肾脏疾病与水盐电解质平衡

肾脏疾病和水盐电解质酸碱平衡紊乱的实验室诊断,第二临床学院临床检验诊断学教研室 余 楠2013.12.16,内容：,肾脏疾病的实验室诊断1.肾小球功能测定2.近端肾小管功能检测3.远端肾小管功能检测水盐电解质酸碱平衡的实验室诊断1.电解质钾、钠、氯的检测及临床意义2.血气分析和酸碱平衡检测,肾脏疾病（Kidney diseases）,第八届：2013年为3月14日，主题“急性肾损伤的防治 ”,宗旨：唤起全人类对慢性肾病的关注，提高对CKD（慢性肾病）发病率高、并发心血管疾病患病率高、病死率高（三高）及全社会对慢性肾病知晓率低、防治率低、伴发心血管病知晓率低（三低）的认识水平。,肾脏病发病率高，正常人群约6.1-10%；我国约有1亿患者，知晓患病进行治疗者很少；肾衰竭治疗代价巨大，全国每年不足1/10尿毒症患者能进行肾脏移植手术；,产生生理活性物质肾素renin（ 调节血压）促红细胞生成素rerythropoietin, EPO biologically active Vitamin D (调节钙、磷代谢）,肾脏的功能(Functions of kidney ),调节水盐代谢 （water-electrolyte metabolism） 排泄（水、体内代谢产物、废物） 调节（水、电解质、酸碱平衡）,肾功能检查目的The Purpose of Renal Function Examination,动态观察肾功能变化,帮助了解病情和预后。,尿的生成过程,肾小球功能检查 Glomerular function,滤过功能 内生肌酐清除率(Ccr)与血肌酐测定 血清尿素测定 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C测定屏障功能 24h尿蛋白定量 尿蛋白选择性指数检测 尿蛋白电泳,Glomerular function examination -Two important concepts,肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR)：单位时间内（min）经肾小球滤出的血浆液体量，评估肾脏滤过功能的最重要参数。肾清除率（renal clearance rate)：双肾于单位时间内（min）能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除，结果以ml/分或l/24小时表示。清除率= 某物质每分钟尿中排出的总量/血浆中某物质的浓度 C=U*V/P C：清除率 U: 尿中某物质的浓度 V：每分钟尿量 P：血浆中某物质浓度,肾脏清除功能检测,Summary,内生肌酐清除率（ renal clearance of creatinine , Ccr),肌酐 为肌酸的代谢产物，产生量恒定，由肾小球滤过，肾小管基本不吸收且排泌量小。血中浓度主要反应肾小球滤过能力。参考值： 成人 80-120 ml/min临床意义：判断肾小球损害的灵敏指标, 评估肾功能损害程度并指导治疗结果判断：C=U*V/P 标本类型：收集24h尿液并抽血一起送检， 记尿量，甲苯防腐。,GFR 与肾损伤程度,血清或血浆(男:53-106; 女:44-97 mol/L)肾实质损害肾小球滤过率降至临界点（GFR至正常人1/3-1/2），血肌酐浓度上升。不是早期诊断指标。 GFR受损指标，较尿素灵敏。,血清肌酐测定（serum creatinine, Scr),血清尿素测定（ serum urea）,原理：尿素主要由肾小球滤过排出，肾小管也有排泌，肾小球滤过降低使血中尿素氮上升，反映肾小球滤过功能。