潍医附院_优质护理服务检查标准.doc

附表1 优质护理服务示范病房质量评价标准 (50分)单位名称： 检查日期：评价项目评价要点评价标准扣分方法得分一、医院组织领导（5分）（一）加强组织领导（6分）1.医院成立由院长为组长的优质护理服务示范工程活动领导小组，有工作方案，有院务会及优质护理服务工作小组会议相关记录。2.主管院长一个季度至少对优质护理服务进行一次行政查房、召开相关科室会议一次、听取意见，了解和落实工作情况。1.一项达不到扣1分。2.无记录扣分，记录不完善扣分。（二）加强培训工作（4分）1.职能部门和医务人员充分了解开展“优质护理服务示范工程”活动的工作实质。2.开展优质护理服务相关内容的全员培训。考核相关部门及医务人员对开展优质护理服务的了解情况及培训记录 1.一项达不到扣1分。2.无培训扣分。 二、临床护理管理（15分）（一）健全并落实规章制度（4分）1.建立健全护理工作规章制度、制定并完善临床护理技术规范及质量考核标准2.制定并完善各类疾病护理常规及住院患者分级护理标准。查看护理部相关资料。一项达不到扣1分。（二）落实护理管理职能（6分）1.护理管理责任分层落实，即三级以上医院护理管理为：主管院长（护理院长）护理部主任总护士长护士长总责任护士责任护士助理护士（护理员），二级医院护理管理为：主管院长护理部主任护士长总责任护士责任护士助理护士（护理员）2.护理部主任不可兼职。3.建立护士岗位责任制及护理质量监管机制，明确护士的岗位职责、工作标准。查2-3个临床科室对制度、常规、规范、质量考核标准的落实情况。提问3-6名护理人员对制度、常规、规范知晓和执行情况。查看医院护理管理体系、护理质量管理委员会监督指导记录。1.一项达不到扣1分。2.三项达不到不得分。3.未分层管理扣2分。4.护理部主任兼职不得分。（三）科学调配护士人力（10分）1.护理部掌握全院护理岗位及护士分布情况。2.护理部能够按照临床护理工作需要，对全院护士进行合理配置和调配;3.科护士长、病房护士长可以在科室、病房层面根据工作量调配护士。4.200张床以上医院成立护理人员机动库，人员随时有效使用。查机动库人员名册、人员现所在科室、机动库人员调配制度及调配记录1.一项达不到扣1分。2.护理部无调动权利不得分。3.未建立护理人员机动库扣3分。评价项目评价要点评价标准扣分方法得分二、临床护理管理（15分）（四）建立健全绩效考核制度（10分）1.根据护士工作量、质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评。2.将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。3.护士的薪酬分配向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜。4.护士实行同工同酬。随机抽查两个科室聘用制护士使用和待遇落实等情况（保险、奖金、孕产节假日公休、排班、提职晋级）。查护理部相应的奖金分配方案、护士夜班费、一线护士奖金分配情况1.一项达不到扣1分。2.护理部或科室无相应的奖金分配方案不得分3.未同工同酬扣3分三、临床护理服务（25分）（一）病房秩序情况（4分）1.三级医院优质护理病房覆盖率达100%；二级医院达70%。2.为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性良好的服务环境，病房环境安全、整洁、有序;不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。抽查手术和非手术病区各2个，抽查3-5名生活不能自理患者，查看为患者提供的生活护理是否到位。一项达不到扣1分。（二）公示服务项目（4分）1.根据综合医院分级护理指导原则（试行）等文件要求，结合医院实际，细化分级护理标准、服务内涵、服务项目，并在病房醒目位置公示。2.住院患者的护理级别与病情和自理能力相符。查阅优质护理服务公开、公示内容，患者病情与护理等级是否相符。1.一项达不到扣1分。2.服务项目未公开不得分。（三）护士配备合理（8分）1.医院实际开放床护比1:0.45。2. ICU实际开放床与护士配备比例达到1:2.5。3.平均每名责任护士负责患者不超过8人。4.查医院、科室床护比及人力配置。1.医院实际开放床护比未达到1:0.45扣2分。2.ICU实际开放床护比未达到相应比例扣1分。3.平均每名责任护士负责患者数量每超过1人扣1分。（四）改变护理模式（6分）1.实施连续、全程整体护理。2.对护士进行分层管理，体现能级对应。3.每名患者均有责任护士对其负责。查健康指导相关资料和3-5名护士对入院、出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等患者健康指导实施情况及工作流程，了解护士分层级管理情况。1.一项达不到扣1分。2.三项达不到不得分。评价项目评价要点评价标准扣分方法得分三、临床护理服务（25分）（五）规范护理行为（4分）1.护理服务充分体现专科特色，将基础护理与专科护理有机结合。2.将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中；护士言行规范、服装规范、仪表端庄。督导检查中随机观察及考核一项达不到扣1分。（六）护患知晓情况。（4分）1.责任护士熟悉自己负责患者的病情及治疗护理情况。2.患者知晓自己的责任护士，并对护理服务有评价。走访3-5名患者，对责任护士知晓及护理服务的满意程度。考察1-2名责任护士对患者病情、医疗护理的掌能及落实情况一项达不到扣1分。（七）合理实施排班（8分）1.兼顾临床需要和护士意愿、合理实施排班、减少交接班次数。2.遵循弹性排班原则，根据病情合理安排各班次护士数量及上岗时间，病房排班有利于责任护士对患者提供全程、连续的护理服务。3.提高各班人数和技术力量均衡性，坚决杜绝节假日护理人力配备不足，护士超负荷工作状态。4.护理部掌握全院各护理组的排班模式查看科室上半年护士排班表；查护理部管理人员对全员排班模式掌握情况。1.一项达不到扣1分。2.护理人力未体现弹性分配不得分。3.护理部不掌握全院各护理组的排班模式扣2分。（八）简化护理书写（4分）1.结合专科特点，设计表格式护理文书、简化书写，缩短护士书写时间。2.护士书写或填写的护理文件主要包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。查护理部及科室的护理病历书写规范，表格式护理文件。一项达不到扣1分。（九）提高患者满意度（4分）1.每月进行患者满意度调查至少一次，听取患者反馈意见。2.根据反馈意见采取可持续改进的措施。查休养员会议记录及调查问卷，询问患者了解情况。1.无记录、无问卷扣1分。2.对反馈问题未整改不得分（十）护理员管理使用（适用于有护理员的病房）（4分）1.建立完善的护理员管理制度，严格限定岗位职责。2.不得单独护理患者、特别是重症患者和新生儿，可协助护士从事非技术性护理工作。查护理部对护理员管理培训制度及记录。1.无制度扣1分。2.无培训扣1分。3.单独护理患者不得分。评价项目评价要点评价标准扣分方法得分四、支持保障措施（5分）（一）改善护士工作环境（4分）临床护士占全院护士比例95%。查阅人事科、护理部护士名册，临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。查看3个病区的排班表，了解人员配备的合理性。（有护士岗位编制的，有护理任务的岗位护士均为一线护士，如护理部、分导诊、供应室、手术室、介入及放射线配合护士等）达不到标准扣2分。（二）完善支持保障系统（6分）1.医院建立健全医疗物资、药品配送支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局。（查后勤部门和辅助科室为“医疗一线服务”的制度及落实情况；询问5个病区、5名护理人员和5名患者了解工作到位情况）2.后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好，设备科有定期下临床保养、维修设备