透析用血管通路感染防治和功能ppt课件.ppt

透析用血管通路感染防治和功能维护,2019.7,提纲,血管通路感染发生率及危害感染的微生物培养状况血管通路感染的诊断、防治血管通路的维护某些新观点,ClinJAmSocNephrol.2017Jul7,各种血透血管通路不良事件发生率,血透血管通路感染发生率,血管瘘的总感染风险-4.1%总感染发生率-0.018/100通路日新加坡长期导管出口感染率-0.5/1000导管日导管相关性血流感染率-0.75/1000导管日日本长期导管相关感染率-0.462/1000导管日,EurJVascEndovasc。2017；54(4),JVascAccess.2018;19(6),HemodialysisInternational2018;22,各种血透血管通路感染发生率,100病人月,发生率,JHospInfect.2017Sep;97(1),澳大利亚2008-2015，58个维多利亚透析中心78,826病人月共3449件感染事件,导管相关血流感染导致病人生存率降低,JVascAccess.2018;19,JVascAccess.2018;19,新加坡导管相关血流感染培养的微生物状况,JVascAccess.2018，19,新加坡的导管相关血流感染的微生物种类,ClinJAmSocNephrol.2017Jul7,导管相关血流感染培养出的微生物种类,金葡菌,表皮葡萄菌,凝固酶阴性葡萄菌,粪肠球菌,大肠杆菌,阴沟杆菌,克雷伯,非特殊球菌,铜绿假单胞,沙雷氏,ClinJAmSocNephrol.2017Jul7,导管相关血流感染培养出的耐药性微生物种类,碳青霉烯类,临床症状及诊断,临床表现红斑、硬结、肿胀、疼痛、渗液、破溃畏寒、寒战发热及全身炎症综合征透析结束后低热外周血白细胞计数异常炎症性因子增高血培养致病菌-正确留取标本重在及早发现、及早处理,临床症状及诊断,全身炎症反应综合征在血透病人中敏感性低18.3%血行性感染（心内膜炎、脊柱骨髓炎常见）25.3%通路感染有全身炎症反应（ASAIOJ.2017）透析过程中怕冷、寒战就提示存在通路感染33.5%菌血症60.2%存在感染危险因素：发热（长期导管）AVF/AVG:白细胞计数异常、低白蛋白血症一旦出现寒战均须抗生素干预,AmJMed.2017,自身动静脉内瘘感染,自身动静脉内瘘感染破溃及溃疡,AVF感染少见-按外抗感染原则处理早发现、早治疗AVG感染单纯抗感染治疗效果欠佳，绝大部分须部分或全部切除移植物最初抗生素使用应选择覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后再据药敏选择抗生素切开引流可能有益移植物广泛感染时，应尽量切除移植物、并选择合适抗生素,血透血管通路感染防治,中国专家共识2019第2版,手臂肿胀综合征致皮肤破溃的治疗,瘘口感染伴动脉瘤形成手术治疗,假性动脉瘤感染手术切除治疗,及时处理瘘邻近部位过敏,优点：疼痛减轻、血肿减少止血易、少瘘瘤性扩张提高瘘寿命病人舒适度高,感染率偏高：病人本身免疫力低袖口过紧（马裤）皮肤清洁差皮肤局部损伤套管使用过频针在隧道内过度运动（尤其熟睡中）,JVascAccess2014;15,ClinJAmSocNephrol.2010;5,钝针锁扣内瘘穿刺技术应用,皮肤感染隧道感染锁眼溃疡,内瘘相关并发症及处理,内瘘狭窄局部狭窄超过周围血管管径50%且1、内瘘自然血流量500ml/min2、不能满足血透需要3、静脉压高4、穿刺困难5、透析充分性下降6、其他异常体征干预方式外科手术重建-吻合口或附近静脉PTA-穿刺部位,中国专家共识2019第2版,内瘘相关并发症及处理,急性血栓形成干预方式：手法按摩、药物溶栓、fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建动脉瘤相邻正常血管内径3倍且内径2cm处理指证瘤体皮肤变薄、破溃、感染、疼痛继发血栓影响内瘘血流量静脉压高穿刺区域受限手部缺血症状高输出量心衰,中国专家共识2019第2版,导管细菌定植：微生物附着在导管尖端、皮下、接头等部位，未入血，与生物膜形成相关导管出口感染：距出口2厘米内的感染导管隧道感染：距出口2厘米以上的感染导管相关性血流感染：导管内或血管内部分感染播散至血液内致菌血症或败血症导管相关迁移性感染：细菌性感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎,长期导管感染预防,中国专家共识2019第2版,长期导管隧道感染,长期导管感染