美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新-儿科部分

.,解读2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新-儿科部分,河北省人民医院毕长柏,.,本指南更新涉及以下15个方面,执行摘要证据评价与利益冲突的管理伦理学问题、急救系统的持续质量改进成人基础生命支持和心肺复苏质量心肺复苏的替代技术和辅助装置成人高级心血管生命支持心脏骤停后救治急性冠脉综合征特殊复苏环境儿童基础生命支持和心肺复苏质量儿童高级生命支持新生儿复苏培训急救,.,2015指南更新是基于国际证据评估流程，由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成。2015版国际复苏联络委员会（ILCOR）采用的系统性审查流程与2010版采用的流程不同。在2015版的系统审查流程中ILCOR的人员优先选择那些具备充分科学研究的或富有争议的主题进行审查。自1966年AHA首次发表CPR指南到2015年经过了49年，共修订了8次，2015年指南更新并非2010指南的全面修订，仅讨论2015年ILCOR证据审查中涉及的或培训网络所要求的主题。（166份）,.,建议级别和证据水平,2015指南更新采用建议分级平估、开发、评价的分级系统，使用的建议级别和证据水平均依据AHA的最新定义。2015指南更新的建议级别及证据水平与会与2010年有所不同，3级分为无益和有害，证据水平级分为B-R,B-NR,C级分为C-LD,CEO,.,2015指南更新建议级别和证据水平,.,2010GRADE,.,建议级别和证据水平分布图,.,建议级别和证据水平的存在的不足,总体来说目前复苏学的证据水平和建议级别都比较低，2015指南更新所有建议中仅（3/315）基于最高证据水平（LOEA），仅25%(78/315)的建议为级（强建议）。大部分建议（69%)都只有最低证据水平的支持，45%（144/315)的建议为弱建议水平路漫漫其修远兮-,.,伦理学问题,心脏骤停时体外心肺复苏（ECRP）的使用心脏骤停中的预后因素对早产儿预后评分的证据审查儿童及成人心脏骤停后的预后心脏骤停后的移植器官的功能恢复,.,急救系统和持续质量改进,为2015新增内容，确定了救治体系的通用无素，即提供医疗服务的架构，形成一套有效的救治体系将成为生存链分为院内救治体系和院外救治体系,.,图,.,2010-儿童院外心脏骤停生存链,.,基础生命支持及心肺复苏质量,.,.,儿童基础生命支持和心肺复苏质量,关键问题和重大变更重申了C-A-B为儿童的CPR的优先程序制定了手机时代单一施救者和多施救者的医护人员实施儿童CRP的新流程确定了青少年胸部按压深度6cm的上限胸外按压的速率为100-120次/分，与成人相同重点重申儿童BLS需要按压和通气,.,C-A-B：尽管支持性证据的数量和质量匀有限，但仍保持2010年指南中的C-A-B程序是合理的。目前仍存在知识差距，需要具体研究检验儿童心肺复苏的最佳程序单一施救者多人施救者的医护人员CPR新流程：流程的制定以便人们使用手机更好地引导施救者完成复苏的初始价段。手机等设备使单一施救者可以在开始心肺复苏的同时启动应急反应；施救者可在心肺复苏过程中与调度员继续通话。这些流程继续强调了高质量CRP的高优先级，强调人有目击的猝死情况中，快速获取AED的高优先级。因为这类事件很可能是心脏病因导致的,.,胸部按压深度：施救者提供胸部按压的修定应至少为胸部前后径的三分之一。约相当于婴儿4cm，儿童5cm，青春期儿童采用成人建议的按压深度，即至少5cm，但不超过6cm胸外按压的速率：婴儿和儿童也采用成人建议的胸部按压速率，即将100-120次/分,.,单纯胸下按压式心肺复苏：对发生心脏骤停的婴儿和儿童，应进行传统的心肺复苏（人工呼吸和胸部按压）。大多数儿童心脏骤停源于窒息，因此有效的心肺复苏需要进行通气。但是由于单纯胸外按压式心肺复苏对原发性心脏骤停患者有效，如果施救者不愿意或没有能力进行人工呼吸，我们建议施救者为心脏骤停的婴儿和儿童实施单纯胸外按压式心肺复苏。,.,.,.,儿童基础生命支持有关事项,调度员指导施救者实施心肺复苏时重点要指导施救者认识喘息和正常呼吸的不同，即使患者偶有喘息但意识不清，调度员要指导施救者进行心肺复苏。(ClassIIa,LOEC)对受伤或未受伤的患者均使用举颌抬头位的开放气道方式。(ClassI,LOEB)对疑有脊柱损伤的患者采用下颌挺伸法(ClassIIbLOEC)对婴幼儿人工呼吸时，如果同时封闭口鼻有困难，可采用口对口或口对鼻人工通气。