血透病人血管通路

血透病人血管通路,昭通市第一人民医院 刘京亮,血管通路是透析病人生命线,节约意识降低损伤医生 护士 病人 共同维护,理想的血管通路,血流量充分：适合血液净化的需要。建立和使用安全：建立血管通路的方法，原则上要求危险性小和严重并发症发生率低。手术难度低：方法尽可能简单成功率高尽可能不要浪费血管，不引起局部的缺血，不加重心脏负荷永久性血管通路能长期维持通畅率，皮下静脉吻合后有广泛的穿刺部位临时性血管通路要求时间短，可以很快开始体外循环的治疗，可以重复使用不限制病人的活动,一、血管通路类型,1.临时性血管通路: 临时中心静脉导管 直接动静脉穿刺2.半永久血管通路：带Cuff的中心静脉导管3.永久性血管通路： 自体动静脉内瘘 血管移植动静脉内瘘 人工血管内瘘；内、外穿刺盒。,二、不同血管通路的特点,1.中心静脉插管：快捷、简便、安全有效，是急诊透析血管通路的首选。血管损伤大，有一定的操作难度。 适用于急性肾功能衰竭，慢肾衰并高钾血症、心力衰竭，已经建立内瘘未成熟等急需透析的患者。 常用：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,二、不同血管通路的特点,颈内静脉（最常用）：操作有一定的难度，对体位要求较高。安全、风险低，不易感染，不限制患者活动，使用时间可达数月或更长。一般先选用右侧颈内静脉中间路径最为常用要防止误穿颈内动脉、胸膜顶压迫出血时要注意避免压迫颈动脉窦常见并发症：出血、血肿、感染、血、气胸等穿刺成功的关键在定位,二、不同血管通路的特点,锁骨下静脉（较少使用）：血管位置较固定，一针成功率高并发症较严重血栓及血管狭窄发生率高,二、不同血管通路的特点,股静脉：操作最简单，安全有效特适合紧急、危重患者患者行动不便管周出血风险较大、易感染使用时间短,二、不同血管通路的优势,2.动静脉内瘘： 鼓励病人接受自体动静脉内瘘 作为长期血管通路,自体动静脉内瘘经典通路,手术简单易行（先远端后近端：腕肘）保证足够的效能（透析充分、减少再循环）并发症少（狭窄、感染、盗血现象等）确保长期使用（4-5年）,内瘘的维护是系统工程,血管是大自然赋予人类宝贵资源，应该有计划、有目的使用，节约是维护血管最有效的方法。任何对血管的创伤均是不可修复的。,内瘘的维护是系统工程,医生：承担与动静脉内瘘手术相关工作如手术部位选择、血管吻合、缝合操作等。护士：确定内瘘使用时机、内瘘血管穿刺部位等。病人：早期锻炼与自我血管维护 各自关注侧重点不同 共同目标“瘘”畅通,1）动静脉内瘘术前护理,动静脉内瘘被视患者的生命线，建立一个成功的血管通路，使之得以长期使用，必须依靠医患双方的共同努力。,术前心理护理,患者在术前应明白造瘘的目的，意义以及对治疗有何帮助，以消除焦虑不安 紧张恐惧的心理。患者知道造瘘只是一个小手术，不必紧张，造瘘时可能出现的一些不适，如疼痛等，应该积极配合，坦然面对手术。,保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂 进行动静脉穿刺以利手术顺利进行. 平时注意保护好造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤 碰伤皮肤，以防术后感染. 术前进行皮肤准备，用肥皂彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。,患者术前应该配合的具体事项,2）动静脉内瘘术后的护理,内瘘术后的护理对内瘘使用寿 命的延长是非常重要的,因此每 位手术后的患者要做好以下护理:,术后抬高 造瘘侧手臂30 度以上,以利静脉血液回流,减少内瘘侧手臂的肿胀. 术后24小时内密切观察内瘘通畅与否及全身情况.,观察内瘘侧手臂手指甲有无青紫的情况，手指有无麻木 发冷 疼痛等缺血情况.患者自我感觉是否有胸闷 心慌 气短等症状，如有不舒服应及时向医生汇报，及时处理。,观察内瘘吻合口处有无血肿 局部有无渗血。