预防出口感染,抗生素软膏杆菌肽、短杆菌肽（格拉米星）、多粘菌素B、聚乙烯吡咯酮导管相关感染减少7593%死亡率减低（实验组：对照组=4%：16%）6年随访微生物活力无改变莫匹罗星（mupirocin，百多邦）导管相关感染率减少85%长期用有产生耐药鼻腔局部用减少感染78%（26%HD病人鼻腔葡萄球菌）因长期用耐药性须重新评估,HemodialysisInternational2018;22,抗菌软膏长期用可能导致导管性状改变百多邦会降解聚氨酯导管相关导管网站查询相匹配的软膏浸洗必泰海绵敷料chlorhexidineimpregnatedspongedressings减少临时导管感染（尤ICU）减少长期导管感染有争议药用蜂蜜（Medicinalhoney）单中心研究效果与百多邦相似但有价值研究缺乏,长期导管感染预防,HemodialysisInternational2018;22,预防导管出口感染的抗菌软膏,HemodialysisInternational2018;22,抗生素封管-抗生素+肝素（尿激酶、枸橼酸钠）头孢类（最合适）：1020mg/ml氨基甙类（庆大）：4mg/ml万古霉素：1020mg/ml其他封管物10%氯化钠、70%乙醇、N-乙酰半胱氨酸疗效、对导管性状影响缺少循证医学证据抗生素封管维持48小时抗生素封管疗程：3周以上,长期导管感染预防抗菌药封管技术,中国专家共识2019第2版,HemodialysisInternational2018;22,预防长期导管相关感染的常见抗生素和有抗菌作用的药物,抗菌剂封管目的减少导管血流感染率及病人死亡率防治生物膜增值不影响导管功能虽然为广谱抗菌素但不增加药抗手卫生、清洁手套、戴口罩最为基本严格规范操作程序,长期导管感染预防,合理选择抗生素封管技术,HemodialysisInternational2018;22,洗必泰酒精2%洗必泰（二氯己定）+70%异丙醇聚维酮碘-酒精-5%聚维酮碘(碘伏)+69%乙醇2546例中心静脉插管病人其中血透病人558例亚组洗必泰不用洗涤剂清洗皮肤组清洗皮肤组聚维酮碘不用洗涤剂清洗皮肤组清洗皮肤组,Lancet.2015；21;386(10008),植入导管操作前皮肤清洁及消毒方式对导管感染的影响,结果：1、导管相关感染率：洗必泰消毒组明显低2、导管相关感染率：与洗涤剂清洗病人皮肤无关3、皮肤反应：洗必泰酒精组3%高于碘伏酒精组1%,Lancet.2015；21;386(10008),植入导管操作前皮肤清洁及消毒方式对导管感染的影响,JVascAccess.2019Jan;20(1),长期导管血栓形成对导管感染及功能影响,长期导管血栓形成后：导管相关血流感染增加导管废弃移除几率增大,长期导管封管技术,肝素封管10mg/ml,高凝者提高浓度甚至肝素原液低分子肝素封管10001250u/ml枸橼酸钠封管（4%46.7%）血小板减少病人优选活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或诱导TTP其他封管技术10%氯化钠、70%酒精、N-乙酰半胱氨酸等因疗效、对导管性状影响-缺少循证医学证据,中国专家共识2019第2版,尿激酶溶栓治疗建议用量：500010000IU/ml其他报道：50000IU/ml部分血栓：25万50万IU,缓慢滴注610h监测凝血功能血纤维蛋白原1.5g/l停滴注尿激酶说明书尿激酶毒性很低小鼠静脉注射半数致死量大于100万国际单位/公斤体重经肝脏快速清除，血浆半衰期20分钟外周动脉血栓：4000IU/min经导管滴注，每2小时夹管1次,长期导管尿激酶溶栓治疗技术,中国专家共识2019第2版,JVascAccess.2019Jan;20(1),尿激酶溶栓与溶栓加封管疗效比较,尿激酶溶栓后再用尿激酶封管对导管血流量的改善优于单纯溶栓,尿激酶溶栓治疗用于奇静脉长期导管本院经验,下腔静脉血栓，DSA植入扩张的奇静脉，功能常不良尿激酶10万IU+生理盐水50ml，A端、V端分别滴注1520min（尿激酶20万IU），透析结束每测5万IU封管,导管良好功能（血流量、静脉压）一直保持，无感染严格无菌操作,BloodPurif.2019;47(1-3),颈内静脉与股静脉长期导管比较,BloodPurif.2019;47,两者导管功能相似相关感染率相似：0.25/1000导管日,颈内静脉与股静脉长期导管比较,JVascAccess.2019May;20(3),临时导管(弯曲/直型）与长期导管比较,JVascAccess.2019May;20(3),