心力衰竭非药物治疗新技术CCM与VNS(科内晨会)ppt课件.ppt

心力衰竭非药物治疗新技术：CCM与VNS,武汉亚洲心脏病医院心内科李继文,1,不应期刺激术,心脏收缩力调制术(cardiaccontractilitymodulation，CCM）,在心室正常除极(QRS波)后的有效不应期内发放具有一定能量的脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，而能提高心肌收缩力，进而治疗心力衰竭。,2,可能机制,治疗心力衰竭的有效机制尚不明确。动物模型实验证实在心室有效不应期给予电刺激，急性期和慢性期均使心室收缩功能明显升高。离体细胞研究发现不应期刺激可使细胞的钙内流增加，延长动作电位的平台期。,3,技术与方法,刺激器,1、系统组成,发放高能量电刺激电能消耗快，电池仅能应用1年左右,4,电极导线,体外程控仪,5,6,2、工作方式,感知R波后30ms(心室有效不应期内)发放较强的心室刺激脉冲，脉冲电压710V，脉宽520ms。,7,3、植入手术,首先在右心室植入双极刺激电极导管。电极植入最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游离壁。需要时植入常规右房、右室起搏电极。两根电极导线头端应该相距2cm以上。,8,临床应用,2004年Poppone首次报道18例心力衰竭患者接受不应期刺激治疗结果：(1)室壁收缩运动增强，尤其刺激电极邻近部位的心肌更明显；(2)双室不应期刺激对提高心肌dp/dtmax的作用优于CRT；(3)无致心律失常作用。,Firsthumanchronicexperiencewithcardiaccontractilitymodulationbynonexcitatoryelectricalcurrentsfortreatingsystolicheartfailure:mid-termsafetyandefficacyresultsfromamulticenterstudy.JCardiovascElectrophysiol.2004Apr;15(4):418-27.,9,Randomized,doubleblindstudyofnon-excitatory,cardiaccontractilitymodulationelectricalimpulsesforsymptomaticheartfailure.EurHeartJ.2008Apr;29(8):1019-28.Arandomizedcontrolledtrialtoevaluatethesafetyandefficacyofcardiaccontractilitymodulationinpatientswithsystolicheartfailure:rationale,design,andbaselinepatientcharacteristics.AmHeartJ.2008Oct;156(4):641-648Long-termoutcomeofcardiaccontractilitymodulationinpatientswithseverecongestiveheartfailure.Europace.2011Oct;13(10):1436-44.Cardiaccontractilitymodulationforheartfailure:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.PacingClinElectrophysiol.2012Sep;35(9):1111-8.Cardiaccontractilitymodulation:firstexperienceinheartfailurepatientswithreducedejectionfractionandpermanentatrialfibrillation.Europace.2014Aug;16(8):1205-9.,近期重要临床研究,10,11,入选16例CRT后临床疗效不佳的心力衰竭患者实施不应期刺激术后平均随访(14780)d结果：心功能NYHA分级由3.4降为2.8，LVEF值由27.35%升至31.16%，3例猝死。CRT与不应期刺激治疗未发生干扰，常见的不良反应是膈肌刺激(10%)结论：CRT疗效不佳的心力衰竭患者可行不应期刺激治疗，并可能有进一步疗效。,12,典型病例,13,入选54例患者，平均随访33.1月，结论：对于常规治疗反应不佳的心衰患者，CCM治疗是安全有效的可选方案之一，长期观察未见相关不良反应。,14,迷走神经刺激治疗,迷走神经刺激（Vagusnervestimulation，VNS）,通过电刺激上调迷走神经活性纠正心衰患者自主神经功能的失衡，以期改善心衰症状及预后。,15,可能机制,心力衰竭患者表现为迷走神经活性减弱及交感神经活性增强。自主神经功能紊乱促使心肌重构和左室功能降低。动物模型实验证实VNS能减少左室收缩末及舒张末容积，显著改善LVEF及舒张功能，且不增加心肌氧耗。其他机制包括减少炎症因子的释放、调节NO释放、抑制房颤和室性心律失常、改善心肌重构等。,16,技术与方法,1、系统组成,由电子脉冲发射器、神经刺激电极和心腔内双极感知电极组成。,（CardioFit5000，BioControlMedical，Yehud，Israel）,Cuff电极,17,2、工作方式,通过双极电极感知心腔内心电活动，并在R波后一定的延迟期内发放电刺激。心率下降到预定最低频率以下，刺激器即自动停止神经刺激以免心率过慢。,18,3、植入手术,全麻状态下将电子脉冲发射器植入右侧锁骨下区皮下。颈外侧区做纵行切口暴露右侧迷走神经植入神经刺激电极。右室心尖部放置双极感知电极。,19,Cardiologyjournal,2010,Vol.17,No.6,pp.638643,20,植入3-4周后启动刺激装置，约3周达到滴定电流强度（0.55安培）。刺激延续时间和间歇时间根据患者耐受情况定，心率下降不超过基础心率10bpm。最常见不良反应是轻微咳嗽，疼痛多发生于神经刺激部位或下颌区，声音改变常见。,21,临床试验研究,22,入选标准：缺血或非缺血性心肌病所致的器质性心脏病患者，经最优化药物治疗后仍有临床症状并伴随LVEF0.35，NYHA分级级，窦性心律，平均心率为60110次/分。所有入选患者均无心脏再同步化治疗计划。,23,结果：共入选32例患者，3例患者在随访的早期死亡（3个月），6个月后29例患者静息心率降低、生活质量评分改善，6min步行距离增加，左室收缩末容积显著减少，NYHA分级改善，LVEF也有明显增加。结论：VNS治疗可以减轻心衰患者症状，改善生活质量，未发现相关不良反应。,24,INOVATE-HF研究：拟入选650名NYHA级心衰患者，以3：2的比例将患者随机分入VNS治疗组和常规治疗组，设定至少随访1年，最终结果预计2017年公布。NECTAR-HF研究：拟入选250名NYHA心功能级、LVEF35、LVEDD55mm的心衰患者。试验采用另