麻醉机相关通气并发症PPT

麻醉机相关通气并发症,沈阳市骨科医院麻醉科朱云章,1,1.现代麻醉机结构特点2.挥发器3.呼吸回路/Bain回路4.二氧化碳吸收剂5.麻醉机检查纲要,2,麻醉相关死亡率,CurrentOpinionAnesth2004;17:455-460ChristopherL,etal.麻醉相关死亡率12/10,000目前麻醉相关死亡率1./200,000-300,000,3,麻醉相关死亡率,1995-1996年荷兰85万例麻醉病人，约占该国总麻醉数50%。其中769例病人在术中或术后24小时死亡，42例术后24小时一直处于昏迷调查发现119（15%）在某程度与麻醉有关麻醉相关死亡率1.4/10,000-52%心血管系统问题-10%通气处理问题重要发现约75%麻醉相关死亡病例由人为因素造成。（许多术后24小时死亡病例还未包括在内),4,麻醉领域的进展,经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学界的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和麻醉实用性，同时要降低医疗费用促进麻醉医生在麻醉领域，从经验的麻醉学尽快过渡到循证医学的麻醉学,5,评价治疗效果的证据级别,一级：所有RCT的系统评价/Meta分析二级：单个的样本量足够的RCT三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究四级：无对照的系列病例观察五级：专家意见,6,麻醉机相关问题,Anesthesiology1997;87:741-74CaplanRA,etal.3791例麻醉投诉中,-72例与麻醉气体回路有关-麻醉机纯粹设备故障导致麻醉并发症已少见,发生频率从2.2%减少到1.2%.-但麻醉机使用不当的投诉比率则升高3倍3791例麻醉投诉中,76%出现死亡或脑损害.结论-认真和良好监测可预防其中78%损害,7,麻醉机相关问题,1997;87:741-748CaplanRA,etal.人为使用错误75%真正设备故障只是24%属于麻醉监护人员70%其他辅助工作人员(技术员)24%主要损害-低氧血症,气道压过高,麻醉剂用量过大,8,9,麻醉机相关问题澳大利亚AIMS(AustralianIncidentMonitoringStudy),2000例麻醉紧急事件CI中(1954Flangan首次提出criticalincidentCI概念,并引入军队飞行员训练.Cooper将CI引入麻醉学)177例(9%)与麻醉机设备故障所导致-其中107例(60%)与麻醉气体回路有关,10,麻醉机相关问题,麻醉机问题主要是呼吸回路39%,(错误连接或脱开发生频率最高)-70%出现死亡或脑损害其次是挥发罐21%(发生药物过量或术中知晓)呼吸机未开启,潮气量过多,气道压力过高17%,11,12,13,14,1.现代麻醉机结构特点2.挥发器3.呼吸回路/Bain回路4.二氧化碳吸收剂5.麻醉机检查纲要,15,了解麻醉机结构是安全实施麻醉前提,16,麻醉机设计和制造主要标准,(1)1979年美国国家标准研究所ANSI（AmericanNationalStandardsInstitute）ANSIZ79.8-1978(2)1988美国测试和物资委员会ASTM（AmericanSocietyforTestingandMaterials1988:ASTMF1161-881994:ASTMF1161-9411998:ASTMF1850-98a,17,麻醉机的标准，主要关注点：(1).最少的操作过程(2).设计特色(3).安全保证,18,3气源:O2N2OAir气源各有两个供应系统(1).中心管道供气50磅/英寸2(50psi1psi=70g/cm2)(2).储气瓶供气(出现故障时的后备供气)45-2200psi当氧气气源压力30psi即启动自动报警,19,1976年美国200家医院的调查,发现其中31%中心管道系统存在问题.,中心管道系统存在可能O2与N2O误接问题-现标准改为直径指数安全系统(DISS)的设计,20,1998:ASTMF1850-98a标准要求麻醉机的供气系统设计，在共同气体出口输出是气体氧浓度不得低于19%(1).