（ClassIIb,LOEC),.,儿童基础生命支持有关事项,要确保每次人工呼吸时胸壁抬起，如果是单一施救者，在按压30次后，要给予2次有效的人工呼吸，并尽量减少按压停止的时间。（ClassIIa，LOEC）医护施救者可根据实际情况合理的推测心脏骤停的原因，从而采取相应的措施。（有目击的猝死，即往有心律失常病史，要考虑心源性因素）(ClassIIa,LOE),.,儿童基础生命支持有关事项,如果施救者在10秒内触不到脉搏或不能确定是否有脉搏，应立即开始胸部按压。(ClassIIa,LOE)心肺复苏过程中，每2分钟检查脉搏，每次检查时间小于10秒。(ClassIIa,LOEB)对婴幼儿患者，医护人员（经过培训）确定为可电击心律时，可选择手动除颤仪。(ClassIIb,LOEC)自动除颤仪也可用于儿童。(ClassIIb,LOEC),.,.,.,.,儿童高级生命支持,.,关键问题和重大变更,在特定条件下，治疗有发热病症的儿童患者时，使用限制量的等渗晶体液可以增加存活率。这与常规的大量液体复苏有益的传统想法相反。对非新生儿急诊气管插管时常规给予阿托品作为术前用药，专门预防心律失常的做法存在争议。而且有证据显示，为此目的给予阿托品不存在最小用量的要求。如果有创血压监控已经就位，则可以用其调整心肺复苏，以使心脏骤停的儿童达到特定的血压目标,.,关键问题和重大变更,对于儿童患者，电击难以纠正的室颤和无脉性室性心动过速，可用胺碘酮或利多卡因作为抗心律失常药物肾上腺素仍被建议为儿童心脏骤停的血管加压药对于在实行现有的体外膜肺氧合操作规范的机构中发生院内心脏骤停，诊断有心脏病症的儿童患者，可以考虑ECPR救治院外（或院内）后恢复自主循环的昏迷儿童时，应避免发热。建议使用亚低温或维持正常体温,.,关键问题和重大变更,预后的意义需检测几项骤停中和骤停后的临床变量。没有发现有哪一项单一的变量足以可靠地预测结果。因此，救治者在心脏骤停中和恢复自主循环后的预测结果时应该考虑多种因素。自主循环恢复后，应该使用液体和血管活性药物输注，使收缩压维持在患者年龄段的第5百分位以上。自主循环恢复后，应以正常血氧水平为目标。如果有必须的装置，应逐步减低氧的供应，使氧合血红蛋白饱和度达到94%-99%。应严格避免低氧血症。同理，儿童的PaCO2也应根据每个患者的情况，确定一个合适的目标水平。应避免出现严重的高碳酸血症或低碳酸血症。,.,液体复苏的建议：早期快速等渗液静脉给药被广泛认为是脓毒症休克治疗的基础。最近，一项针对资源有限条件下为有严重发病症的儿童进行液体复苏的大型随机对照试验发现。静脉液体推注会造成不良结果。对于休克儿童，20ml/kg的首剂液体推注是合理的。但是，在重要医疗物资（如机械通气和正性肌力支持等）有限的条件下。对有发热病症的儿童施用静脉推注需要非常谨慎，因为这可能有害。强调了个体化治疗和频繁的临床再评估。,.,.,气管插管时给予阿托品：没有证据支持在对儿童紧急气管插管时，阿托品作为术前用药来预防心动过缓的常规用法。当心动过缓风险增加时，可以考虑用阿托品。没有证据支持阿托品作为紧急插管的术前用药时存在最小剂量。心肺复苏中的有创性血流力监控：如果儿童发生心脏骤停时，已经设置了有创性血流动力监控，那么使用监控指导心肺复苏质量是合理的,.,治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的抗心律失常药物：治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的治疗。胺碘酮或利多卡因同等可用。用于复苏的血管加压药：心脏骤停过程中可以给予肾上腺素。ECPR与标准复苏的比较：如果有合适的操作规范、专业人员及相关设备，有基础心脏疾病的儿童出现IHCA时可考虑ECPR,.,目标温度管理：对于心脏骤停后最初几天内昏迷的儿童（院内或院外），应持续监控温度，并积极治疗发热。对于院外心脏骤停后复苏的昏迷儿童，护理者可维持5天的正常体温（36-37.5），或者先维持两天的持续低温（32-34）再维持三天正常体温。骤停中及骤停后预后因素：预测心脏骤停的结果时应考虑多种因素。