示教正常心电图

正常心电图,高晓明,心电图检查,学习重点,1. 心电图各波段的图形、命名以及临床意义。2. 各波段振幅、时间和心率的测量。 3. 正常心电图的波形特点与正常值。,一、心电图各波段的形成与命名,（一）心脏的电激动传播（二）心电图各波段的组成与命名,窦房结,结间束,房室结,希氏束,左、右束支,浦氏纤维,心室肌细胞,（一） 心脏的电激动传播,（二） 心电图各波段的形成与命名,- P波- PR段、PR间期- QRS波群- ST段、T波- QT间期- U波,一、心电图导联,（一）肢导联：有红、黄、绿、黑4种颜色。红色连接右上肢；黄色连接左上肢；绿色连接左下肢；黑色连接右下肢。 1、双极肢导联（标准导联）： 有、三个。 2、加压单极肢导联： 有avR、avL、avF三个。,标准导联的连接方式,加压单极肢体导联的连接方式,心前区导联的连接方式,V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2与V4连线的中点V4：左锁骨中线与第5肋间相交处V5：左腋前线V4水平处V6：左腋中线V4水平处,二、正常心电图心电图记录纸：每一个小方格为1mm2。,纵向距离：代表电压,以毫伏为单位，常规电压1mv=10mm，若1mV定准电压 1cm ， 则0.1mV/小格,一大格为0.5mv。横向距离：代表时间,以秒为单位，若走纸速度=25mm/s，则0.04s/小格，0.2s/大格,1、心电图记录纸,2.各波振幅的测量,正向波：从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点 负向波：从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端 测量P波振幅：参考P波起始前的水平线 测量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：参考QRS起始部的水平,以QRS起始部作为参考水平线，取J点后0.04s、0.06s或0.08s处为测量点。 报告ST段移位时，应说明ST段移位类型与测量点。,ST段移位的测量,3.各波段时距的测量,从该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘,室壁激动时间（VAT）,QRS波群的起点到通过R波顶峰垂直线的水平距离。若R波有切迹或有R波，以最后的R波峰为准。,代表电极下那一局部心室壁的自内膜至外膜下心肌的全部激动时间， 故称之为“室壁激动时间”（VAT）。,室壁激动时间（VAT）,（1）心律齐时的心率测量（2）心律不齐时的心率测量,4. 心率测量,测一个RR间距或R-R间期的秒数，然后被60除， 可求得心室率。即HR=60/P-P（R-R）间期。 查表法或心率尺直接读出相应的心率数。,（1）心律齐时的心率测量,测量5个以上连续的RR间距，然后用60除以其平均值，求得每分钟心室率。若求心房率，需测PP间距。 数30大格（共6s）内的QRS波群或P波的个数，乘以10，即为每分钟心室率或心房率。,（2）心律不齐时的心率测量,5、心电轴（cardic electric axis）,（1）概念 （2）正常心电轴与偏移的判断标准 （3）测量方法 （4）临床意义,（1）概念,心电轴常指平均QRS电轴(mean QRS axis)，为心室除极过程中各瞬间向量的综合。 临床上所指的心电轴是指平均QRS电轴在额面上的投影。 心电轴方向多采用其与I导联正侧的夹角度数表示。,（2）正常心电轴与偏移的判断标准,1、目测法： 2、振幅法： 3、查表法：,心电轴,（3）测量方法,1）目测法 根据、导联QRS波群的主波方向，估测心电轴大致方位。,2）作图法,0,心电轴正常约090之间。 如心电轴小于0为左偏；大于 90 为右偏。,左心室肥大可使心电轴左偏 右心室肥大可使心电轴右偏,（4）临床意义,6. 钟向转位,（1）概念 （2）正常位心脏 （3）顺钟向转位（clockwise rotation） （4）逆钟向转位（counter clockwise rotation）,（1）概念,从心尖向心底部观察,根据过渡区波形（ R/S 1 ）出现的位置来判断。,（2）正常位心脏,（3）顺时钟转位,（4）逆时钟转位,三、 正常心电图波形特点与正常值,正常心电图与正常值,正常心电图波形特点与正常值,1. P波(P wave ),P波是反映心房除极过程的电位变化。起始部代表右房除极，中间部代表右、左房除极，终末部代表左房除极。,P波,形态：多呈圆钝形，可有切迹，峰间距0.04s。 方向：I、aVF、V3V6直立，aVR倒置。、aVL、V1 V2导联可直立、倒置或双向。 时间：小于0.12s。 振幅：肢导联0.25mV。