欧阳吁--妊娠期高血压疾病PPT课件

.,1,定义,为妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征为孕产妇死亡的主要原因之一,.,2,孕产妇主要死亡原因排位（WHO）,产后出血妊娠期高血压疾病妊娠合并内科疾病（心脏病、肝病等）羊水栓塞产褥感染,.,3,发病特点：,1.病因为妊娠，妊娠不终止，无法治愈2.随妊娠不断发展，变化多端，难以预料3.随妊娠终止病情迅速好转4.有明显种族及地区差异，有遗传倾向5.发病有季节性、气候敏感性6.年龄大与小者易发病7.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见8.器官损害不平行,.,4,免疫学说胎盘浅着床血管内皮细胞损伤遗传因素凝血、纤溶系统失调学NO学说缺钙学说,病因：不完全清楚,.,5,一元化假说：,遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血/纤溶异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,.,6,好发因素年轻初产妇及高年初产妇。体型矮胖者，体重指数0.24者。营养不良，特别伴有中、重度贫血者。精神紧张、运动过度者。有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。双胎、羊水过多、葡萄胎。冬季及初春寒冷季节和气压升高时。有“妊高征”家族史者。,.,7,病理生理改变,全身小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压上升、蛋白尿、水肿全身各器官缺血、缺氧血液浓缩，血小板聚集，高凝状态全身各脏器微血栓形成全身各器官缺血、缺氧小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR、胎盘早剥、胎死宫内,.,8,主要脏器病理组织学变化,脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血或脑梗塞脑血管意外心：心肌缺血、水肿、出血、坏死心衰肾：缺血、梗死肾衰肝：肝脏缺血、肝细胞坏死、肝酶升高肝衰胎盘：螺旋小动脉痉挛FGR和胎盘早剥凝血功能：高凝状态，消耗凝血因子DIC,.,9,临床表现,高血压蛋白尿水肿自觉征状：头晕、头痛、眼花、视力改变，胸闷，气促，上腹不适等抽搐与昏迷,.,10,妊娠期高血压疾病的目前分类,1.妊娠期高血压2.子痫前期（轻度、重度）3.子痫4.慢性高血压合并子痫前期5.妊娠合并慢性高血压,.,11,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻度BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状重度BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或(+)；血肌酐106mol/l；血小板100109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后,.,12,重度子痫前期的临床特征和体征,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g或随机尿蛋白（+）以上血清肌酐升高(转氨酶至少升高2倍）少尿(24小时500ml)肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）脑血管意外凝血功能障碍抽搐,.,13,症状与分类的关系,血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，舒张压更可靠，波动较小。至少出现2次以上，间隔6小时。水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,.,14,入院接诊流程：,病史（高危因素）体征（体格检查）+典型临床表现+辅助检查（主要用于判断病情严重程度）治疗+医患沟通,.,15,病史（首诊）,有无高危因素有无临床表现应提别注意有无头痛，视力改变，胸闷，上腹不适等自觉症状详细全面的体格检查,.,16,体征：,高血压：血压持续升高至140mmHg或舒张压90mmHg。若间隔4小时或以上的两次测量，舒张压90mmHg，可诊断高血压蛋白尿：24小时尿蛋白定量0.3g或间隔6小时的两次随机尿蛋白溶度30mg/L（定性+）水肿：孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7KG/月是子痫前期的信号。水肿局限在膝部以下为（+），延及大腿为（+），延及外阴及腹壁为（+），全身水肿或伴有腹水为（+）。,.,17,辅助检查,血液检查：血常规（Hb、HCT、PLT）-了解有无贫血，红细胞计数及压积，有无血液浓缩，血小板减少凝血功能-有无凝血功能障生化（肝、肾功能，白蛋白，尿酸，电解质等测定）-检查肝肾功能，电解质，有无低蛋白血症，有无血管内溶血及HELLP综合症24小时尿蛋白定量：0.3g（+）2g(+)5g（+）病情重尿常规：尿比重尿蛋白（定性）眼底检查：反映严重程度的指标（痉挛水肿渗出出血视网膜脱落）其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测（NSTB超脐血流）等。（若患者颅内症状明显，如：持续头痛，呕吐，意识改变，嗜睡，昏迷等要行CT检查）子痫前期患者入院，上述所有检查均急查，入院当天行母胎评估及制定诊疗方案，医患沟通,.,18,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿、絮状渗出或出血,视网膜脱离,视力模糊或失明,.,19,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,.,20,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响子痫前期和子痫患者可发生脑血管意外、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。2.对胎儿的影响早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,.,21,预防,孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作注意孕妇营养与休息开展妊娠期高血压疾病的预测建立健全三级围产保健机构,.,22,妊娠期高血压治疗,1.