流行性出血热流行病学个案调查表.doc

2008年流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名 王春付 1.2 性别 （1）男 （2）女 1 口 1.3 年龄 （岁） 24 口口 1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 1口 1.5 工作单位 无 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 （1 ） 1.7 详细地址 肇州 县（市、区） 托古 镇（乡） 新华 村（街道）火炬窝棚号 1.8 发病日期 2008 年 05 月 23 日 1.9 发病地点 肇州县 省 大庆 市 肇州 县 托古 乡（镇） 新华 村（街） 1.10 确诊日期 2008 年 05 月 28 日 1.11 确诊单位 哈尔滨医科大学附属第二医院 2. 主要症状体征 2.1 发热天数 14 口口 2.2 最高体温（） 38 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 （1） 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 （1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 （1）2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血点形态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 2.11 低血压天数 3 2.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 1 2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 口 （4）2.15 第 6 病日白细胞计数最高 最高数量 109L2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 流行性出血热 疑诊病名 2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 6 月 5 日2.23 死亡 年 月 日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 （2） 口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 口 （1）4. 疫苗接触情况 接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 年 月 日 ，针次加强免疫 年 月 日 5. 小结 诊断 流行性 出血热 可能的传染源 被老鼠污染的东西 可能的感染场所 仓房 可能的传播途径 饮食 建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心 调查者:刘亚梅审查者: 于双 调查时间: 2008 年 5月 30日流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名 张继忠 1.2 性别 （1）男 （2）女 1 口 1.3 年龄 （岁） 25口口 1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 1口 1.5 工作单位 无 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 （1 ） 1.7 详细地址 肇州 县（市、区） 朝阳 镇（乡） 振兴 村（街道） 1.8 发病日期 2008 年 05 月 21 日 1.9 发病地点 肇州县 省 大庆 市 肇州 县 托古 乡（镇） 新华 村（街） 1.10 确诊日期 2008 年 05 月 29 日 1.11 确诊单位 哈尔滨医科大学附属第二医院 2. 主要症状体征 2.1 发热天数 14 口口 2.2 最高体温（） 38.5 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （2）（3） 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 （3） 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 （1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 （1）2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血点形态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 2.11 低血压天数 3 2.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 2 : 2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 口 （3）2.15 第 6 病日白细胞计数最高 最高数量 109L2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 流行性出血热 疑诊病名 2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4)2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 06 月 9 日2.23 死亡 年 月 日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 口（2）3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 口（1）4. 疫苗接触情况 接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 年 月 日 ，针次加强免疫 年 月 日 5. 小结 5. 小结 诊断 流行性 出血热 可能的传染源 被老鼠污染的东西 可能的感染场所 仓房 可能的传播途径 饮食 建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心 调查者:刘亚梅审查者: 于双 调查时间: 2008 年 5月 30日2009年流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名 王艳东 1.2 性别 （1）男 （2）女 1 口 1.3 年龄 （岁） 24 口口 1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 1口 1.5 工作单位 无 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 （1 ） 1.7 详细地址 肇州 县（市、区） 兴城 镇（乡） 大可村 村（街道）号 1.8 发病日期 2009 年 02 月 03 日 1.9 发病地点 肇州 县（市、区） 兴城 镇（乡） 大可村 村（街道）号 1.10 确诊日期 2009 年 02 月 07 日 1.11 确诊单位 黑龙江大庆市第二医院 2. 主要症状体征 2.1 发热天数 14 口口 2.2 最高体温（） 38 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 （1） 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 （1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 （1）2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血点形态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 2.11 低血压天数 3 2.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 1 : 2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 口 （4）2.15 第 4 病日白细胞计数最高 最高数量 109L2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 疑诊病名 2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 02 月 15 日2.23 死亡 年 月 日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 （2） 口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 口（1）4. 疫苗接触情况 接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 年 月 日 ，针次加强免疫 年 月 日 5. 小结 诊断 流行性 出血热 可能的传染源 被老鼠污染的东西 可能的感染场所 仓房 可能的传播途径 饮食 建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心 调查者:刘亚梅审查者: 于双 调查时间: 2009 年 2月 15日流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名 王丽瑛 1.2 性别 （1）男 （2）女 （2） 1.3 年龄 （岁） 43 口口 1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 1口 1.5 工作单位 无 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 （1 ） 1.7 详细地址 肇州 县（市、区） 双发 镇（乡） 双跃 村（街道） 1.8 发病日期 2009 年 02 月 14 日 1.9 发病地点 肇州县 省 大庆 市 肇州 县 托古 乡（镇） 新华 村（街） 1.10 确诊日期 2009 年 02 月 22 日 1.11 确诊单位 哈尔滨医科大学附属第四医院 2. 主要症状体征 2.1 发热天数 14 口口 2.2 最高体温（） 38 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 （1） 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 （1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 （1）2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血点形态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 2.11 低血压天数 3 2.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 2 2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 口 （4）2.15 第 8 病日白细胞计数最高 最高数量 109L2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 疑诊病名 2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4)2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 2 月 24 日2.23 死亡 年 月 日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 （2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 口（1）4. 疫苗接触情况 接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 年 月 日 ，针次加强免疫 年 月 日 5. 小结 诊断 流行性 出血热 可能的传染源 被老鼠污染的东西 可能的感染场所 仓房 可能的传播途径 饮食 建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心 调查者:刘亚梅审查者: 于双 调查时间: 2009 年 2月 22日2010年流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名 赵凤喜 1.2 性别 （1）男 （2）女 （1） 口 1.3 年龄 （岁） 45 口口 1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 1口 1.5 工作单位 无 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 （1 ） 1.7 详细地址 肇州 县（市、区） 丰乐 镇（乡） 幸福 村（街道） 1.8 发病日期 2010 年 01 月 01 日 1.9 发病地点 肇州县 省 大庆 市 肇州 县 托古 乡（镇） 新华 村（街） 1.10 确诊日期 2010 年 01 月 05 日 1.11 确诊单位 哈尔滨医科大学附属第二医院 2. 主要症状体征 2.1 发热天数 14 口口 2.2 最高体温（） 38 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 （1） 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 （1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 （1）2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血点形态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 2.11 低血压天数 3 2.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 1 2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 口 （4）2.15 第 7 病日白细胞计数最高 最高数量 109L2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 疑诊病名 2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4)2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2010 年 01 月 05 日2.23 死亡 年 月 日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 口4. 疫苗接触情况 接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 年 月 日 ，针次加强免疫 年 月 日 5. 小结 诊断 流行性 出血热 可能的传染源 被老鼠污染的东西 可能的感染场所 仓房 可能的传播途径 饮食 建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心 调查者:刘亚梅审查者: 于双 调查时间: 2010 年 1月 5日流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名 周亚之 1.2 性别 （1）男 （2）女 （1） 1.3 年龄 （岁） 50 口口 1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 1口 1.5 工作单位 无 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 （1 ） 1.7 详细地址 肇州 县（市、区） 朝阳 镇（乡） 向阳 村（街道） 1.8 发病日期 2008 年 06 月 01 日 1.9 发病地点 肇州县 省 大庆 市 肇州 县 托古 乡（镇） 新华 村（街） 1.10 确诊日期 2008 年 06 月 07 日 1.11 确诊单位 哈尔滨医科大学附属第一医院 2. 主要症状体征 2.1 发热天数 14 口口 2.2 最高体温（） 38 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 （1） 2.5 皮肤潮红 （1）面