心前区导联0.20mV。,时间（宽度）：不超过0.11s（0.11s）。 振幅（电压）：肢导联0.25mV， 胸导联0.2mV。 意义： 时间超过正常见于左房肥大。P波电压超过正常见于右房肥大。 P波在、aVF导联倒置,aVR直立,称为逆行P波,表示激动起源于房室交界区。,P-R间期：为心房开始除极至心室开始除极的一段时间。正常成人P-R间期为0.120.20s。但小儿为0.120.19s ，心动过速者可缩短；老人及心动过缓者可略延长，不超过0.22s。 意义：P-R间期延长见于房室传导阻滞。,2. PR间期,PR间期(PR interval ),PR间期包括P波和PR段。 反映从心房开始除极至心室开始除极的时间。,PR段(PR segment ),PR段是从P波终点至QRS波起点之间的线段。反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。,（1）时间（2）肢导联QRS波的形态与电压（3）心前区导联QRS波的形态与电压（4）Q波,3. QRS波群,QRS波群(QRS wave ),QRS波群反映心室除极过程的电位变化。QRS波群可因探测电极位置不同有多种形态。,QRS波群：QRS波群为左右心室肌除极时的电位和时间变化。 命名： 第一个向上的波称R波； R波之前如有向下的波为Q波； R波之后如有向下的波为S波。,此外，还有R波，S波。如整个波群向下称QS波。在QRS波中，振幅较大者用大写英文字母表示，如Q、R、S。振幅较小者用小写英文字母表示，如q、r、s。,1）总时间： 多为0.060.10s 最宽不超过0.11s。如0.11s，则见于心室肥大、室内传导阻滞。,2）室壁激动时间： VATV10.03s VATV50.05s。,（1）时间,1）形态： I、II导联主波向上,R波均2.0mv。 aVR主波向下2）电压： RaVR 0.5mV，波形可以呈Qr或QS形。如RaVR超过0.5mV，提示右室肥大。 R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV,如超过上述值，提示左室肥大。任何导联正向波和负向波绝对值相加0.5mV,（2）肢导联QRS波的形态与电压,上述任何一个肢导联QRS波的R波与S波或Q波与S波的电压绝对值之和低于0.5 mV ，称为低电压。见于肺气肿、心包积液、心肌炎等，偶可见于正常人。,1）形态： 心前区导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小。 Vl、V2导联： R/S1 , 呈rS型， V3、V4导联： R/S 1,即呈R/S型。 V5、V6导联： R/S1 可呈qR、qRs、Rs、R型， R2.5mV。,（3）心前区导联QRS波的形态与电压,2）电压： RV52.5mv，RV5+SV13.5(女)或4.0mV(男)， RV11.0mV，RV1+SV51.2mV。 任何导联正向波和负向波绝对值相加 0.8mv。,V1、V2：R/S1，且RV1SV51.05mV。如1.05mV提示右室肥厚。 V3、V4：R/S1。 V5、V6：R/S1，且RV5SV1在男性不应超过4.0mV，在女性不超过3.5mV。如超过上述值，提示左室肥厚或左室高电压。,（4）Q波,电压：同导联1/4 R波（aVR除外）。 时间：0.04s。 V1V2导联中不应有q波，偶可呈QS型。,Q波：正常Q波时间一般不超过0.04s（0.04s），振幅不超过同一导联R波的1/4。正常 V1、V2导联中不应有Q（q）波，但可呈QS型或rS型；V3导联很少有q波；V5、6导联可呈qRs、qR型。如Q波过宽或过深均为异常Q波，见于心肌梗塞。,J点：J点是QRS 波群之终点与S-T段起始处之交点。多在等电位线上，可随S-T段偏移而移位。,ST段(ST segment ),ST段是指从QRS波群终点至T波起点间的线段 ,反映心室早期缓慢复极过程的电位变化。表示心室除极结束至复极开始的一段时间 ST段与QRS波的交界点称为J点,多为一等电位线，可有轻微偏移。 下移幅度：不超过0.05mV（aVR除外）。 上移幅度：肢导联和V4V6导联不超过0.1mV， V1V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV。,4. ST 段,意义： S-T段下降超过正常，见于心肌缺血和心肌损伤。S-T段抬高超过正常，见于急性心梗和变异性心绞痛。,5. T 波(T wave ),T波反映心室晚期快速复极过程的电位变化。,形态：圆钝，升支缓慢较长，降支陡而短。 故两支不对称。 方向：与QRS波群的主波方向一致。 电压：R波为主导联中，不低于同导联R波的1/10。