侧卧位休息：最好10小时/天左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；2.饮食-普通饮食（现在已不主张低盐饮食）3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激4.间断吸氧5.密切监测母胎情况,.,23,妊娠期高血压治疗,妊娠期高血压目前不主张硫酸镁治疗。严密监测病情变化，若发展为子痫前期，或出现自觉症状者才需要使用硫酸镁解痉。血压高者只需降压治疗（达到指征者）可住院也可在家治疗慢性高血压合并妊娠者只需降压治疗,.,24,住院治疗,子痫前期的治疗,.,25,解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。,治疗原则：,.,26,镇静,安定（地西泮）：5-10mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。苯巴比妥：鲁米钠：口服0.03mgTid或0.1mg肌注。冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于5葡萄糖液250ml中静滴。优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用，多用于子痫发作时的镇静4.吗啡：常用量为510mg/次，静脉用（产前慎用）,.,27,解痉,解痉药物:25%硫酸镁注射液-子痫前期首选重度子痫前期使用硫酸镁是共识,.,28,解痉-硫酸镁作用机理：,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛，血管痉挛解除,预防和控制子痫发作（硫酸镁的主要作用）,拮抗Ca+2的释放,中枢抑制,.,29,硫酸镁的其他作用：,镁离子,抑制血管平滑肌,改善氧代谢,血管紧张素的敏感性,母、胎的Hb对氧亲和力,抑制子宫平滑肌,血管扩张,抑制宫缩,血压下降(轻),子宫胎盘血流,血管痉挛解除,.,30,用药方法:静脉滴注：冲击量：硫酸镁20ml+5%葡萄糖100ml,半小时滴完硫酸镁16-20ml+5%葡萄糖40ml,5-10分钟缓慢静推维持量：硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml1-2g/小时首次治疗第一天：冲击量+维持量(20g)，以后每天维持量（15g)轻度子痫前期患者入院不需负荷量，每天维持量（15g)重视围术期及分娩期硫酸镁的使用：手术前一天，剖宫产术后，阴道分娩过程中，产后24-72小时均需使用硫酸镁解痉预防子痫毒性反应:硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉MgSO4,.,31,毒性反应,血镁浓度（mmol/L）,正常孕妇0.751.00mmol/L,治疗有效浓度23.5mmol/L,中毒浓度5mmol/L,.,32,硫酸镁毒性反应,血镁浓度达3.74.9mmol/L膝反射消失（最先发生）血镁浓度达6.27.0mmol/L呼吸抑制，肌肉麻痹血镁浓度达7.511.4mmol/L心脏停搏,.,33,注意事项:腱反射必须存在；呼吸不得少于16次/分；24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml;出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒；胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。解毒药物:10%葡萄糖酸钙10ml+5%GS40ml，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,.,34,降压治疗,降压目的：主要是延长孕周或改变围生期结局，预防脑血管意外及子痫的发生,因此治疗妊娠期高血压疾病是以解痉为主,辅以镇静,必要时降压。静脉降压指针：1.收缩压160mmHg或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者2.慢性高血压患者以前就使用降压药者目标：产前控制在140150/90-100mmHg选用药物原则：药物对胎儿应无毒副作用不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供不影响心搏出量、肾血流量避免血压急剧下降或下降过低,.,35,口服降压药的选择,钙拮抗剂(C)：口服（避免舌下含服）如：拜心通-硝苯地平控释片30mgqd或bid尼莫地平（选择扩张脑血管）受体阻滞剂(C)：如:拉贝洛尔100mg口服2-3次/天甲基多巴(B)0.5-1.0g/d，分2-4次服用血管紧张素转化酶抑制剂：如：卡托普利依那普利福辛普利(产前禁用)1片口服Qd利尿剂,.,36,甲基多巴（B）甲基多巴是一种中枢2-肾上腺素能激动剂前体药物被公认为妊娠期最安全的降压药，长期应用对胎儿及新生儿无明显致畸性。口服需4-8小时才起作用，所以在急性重度高血压患者中不被推荐使用副反应：嗜睡，便秘，口干，心动过缓,.,37,1.肼屈嗪：周围血管扩张药作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量用法：40mg加于5%葡萄糖500ml中静滴，速度为20-30滴/分，维持舒张压在90-100mmHg。副作用：心率加快、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静推，不宜快速、大剂量及长期应用。心衰者禁用。,静脉降压药物选择：,.,38,静脉降压药,尼莫地平（钙离子拮抗剂）:它对脑血管及神经组织具有较强选择性,既扩张血管又能影响神经细胞钙离子转运,对神经组织有双重保护作用。用法:尼莫地平20mg+5%葡萄糖250静脉滴注,开始每小时1mg,相当每分钟8滴,20min后如无副反应增至每小时2mg。亦可30mg日46次口服。副反应：头痛，恶心，心悸，面色潮红,.,39,静脉降压药,2.硝酸甘油一线NS46ml+硝酸甘油20mg持续静脉泵入（避光）输液泵控制速度，起始速度为0.5ml/h,第一个小时，每15分钟观察一次，每次加0.5-1ml。以后每小时观察一次，每次加0.5-1ml。最高不超过8-10ml/h。用药过程要持续心电监护，严密观察生命体征及自觉症状，若头痛明显或血压过低则停药。