缺血性脑卒中静脉溶栓治疗体会

缺血性脑卒中静脉溶栓治疗体会,栾淑花 2016年7月18日,概况,随着人民生活水平的提高，缺血性脑卒中的发病率逐年上升，由于其较高的致残率及致死率，给社会及家庭带来了沉重的负担。缺血性脑卒中急性期治疗，实现血管的再通、挽救缺血半暗带尤为重要，有时甚至可使疾病出现戏剧性的变化。但目前溶栓治疗状况堪忧，20%患者3小时内到达急诊，12.6%患者适合溶栓，只有2.4%进行了溶栓治疗。主要原因是大多数病人没有在时间窗内到达医院或各种原因的院内延迟。,现将我科2014年6月-2015年7月份以来6例急性缺血性脑卒中病人的静脉溶栓的治疗体会与大家共勉，不足之处，请予指导。6例病人中男性患者4人，女性2人。病人基本资料如下：,总结,以上患者均有溶栓适应症，且无禁忌症，溶栓效果良好。6例病人均采用最小剂量尿激酶100万单位入100ml生理盐30min静脉滴入,其中有2例为后循环卒中，均有轻度的意识障碍。2例发病前有反复的TIA发作。患者在发病前颅脑CT均无影像学改变。所有患者均在溶栓前进行血常规及血凝系列的检查。溶栓时均进行了心电监测及心电图常规检查。,尽早治疗，尽早获益,院前处理,1、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪 斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、 呕吐；（8）意识障碍或抽搐。,2. 现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉 通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖；（6）有条件时可进行院前卒中 评分。应避免：（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；（3）大量静脉输液。,所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT(尽可能在到达急诊室后 3060 min 内完成）或 MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间 ( PT)、国际标准化比率 (INR) 和活化部分凝血活酶时间 (APTT) ; 动脉血气分析。,卒中早期头颅CT,再灌注治疗的目的,早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害,适应症：,1）、年龄18岁 使用尿激酶年龄80岁，2）、急性脑梗塞 3）、发病4.5小时内（选择全身静脉内溶栓），发病在4.5-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12小时，基底动脉血栓可延至48小时）选择动脉内局部介入溶栓。但有资料显示发病4.5-6h内可选用尿激酶进行溶栓。,适应症：,4）、脑功能损害体征持续1h以上，且比较严重（NIHSS在7-22分），如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于级。5）、无明显意识障碍，神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者，也可采用溶栓治疗。6）、脑CT无脑出血，未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。7）、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。,禁忌症：,1）CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）2）近3个月内有重大颅脑外伤史或卒中史 3）可疑蛛网膜下腔出血 4）近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺 5）既往有颅脑出血6）颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 7）近期有颅内或椎管内手术,禁忌症：,8）收缩压180mmHg，或者舒张压100mmHg 9)活动性内出血 10）急性出血情况，包括PLT100 109/l或其他情况11）48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）。12）已口服抗凝药物INR1.7或PT15s13）正在使用凝血酶抑制剂或a因子抑制剂，各种敏感指标异常（ APTT、 INR、 PLT、ECT等）14）血糖2.7mmol/l,溶栓相关处理,应密切监护基本生命功能（包括 T、P, R、BP 和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。A. 呼吸与吸氧a. 必要时吸氧，应维持氧饱和度 94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。,溶栓相关处理,B. 心电监测与心脏病变处理脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。,溶栓相关处理,C. 体温控制a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。b. 对体温 38C 的患者应给予退热措施。,溶栓相关处理,D. 血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压 180 mmHg、 舒张压 100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。,溶栓相关处理,E. 血糖控制a. 高血糖：约 40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过 l0 mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.710 mmol/L。b. 低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 时，可给予 10%20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。,静脉溶栓药物,rt-PA 3-4.5小时以内 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，10%在最初1min内推注，余90%溶于100ml生理盐水持续滴注1h（1级推荐 A级证据） 尿激酶 6小时以内 尿激