参考值：成人3.2-7.1 mmol/L，儿童1.8-6.5 mmol/L临床意义：评价器质性肾功能损害 GFR降至50% 9 mmol/L 肾衰竭期血 20 mmol/L肾前性少尿(严重脱水、腹水，循环衰竭致血容量减少肾前性氮质血症）蛋白质分解或摄入过多,体内尿素生成,血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白,原理：有核细胞表达、分泌的碱性非糖基化蛋白，可自由通过肾小球滤膜，又几乎全部被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液。血Cystatin C是反映肾小球滤过功能的可靠指标。临床意义：与GFR的线性相关性显著优于血肌酐、尿素和内源性小分子蛋白等传统指标。,胱抑素C（cystatin C）迄今基本满足理想内源性GFR标志物要求。评估肾功能一种敏感性好、特异性高的指标。,肾小管功能检查,近端肾小管功能检查(重吸收功能） 2-微球蛋白测定 1-微球蛋白测定远端肾小管功能检查 （尿液浓缩稀释功能） 昼夜尿比重试验 尿渗量测定,血2-微球蛋白测定( 2- microglobulin ，2 M),原理: 有核细胞产生的小分子球蛋白, HLA亚单位, 分布于血、尿、脑脊液、唾液及初乳。正常人血中浓度低，可自由通过肾小球，近端小管全部重吸收。临床意义： 尿 2 M增多敏感反映近端肾小管重吸收功能受损，如药物、毒物所制早期肾小管损伤、肾小管间质性疾病、肾移植后急性排斥反应早期。 血2 M增多肾小球滤过功能受损血中潴留，较血肌酐灵敏,与性别、年龄、肌肉多少无关；局限性： IgG肾病、恶性肿瘤、炎性疾病（肝炎、类风湿关节炎）致生成增多。,昼夜尿比重试验(Mosenthal试验）参考值：24小时尿量为10002000ml， 昼/夜尿量比为34:1，夜尿量1.020，比重之差0.009。 尿渗量测定渗量代表溶液中一种或多种溶质的质点数量,与质点的种类、大小、电荷无关。排除葡萄糖、蛋白质、造影剂等分子干扰。渗量(Osm/kgH2O)=测得溶液冰点下降度()/1.86 1.86为水的摩尔冰点下降常数。,远端肾小管功能检查（尿液浓缩稀释功能）,液体比重计,肾脏疾病实验室检查的临床应用,健康检查尿常规 :尿红、白细胞数，尿蛋白定性血CysC 血肌酐、尿素、尿酸怀疑肾病尿常规：干化学、尿沉渣镜检肾功能：血肌酐、尿素、尿酸内生肌酐清除率血清CysC、尿NAG血和尿中RBP、1-MG 2-MG,尿常规镜检,尿液干化学检测,血中代谢物检测,尿液性状与外观,尿常规（干化学）检测项目及意义,肾小球、肾小管功能检测,水盐电解质紊乱的实验室检查,1. 钾、钠、氯的调节及紊乱机制2. 钾、钠、氯的检测及临床意义,电解质测定仪,生化分析仪,滴定法测定氯,生理功能： 细胞内主要阳离子； 调节细胞渗透压，维持体液酸碱平衡； 参与细胞糖和蛋白质代谢； 维持神经兴奋性 ，协助肌肉正常收缩。,钾（Potassium）,来源于去处：小肠吸收，80-90%肾脏排出，10-20%粪便排出。调节：肾脏细胞对钾的调节与钠钾泵（Na+/K+ pump ）和钾离子通道有关。,钾代谢紊乱-低血钾（Hypokalemia）,表 现：轻度低血钾 (3.0-3.5mmol/L)无症状；心律不齐，心率加快、心电图异常、肌肉衰弱，心跳停止。肾病患者避免摄取过量钾。 严重低血钾 (5.5mmol/L 表 现：血压降低、心律不齐、心电图改变、严重时发生室颤、心跳停止。肌肉震颤、痉挛、感觉异常等情形，肌无力、弛缓性麻痹、呼吸停止。恶心、呕吐、肠蠕动增加、腹泻、腹绞痛；少尿、无尿等泌尿系统症状。,钠、氯的检测,生理与生化功能钠： 维持体液晶体渗透压及酸碱平衡（调节水分平衡 ）； 维持肌肉、神经应激性（ 钠离子通道 、钠离子/氢离子交换和氯离子/碳酸氢离子交换 ）； 协助吸收葡萄糖、氯离子； 90%钠由肾脏排出，其余经粪便、汗液排出。氯： 调节机体酸碱平衡、渗透压和水； 参与胃液中胃酸生成。