主要不良反应：头痛和低血压。,.,40,静脉降压药,拉贝洛尔（受体阻滞剂）一线不影响胎盘循环。产前产后均可使用NS250ml+拉贝洛尔100mg静脉点滴，根据血压调整滴数。每天用量不超过300mg.使用过程中持续心电监护，起始滴速8滴/分，最高不超过40滴/分。孕妇低血压等不良反应发生率较低，静脉应用现在已经取代肼苯哒嗪；避免在合并有哮喘和充血性心力衰竭的患者中使用，产后不影响哺乳。,.,41,静脉降压药,酚妥拉明（立其丁）：短效的非选择性-受体阻滞剂，静脉注射2分钟血药浓度达峰值，作用持续1530分钟。静脉注射的半衰期（t1/2）约19分钟，常用于短效控制血压。不良反应：较常见的有体位性低血压、心动过速、心律失常用法：NS100ml+10mg或NS250ml+20mg，静脉点滴，起始滴速10滴/分，最高不超过50滴/分，可根据血压调滴数。起效快，维持时间短,.,42,静脉降压药,硝普钠:它属紧急情况下使用的降压药,有速效、强效、短效之称,既能扩张阻力血管又能扩张容量血管,不影响子宫收缩。静脉注入2min后即可产生明显的降压效果。停药5min后降压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷,常用于治疗高血压危象,伴充血性心力衰竭者。用法：50mg+5%葡萄糖500mL静脉滴注，缓慢静脉滴注，输液泵控制滴数。输液泵控制滴数，用药过程要持续心电监护，起始滴速8滴/分，最高不超过40滴/分。用药注意:必须现用现配且要避光,一般用黑布或黑纸将滴流瓶及胶管罩上,以免药物受光线照射产生氰化物,导致中毒。临床只能短期应用,不宜超过72h。用药期间，密切监测血压及心率(可使心率加快）。产前禁用,.,43,扩容,一般不主张应用仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可选用人血白蛋白、血浆和全血。,.,44,扩容指征,扩容的指征是血液浓缩。具体指标是血细胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6和尿比重1.020等妊娠期高血压疾病对扩容基本持否定态度，一般不主张应用扩容剂，仅适用于合并严重低蛋白血症和严重贫血,.,45,扩容,原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。作用：改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。指征:血液浓缩(RBC比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆比值1.6，尿比重1.020）禁忌征:心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全药物选择：低右、人血白蛋白、血浆、红悬，全血,.,46,利尿,过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，加重高凝状态及微循环障碍，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以考虑使用利尿剂：妊娠期高血压疾病并发急性心衰、肺水肿、脑水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。肾功能不全的少尿、无尿。,.,47,利尿剂选择：,双氢克脲噻：25mg，口服2/日。同时服氯化钾，预防低钾。氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg加入25%葡萄糖液20-40ml，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。20%甘露醇125-250ml，12-20分钟内快速静滴，46小时一次,.,48,重度子痫前期期待治疗,目的:在保证母亲安全的前提下,尽量延长孕周,减少因胎儿不成熟而导致的围产儿死亡及降低早产儿并发症.指征:早发型重度子痫前期，28周孕周34周，病情稳定，血压可以控制，无终末靶器官并发症，无胎儿宫内窘迫及胎盘功能下降表现者可考虑严密监测下期待治疗。孕周24周不主张期待发病越早,预后越差24周孕周28周的早发型重度子痫前期,应结合患者病情,意愿,经济条件,医院救治水平(包括儿科)等作出选择医患沟通是基础，处理个体化是原则,.,49,期待治疗,原则:休息、营养、解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿，糖皮质激素促胎肺成熟.密切监测母胎状态，防治子痫及严重并发症。监测:病情监测是重点，监控和防范严重并发症发生是成功保守治疗的关键。内容包括：血压4-6次/天,尿量,体重/天,定期复查血尿常规3天/次，凝血功能、生化1周/次，眼底1周/次，B超1周/次，NST1周/1-2次，注意观察血压控制情况及自觉症状。频繁母胎评估，及早发现及治疗并发症，若病情加重则随时终止妊娠。,.,50,适时终止妊娠（指针）,1.重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显改善或恶化者；2.重度子痫前期患者孕周已超过34周，胎儿已成熟3.重度子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者4.重度子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠6.妊娠期高血压38周，不应超过预产期7.FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长,.,51,终止妊娠的方式,根据病人的具体情况及宫颈条件选择不是剖宫产绝对指针引产：病情控制，宫颈条件成熟第一产程：密切观察产程进展，保持安静和充分休息,注意控制血压，镇静及解痉治疗，产程中严密监测母胎情况，若出现头痛，眼花，恶心，呕吐等症状，病情加重者，立即以剖宫产结束分娩第二产程：缩短第二产程(侧切+助产)第三产程：预防产后出血,.,52,剖宫产指针：,适用于有产科指征及母体一般情况差，有严重并发症，不能耐受分娩者,宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道分娩,胎盘功能减退,已有胎儿窘迫征象,引产失败,.,53,注意事项,术前凝血功能,手术15左侧卧位硬膜外麻或全麻镇痛泵,阴道分娩缩短产程,产后2472h预防子痫生命体征的监测,.,54,子痫的处理,处理原则,控