氧浓度的气电报警装置(30psi5秒内启动)(2).防乏氧阀由氧气的压力控制-压力转感切断阀(GEOhmeda)-乏氧保护装置OFPD(Drger)(3).二级氧压调节器-当氧压20-30psi关闭,该装置可保证氧气是最后减少的气体,21,1998ASTM标准要求麻醉工作站，应具监测项目：连续性呼吸系统压力、潮气量呼气末二氧化碳浓度、麻醉药物浓度吸入氧浓度、供氧压力脉搏血氧饱和度、动脉血压、连续心电图同时工作站应有系统报警优先,22,监测设备为麻醉医生提供4方面基本特征：(1).观察和预警(2).自检测定病人资料(3).分析资料(4).提示引导正确的治疗,23,麻醉机改进,压力控制通气PCV反比通气IRV同步间歇指令性通气SIMV低流量要求最小气流0.5L/min低流量15S(4).高压报警-由麻醉医生调节30/50cmH2O(5).负压报警IsofHalo=Sevof)(2).吸收剂的干燥程度(3).吸收剂的种类(钡石灰碱石灰)(4).温度(5).吸入麻醉药的浓度(6).新鲜气体流量(7).患者体格小-更易产生一氧化碳,38,减少一氧化碳产生有效措施(1).了解一氧化碳的产生机制(2).麻醉结束后应及时关闭麻醉机,切断新鲜气流以防使吸收剂被吹干燥,(3).在麻醉机使用前检查中发现有新鲜气流通过吸收剂,应更换新鲜二氧化碳吸收剂(4).用适量的清水湿润干燥的吸收剂(5).改变碱石灰的化学组成(除去KOH)(6).新型吸收剂(不含强碱性物质)Amsorb,39,1.现代麻醉机结构特点2.挥发器3.呼吸回路Bain回路4.二氧化碳吸收剂5.麻醉机检查纲要,40,麻醉机在麻醉前测最常用规则是1993/1997FDA推荐方案,1各种备用的通气设备可以随时使用及功能良好高压系统2.检测供氧瓶：开启供氧瓶是否有足够氧压(大约1000Psi)关闭供氧瓶3.检测中心供氧管道：查看麻醉机与中心供氧管道是否连接。压力读数大约50psi低压系统4.检测初始供气系统：关闭流量表，关闭挥发罐。检查挥发罐吸入性麻醉的液平面及关紧加药处的塞栓,41,5.开始机器的低压系统漏气检测确定麻醉机总开关和流量表开关处于关闭状况连接吸引气囊在新鲜气回路外。风箱气囊处于完全回落。气囊均应维持10秒以上处于完全回落或塌陷状况开启其中一个挥发罐再重复、拆除吸引，再次连续检查各处6.开启麻醉机总开关和所有麻醉机上必要电子设备开关7.测试流量计分别调节各种气体的流量计至最高范围，同时检查其浮标是否平稳，流量计有无破损测定低氧的氧气/笑气（氧化亚氮）的连锁装置功能，废气排出系统,42,8.调节检查废气排出系统：确定连续废气排出系统与APL（压力限制调节阀)和呼吸机减压阀相连调节废气吸入压力完全打开APL机阻塞螺纹管Y开口处用小流量氧气，让排出贮气囊完全塌陷至负压吸入表至于零点。用较大氧气，让排出贮气囊处于充满，并至吸入表读数小于10cmH2O呼吸系统。,43,.核对氧气监测仪：确定氧气监测仪，测定室内空气氧浓度在21%观察其低氧报警的功能是否正确敏感再将氧浓度监测探头放入回路内，并用氧气充满回路。观察这时氧浓度的读数超过90%。,44,10.检查初始呼吸回路系统：将回路开关调到呼吸囊的模式检查呼吸回路是完整、无破损、无阻塞观察二氧化碳吸附物（钠石灰）是否正常确定呼吸回路内必须设备（如湿化、PEEP阀）是否可以使用,45,11.进行呼吸回路漏气检查：将各种气体流量调到零（或最低）关闭APL和阻塞螺纹管Y开口处用氧气充满呼吸回路至压力到30cmH2O确定呼吸回路恒定压力至少维持10秒打开APL并确定呼吸回路内压力减少,46,12.检测手控和自动控制通气系统将另一个气囊连接螺蚊管Y开口处选择为下一例病人需要的呼吸参数将回路开关调至自动控制通气（呼吸机控）模式将氧气流量调到最小（其它气体调至零）观察潮气量吸入期的低点和呼气相完全充满的低点设定新鲜气体流量至5L/min观察呼吸机的运动状况和模拟肺的状况检查Unidinectional阀活动状况活动呼吸回路各装置，确定功能正常关闭呼吸机将回路开关调至气囊（Bag/APL）位置手控通气通过模似肺了解系统阻力和顺应性将螺纹管Y开口处的第2气囊拆除监测,47,13.检查核对设计所有监测仪报警范围氧气监测仪气道压力监测仪上、下限脉搏氧饱和度呼吸容量监测,48,14.检查机器最终状况：挥发罐至于关闭APL阀至于开放回路开关处于气囊（BA