助治疗 用于代替吗啡 3 麻醉前给药 消除患者手术前的紧张 恐惧情绪 减少麻醉药的用量 缺点为呼吸抑制 低血压 4 人工冬眠 常与氯丙嗪 异丙嗪等组成冬眠合剂 用于冬眠疗法 43 哌替啶 pethidine 不良反应 似吗啡1 副反应 与吗啡相似 2 耐受性及成瘾性比吗啡轻 久用也可成瘾 3 偶致震颤 瞳孔散大 肌肉痉挛 反射亢进 兴奋甚至惊厥 然后转入抑制 系因代谢物去甲哌替啶所致 中毒时纳洛酮能解救其呼吸抑制作用 但不能对抗其中枢兴奋症状 反可加重 4 急性中毒昏迷 呼吸抑制 禁忌症同吗啡 44 其它人工合成镇痛药 美沙酮 激动 受体 镇痛强度与吗啡相当 戒断症状轻 用于各种剧痛及吗啡 海洛因成瘾的脱毒治疗 芬太尼及其同系物 镇痛作用强于吗啡 主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉等 也可用于剧痛 0 1mgfentanyl 10mgmorphine 100mgpethidine 45 第四节阿片受体部分激动剂 喷他佐辛 pentazocine 又名镇痛新 为阿片受体的激动 拮抗剂 又称部分激动剂 可以激动 受体 同时有弱 受体拮抗和部分激动作用 46 喷他佐辛 pentazocine 药理作用 作用与吗啡相似但较弱镇痛 吗啡的1 3 呼吸抑制 吗啡的1 2 成瘾性小 戒断症状轻 属非麻醉药品的管理范围 减弱吗啡的镇痛作用 对吗啡产生耐受性的患者 可促进戒断症状的产生 对心血管系统不同于吗啡 大剂量可加快心率 升高血压 主要用于慢性疼痛 精神症状 剂量过大引起烦躁 幻觉 恶梦等 纳洛酮对抗 47 阿片受体部分激动药 丁丙诺啡 buprenorphine 布诺啡 是 受体部分激动剂 主要用于癌症疼痛及各种剧痛 有耐受性及成瘾性 烯丙吗啡 nalorphine 纳洛芬 是最早发现的吗啡拮抗剂 阻断 受体 部分激动 受体 有镇痛作用 目前基本不用 48 第五节其他镇痛药 镇痛机制与阿片受体无关 镇痛作用较弱 无依赖性 为非依赖性镇痛药 延胡索乙素及罗通定特点 镇痛 安定 镇静 中枢肌松1 镇痛作用较弱 对慢性钝痛和内脏绞痛效果好 对创伤 手术后疼痛 晚期癌症的止痛效果差 2 用于胃肠 肝胆等内科疾病所引起的钝痛 也可用于头