,原因：摄入不足：长期低盐饮食，营养不良，输液不当，低盐疗法，摄取过多水份；胃肠道丢失：最常见，呕吐、腹泻、幽门梗阻，肠胆造瘘；肾丢失：肾脏功能损坏皮肤和浆膜腔液丢失 表现：思考迟钝。肌肉抽搐、神志不清、昏迷、死亡。轻微的低血钠症可由控制饮食中的液体量（一天少于1L）而治疗。,钠代谢紊乱-低血钠（Hyponatremia）,血清钠参考值：135 - 145 mmol/L尿液钠参考值：130 - 260 mmol/L/24h,摄入过多：注射高渗盐水，伴肾功能降低，心脏复苏后输入过多碳酸氢钠，透析液比例失调；摄取水分过少或丢失过多：渗透性利尿、肾小管浓缩功能不全；肾上腺皮质功能亢进：柯兴氏综合征，原发性醛固酮增多症；脑外伤，脑血管意外，垂体肿瘤等脑性高钠血症。,钠代谢紊乱-高血钠症（Hypernatremia）,表 现：脑部官能障碍，混乱、肌肉痉挛、发作、昏迷、甚至死亡。可恢复供水治疗。血液钠浓度必须非常缓慢下降，否则造成脑损害。,原 因：,氯代谢紊乱-低氯血症,摄入不足：饥饿、出汗过多，低盐治疗；丢失过多：呕吐、腹泻、胃肠道引流，氯丢失大于钠和碳酸氢根丢失，利尿剂抑制氯重吸收；肾上腺皮质功能减退：重吸收不足；糖尿病酸中毒：氯被游离阴离子取代；转移过多：酸中毒时氯向细胞内转移，以降低pH；水摄入过多：稀释；呼吸性酸中毒：肾补偿性增加碳酸氢根重吸收，氯重吸收减少；,原 因：,血清氯参考值：96 - 106 mmol/L脑脊液氯参考值：120 - 130 mmol/L,脑脊液氯浓度：,重症结核性脑膜炎（严重降低，消耗） 化脓性脑膜炎（略降低）非细菌性脑膜炎（正常）,血气与酸碱平衡,机体的主要缓冲体系,酸碱的来源：,1、经肺排出的挥发酸：碳酸是体内产生最多的酸性物质。H2CO3HCO3-+H+ 2、肾排出固定酸：主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、-羟丁酸和乙酰乙酸等； 3、碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。,HPr: histidine-containing phosphocarrier protein 含组氨酸的磷酸载体蛋白,血气与酸碱平衡,血液酸碱平衡的维持,肺呼吸 肾脏排泄和重吸收 H+分泌和重吸收 肾小管腔内缓冲盐的酸化 NH4+的分泌 细胞内外离子交换,机体调节,血液缓冲系统 HCO3-/H2CO3决定pH值；红细胞内 Hb-/HHb、HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。,血气分析有关检测指标：,血气分析仪,床边血气分析仪,标本采集：抽取动脉血2-3ml，密闭迅速送检。,血气标本采集管(肝素）,酸碱平衡紊乱的类型,缩写名称： AB: actual bicarbonate radical实际碳酸氢根 SB: standard bicarbonate radical 标准碳酸氢根BB: buffer base缓冲碱BE: buffuer excess碱剩余,血气分析有关检测指标：,呼吸性酸中毒,以体内CO2潴留、血浆中H2CO3浓度原发生增高为特征。肺通气功能障碍所引起的CO2排出障碍为主。,急性呼酸：常见于急性气道阻塞，急性心源性肺水肿，中枢或呼吸肌麻痹引起呼吸暂停。由于肾代偿缓慢，主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲来调节，常表现为代偿不足或失代偿状态。,慢性呼酸：见于气道及肺慢性炎症引起的慢性阻塞性肺病，肺广泛性纤维化，肺不张；一般PaCO2高浓度潴留持续达24小时以上。主要靠肾代偿，呈代偿性。,呼吸性酸中毒,酸碱指标变化形式,反映呼吸性因素指标增高，Pa CO26.25kPa(47mmHg)，AB、ABSB；急性呼吸性酸中毒时, pH 7.35，代谢性因素指标(如SB、BE、