有多种因素会影响心脏骤焦时继续或终止复苏努力的决策，以及对心脏骤停后恢复的可能性估计,.,有助于临床判断与此相关不良神经系统预后,心脏骤停后72小时或以上无瞳孔对光反射心脏骤停后最初72小时内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动）心脏骤停或恢复体温24-72小中，无N2O体感觉诱发电位皮质波心脏骤停2小时后脑部CT显示灰质-白质比显著减少心脏骤停后2至6天脑部MRI出现广泛的弥散加权受限心脏骤停后72小时EEG对外部刺激持续无反应恢复体温后EEG持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态,.,无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后休克、温度、代谢紊乱、之前用过镇静剂或神经肌肉阻滞剂及其他的临床因素也需要认真考虑，因为这些因素可能会影响某些测试的结果或相应的解读,.,心脏骤停后的输液和正性肌力药物：自主循环恢复后，应使用输液和正性肌力药物/血管加压药，使收缩压维持在患者年龄段的第5个百分位以上。应使用动脉血压监控血压，识别并治疗低血压。低血压的参考标准60mmHg足月新生儿(0to28d)70mmHg小婴儿(1mto12m)70mmHg+(2年龄)（1to10y）90mmHg大于10y,.,心脏骤停后的Pao2和Pco2：儿童自主循环恢复后，施救者应逐步调整给氧量以达到正常氧合（血氧饱和度在94%以上）。如果有所需装置，应该逐步减少供氧以使氧合血红蛋白饱和度达到94-99%的范围。目标应是在维持正常氧合的同时严格避免低氧血症。同样，儿童恢复自主循环后的通气策略应以适合每个患者的Pco2为目标，同时避免高碳酸血症和低碳酸血症两个极端。,.,儿童高级生命支持的有关事项,对于休克的婴幼儿和儿童，首次液体复苏给予20ml/kg的生理盐水推注是合理的，包括严重的脓毒症（ClassIIa,LOEC-LD),重症疟疾，登革热患者.（ClassIIb,LOEB-R)每次液体推注后，要重新评估病人。（ClassI,LOEC-EO)初始复苏给予等张晶体液或胶体液同样有效。（ClassIIa,LOEB-R)早期给予辅助机械通气可以作为脓毒性休克患者的抢救流程。（ClassIIb,LOEC),.,儿童高级生命支持的有关事项,丙泊芬可作为婴幼儿和儿童气管内插管的辅助用药，对血液动力学影响很小，但不要作为儿科脓毒性休克患者插管的常规用药（ClassIII,LOEB)。休克患者的初始液体复苏，应使用等渗晶体液（例如乳酸林格液，生理盐水）。（ClassI,LOEA)。在休克表现的患者，既使血压正常，也应给20ml/kg的等渗晶体液推注（ClassIII,LOEB)。,.,儿科心脏骤停流程图,.,.,确定和治疗潜在的原因保持气道开放；根据需要辅助呼吸吸氧心电监护，确定心律，监测血压和血氧饱和度开放骨髓或静脉通路12导ECG（如可能）不要延误治疗,查QRS间期,窄(0.09秒),宽(0.09秒),儿科心动过速伴有脉搏灌注不良流程图,12导ECG或监护仪检查心律,可能是窦性心动过速一直有不明原因的发作病史P波存在/正常R-R间期改变，P-R间期较恒定婴儿：心率通常220次/分儿童：心率通常180次/分,可能是室上性心动过过速即往有发作病史（由迷走神经引起或无特殊原因）；有突然心率变化的病史无P波/P波不正常心率较恒定婴儿：心率通常220次/分儿童：心率通常180次/分,可能是室上性心动过过速,有心肺功能受损？低血压急性意识改变有休克表现,查找和治疗病因,如果心律规整并且QRS波为单一形状可考虑使用腺苷,同步电转律,考虑刺激迷走神经的方法,如果有血管通路使用腺苷如果无血管通路或腺苷无效，实施同步电击转律,根据专家会诊意见酌情使用胺碘酮或普鲁卡因酰胺,剂量/注解同步电击转律：首次0.5-1J/kg;如无效，增加到2J/kg，如需要可用镇静剂，但不要因用药延误电击药物治疗腺苷IO/IV剂量：首剂：0.1mg/kg快速静推(最大量6mg)第2剂：0.2mg/kg快速静推(最大量12mg)胺碘酮IO/IV剂量：5mg/kg,缓慢静注，时间大于20-60分钟普鲁卡因酰胺IO/IV剂量15mg/kg缓慢静注，时间大于30-60分钟注意：不要常规地联合使用胺碘酮和普鲁卡因酰胺,.,儿科心肺复苏常用药物,.,心肺复苏后治疗的目标,维护持神经系统的功能,1,防止继发性各脏器损伤,2,诊断和治疗原发疾病,3,使病人得到更好的治疗和更好地康复,4,.,防止高氧造成的氧化损伤，维持PO294%.保证组织器官灌注良好，纠正代谢性酸中毒，降低血乳酸浓度，维护持静脉血氧饱和度在正常范围监测PETCO2)插胃管缓解和防止胃扩张,呼吸系统,辅助通气：用于呼吸功能不全（呼吸急促、呼吸窘迫、意识改变、气体交换障碍、紫绀、低氧血症上机后10-15分钟查血气分析，调解呼吸机参数酌情使用镇（痛）静剂和肌松剂.,.,1,心血管