（医学课件）高血压的药物治疗

高血压的药物治疗,1,明确高血压药物治疗是建立在改善生活方式的基础上的,生活方式干预是高血压防治的基石，只有配合生活方式的改善，降压药物才能取得良好的治疗效果。很多患者吃着2、3种降压药，血压仍控制不住，就是因为治疗的同时还每天吃咸菜、腌制食品，大吃大喝，不运动，生活方式极不健康。这样，一边治疗，一边继续损害血管，导致降压药物疗效不佳。,2,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,3,联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压高危为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂,4,常用的降压药物包括五类：1、钙通道阻滞剂（CCB）2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）4、利尿剂5、受体阻滞剂五类药物及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。,5,高血压如何产生的,血液在血管内流动是对血管壁产生的侧压力，大多数高血压患者没有特定病因，多是随年龄增加，血管壁弹性减弱，阻力增加引起的,6,钙通道阻滞剂,心肌和血管壁平滑肌都有钙离子通道，控制钙离子出入，细胞钙离子浓度高事，可以引起细胞收缩CCB与钙离子通道结合，阻止钙离子进入细胞，从而使血管松弛，阻力减少，血压降低优点：疗效和降压幅度强，个体差异小，只有相对禁忌症，无绝对禁忌症(亚洲人敏感)对老年人有较好降压疗效，收缩压下降明显,7,副作用1、心动过速：药物扩血管反射性激活交感神经所致。必要时可以与贝塔受体阻滞剂合用减少发生。2、头痛、脸红，多尿：扩张血管所致。观察适应期，症状明显或不耐受，调整用药。3、便秘。适当改变饮食习惯，缓泻药。4、水肿。下肢常见。联合利尿剂。5、心动过缓或传导阻滞。多见于非双氢吡啶类，心衰、存在传导阻滞基础的，不选择。6、体位性低血压、过敏反应、牙龈增生。,8,血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg血管紧张素,ACE血管紧张素转换酶,AT血管紧张素受体,循环,组织,ARB,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,9,优点：扩张外周血管，总外周阻力降低，血压下降，在降压的同事不减少心脑肾的血流量，不干扰交感神经反射，不引起体位性低血压；对高肾素降压效果显著；长期应用可是减轻左心室肥厚。副作用刺激性干咳、一时性蛋白尿、高血钾头痛等，多数适应期过后消失。不良反应一般很轻，不良反应多数为一代（卡托普利），二代很少见（依那普利）相对ACEI，ARB副作用更少禁忌症：妊娠高血钾双侧动脉狭窄,10,利尿剂,促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。优点：价格便宜，疗效肯定。,11,副作用：1、小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生。2、低钾血症。保钾利尿剂-螺内酯3、胰岛素抵抗。4、脂质代谢紊乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应。,12,13,14,15,受体阻滞剂,通过选择性的与-受体结合产生多种降压效应1受体：心肌，心率和心肌收缩力增加2受体：支气管和血管平滑肌，支气管扩张血管舒张受体：血管平滑肌，血管收缩,16,非选择性-受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）选择性1-受体阻滞剂美托洛尔比索洛尔阿替洛尔、-受体阻滞剂卡维地洛,17,副作用:常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等,18,-受体阻滞剂,扩张血管产生降压效应。副作用体位性低血压，尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。首剂应减半，并在入睡前服用。常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。,19,FC+AA+DC+BC+D,C+D+AC+A+BC+A+,C+D+AC+A+BD+A+,CADB,确诊高血压,血压160/100mmHg低中危患者,血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,降压治疗流程,强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合,20,联合治疗方案推荐参考,21,降压药的联合应用,22,CCB的联合应用,特点：CCB联合ARB/ACEI，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。二氢吡啶类CCB具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。,中国高血压防治指南（2010）,23,降压药的联合应用,24,利尿剂的联合应用,特点利尿剂常作为联合用药的基本药物使用，它能够加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。利尿剂与受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联合使用。,高血压合理用药指南,25,降压药的联合应用,26,ACEI/ARB的联合应用,特点：ACEI/ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，利尿剂亦减少ACEI/ARB扩血管时引起的水钠潴留。ACEI/ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起下肢水肿等不良反应。目前不推荐ARB受体阻滞剂，避免使用ACEIARB联合治疗，因为ARB受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（112）；而ACEIARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。,高血压合理用药指南,27,常用降压治疗药物选择,28,老年高血压,29,30,31,32,高血压合并冠心病,33,34,35,36,高血压合并糖尿病,37,38,39,40,41,合并代谢异常,42,43,降压药的服用时间,正确的时间段内服用降压药，才能更好地控制高血压血压一天变化分型勺型、非勺型、反勺型、超勺型,44,45,大多数老年高血压患者夜间血压（主要为收缩压）均值较白昼血压均值下降大于10%者，被称为“勺形”高血压。服药时间应主要在清晨起床后，尤其是1日服1次，能够24小时控制血压的长效降压药，建议在早上7点左右服药。如若服用的是中短效的降压药，其药效可以维持615小时，