,T波,方向：正常情况下，T波的方向与QRS波主波方向一致。即、V4-V6导联直；aVR导联倒置；、avL、avF、V1V3可以直立、双向或倒置。 振幅：以R波为主的导联中，T波同导联R波的1/10。胸导联T波可达1.21.5mV。,意义： T波显著升高见于心梗的超急性期和高血钾； T波低平或倒置见于心肌损肌、心肌缺血和低血钾等。 当T波明显倒置，且两支对称，顶点居中时称“冠状T波”，见于心肌梗塞急性期、慢冠供血不足、左室肥大等。,6. QT间期(QT interval ),QT间期是指QRS波群起点至T波终点的水平距离。 反映心室除极与复极过程的总时间,QT间期与心率有关，心率越慢则越长。 心率为60100次/min时， QT间期的正常范围为0.32s0.44s。,6. QT间期,Q-T间期：是QRS波起点至T波终点的时间。表示心室肌除极和复极所需时间。 时间：正常为0.32-0.44s。 意义： Q-T间期延长见于心肌损害、心肌缺血、低血钾、低血钙等。 Q-T间期缩短见于高血钾、冠心病、心梗等。,7. U波(U wave ),U波发生机制不明，多认为是心肌激动的激后电位。,在心前区导联易见，尤其V3导联。 方向与T波基本一致，振幅很小。,U波：T波之后0.020.04s出现的一个小波，方向与T波相同,V3导联最明显。U波过高见于低血钾；倒置见于高血钾、冠心病、心肌梗死等。,(一)基本图形,1、缺血型改变：T波改变：特征与心肌缺血同，典型衍变过程： T波直立对称倒置、加深变浅直立（是急性心梗最早期表现）。 2、损伤型改变：ST段改变： ST逐渐抬高与T波融合成一弓背向上型的单向曲线，且越抬越高，再逐步回至基线，其后会逐渐下移后再复至基线。 3、坏死型改变：坏死Q波出现,心肌梗死,心肌梗死,概述,ECG分型及特征,心肌梗塞全过程,心肌梗死心电图定位诊断,如何阅读心电图和心电图报告 一位有经验的心电图工作者往往将各个导联的心电图浏览一遍，再参照心电图申请单所述情况，一般在较短时间内能写出心律类别及心电图诊断。对于一位初学者，他虽具备了各项心电图图形和心律失常的知识，但在开始工作时往往不知如何着手。因此初学者应有一个系统地阅读及诊断常规，现建议采用下列步骤：,1、将各导联的心电图按惯例摆好。首先作一全面检查，注意有无伪差，导联有无错误，各导联中的定准电压曲线是否正确，个别导联有无减半电压，阻尼过强或不足等问题，对正确判断都很重要。,2、找出P波，确定心律，然后选择适当的几个导联测量P-P或R-R间隔，以确定心率。若属于心房颤动等心率失常，则应连续测量十个R-R间隔，求其均数，作为测定平均心室搏动率的根据。在目前较常采用直接描记法时，若有一较长的心电图，可用米尺，计数15厘米（代表6秒）的R-R间隔或P-P间隔，乘以10可分别代表心室及心房每分钟搏动次数。,3、测定P-R间期及Q-T间期。必要时可测QRS时间及V1、V5的“室壁激动时间”。4、检查肢体导联心电图，估计是否有明显的心电轴左或右偏，如有这种情况则应测定心电轴左偏或右偏的度数。检查各导联中的P、QRS、ST及T；注意其形状、电位高低及相互的比例，决定是否正确。联系心前导联心电图作出初步诊断。,5、进行各个导联心电图检查；应自肢体前导联开始，自V1至V6六个导联中检查P波、QRS波群、ST段及T波，注意其形状、电压及相互的比例，初步决定是否正常，若不正常，是否合乎某一种心电图改变图形。此外在不同情况下，应申请加做V3-4r及V7-9心电图，以利诊断。6、参阅心电图申请单，注意患者年龄、性别、药物及诊断，试将自前五项得出的初步诊断与这些临床资料进行联系，做出诊断。,1心电图临床应用范围是什么？2胸导联V1-6安放部位？3写出4个波、两个段、两个间期的名称；代表意义；正常值？ 4怎样分析心电图？5结合实际心电图出一份心电图报告。,思考题,心电监护：1、冠心病的患者：冠状动脉供血不足1）我们重点注意导联ST段是否有压低，压低的程度。S-T段下移0.05-1mv以上，T波倒置（冠状T），但多不太深。2）对心前区痛，用硝酸甘油不缓解的患者，应注意有无心肌梗塞的发生。2、心肌梗塞的患者：根据医生诊断选择监护导联，例如：下壁心梗我们重点监护、F。 广泛前壁我们重点监护V1-V5。,3、心房颤动：我们重点监护、aVF、 V1导联清楚。心电图特点：1）无P波，代之以一系列大小不同，形状不同，间隔不均的f波，其频率每分钟在350600次/分。2）心室搏动完全无规律（绝对不均齐）。 QRS波群的间距绝对不整。,4、 窦性心动过速 1、P波为窦性（、导联直立，aVR导联倒置）。 2、P-R间期0.12-0.20秒。 3、P波频率100次/分。,5、窦性心动过缓1、窦性P波。 2、P-R间期大于或等于0.12秒。3、P波频率低于60次/分，一般不低于40次/分。,6、 窦性心