如有渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍 ，应及时通知医生处理观察内瘘血管是否通畅。,禁止在造瘘侧手臂进行测血压 静脉注射 输液 抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。患者要保持敷料清洁 干燥,防止敷料潮湿引伤口感染,防止造瘘侧手臂受压,避免挠抓,睡觉时避免侧卧于造瘘侧造瘘侧手臂不提重物,并不能佩带饰物每日做 健瘘操,避免造瘘侧手臂外伤,最好使用 护腕, 但不能过紧,压迫动静脉 内瘘导致内瘘闭塞.,学会自我诊断,用非手术侧的手触摸手术侧的吻合口,如扪及有震颤说明瘘通畅.或用听诊器听诊,如血管杂音减弱或消失 瘘管处有触疼或疼痛应及时告知医生.,避免各种缩血管因素的刺激,寒 冷：糖尿病病人季节更换时注意保暖 出 汗：避免脱水过多、低血糖等。 低血压：提高胶体渗透压，随时调整 降压药。 疼 痛：避免剧烈运动、外力撞击。 压 迫：衣服宽松，睡姿正确。,内瘘血管的早期干预,早期适时锻炼术后12小时在专业护士的指导下 进行“健瘘操”锻练 初期不主张病人自行进行, 防止出现意外.,“健瘘操”培训方法,术后12小时: 伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做平行运动50次，每2小时重复 一次。术后24小时：前臂与上臂呈60度上下轻摆动，做轻微 运动100次,每2小时重复 一次。 术后10天： 拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60度上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时重复 一次，必要时间断阻断血管，促进 “瘘”的成熟。,另外也可每日用内瘘侧手臂捏握橡皮圈3-4次,每次10-15分钟或用止血带扎住内瘘侧手臂的上臂,使静脉适度扩张充盈,每日2-3次,每次5-10分钟.局部肿胀者可用热毛巾湿敷.,内瘘使用标准,内瘘成熟的早晚取决于患者自身的条件、手术情况以及患者的配合,一般当静脉呈动脉化(血管壁增厚,显露清晰,突出于皮肤表面,有明显的震颤及搏动),内瘘直径增粗,能保证成功的穿刺,提供足够的血流量时才算成熟,时间至少1个月以上，,最好在2-4个月再使用.,内瘘使用标准,望诊_ 手术伤口愈合良好,皮肤光滑清洁触诊_ 右手掌心放置内瘘处，感到震颤听诊_ 用听诊器听到响亮血管杂音， 听诊范围瘘口处23cm评估_ 血管走向,弹性,直径长短,确定 穿刺部位,经过5年以上资深专业护士进行血管评估,穿 刺 方 法,穿刺部位合理分布反复穿刺，皮肤疤痕，血管弹性差血管硬化脆性大，血管滚滑难固定血管、皮肤愈合能力差，易渗血,交替绳梯穿刺,相邻两次穿刺针眼距离大于1cm ,穿刺技巧,穿刺进针点1cm范围内的组织均受创伤，组织修复时间为1周，故穿刺点距上次进针点1cm以上。珍惜每次穿刺机会，进针要轻、稳、准，力求一针成功，避免反复穿刺有计划采用绳梯式穿刺，在血管上轮换穿刺部位，使整个血管均匀扩张。把每一次穿刺都视为人生中重要的考试,拔针技巧,拔针速度快 动作稳 压迫点准确 力度：能听到杂音或触及震颤，同时不 出血为宜 时间：以宽胶布压迫1530分钟 避免用弹力绷带,内瘘血管的日常维护,合理运动：提高肌肉收缩力，起到对内瘘血管保护和充盈、增加血管弹性的作用。坚持每天湿热敷，注意避免烫伤。应用具有消除癍痕促进愈合软化血管消除血栓特征的软膏涂抹(如喜疗妥)。,血管通路是透析人赖于生存的 “生命线” “新器官”,内瘘血管的日常维护,每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净.透析结束当日穿刺处避免接触水,针眼处创可贴敷盖4小时以上.如果穿刺处发生血肿,可压迫止血,并用冰袋冷敷,24小时后热敷,并涂喜疗妥消肿,内瘘处如有硬结,可每日用喜疗妥按摩.每日2次每日15分钟,常见内瘘并发症的应对措施,血肿