长期导管的规范化操作及并发症

长期导管的若干问题,同济医院 何凡,一、血管通路的历史及现状,血管通路的发展历史,1951年 动静脉直接穿刺法1960年血管外瘘1962年自体动静脉内瘘1963年锁骨下静脉插管1965年 颈内静脉插管1973年移植血管(聚四氟乙烯)1988年皮下隧道带涤纶套的留置导管,血管通路的分类,1.永久性血管通路：自体动静脉内瘘；移植血管内瘘。2.半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉插管。3.暂时性血管通路：直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、股静脉；不带Cuff中心静脉插管。,中心静脉导管的适应证,动静脉内瘘处于成熟期而急需血液透析的患者肾移植前过渡的患者对于一小部分生命期有限的尿毒症患者不能建立内瘘并且不能进行肾移植的患者患有严重的动脉血管病的患者低血压而不能维持动静脉内瘘血流量的患者心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者急性肾衰竭、中毒抢救、血浆置换患者部分需要紧急停止腹膜透析的患者,中心静脉导管的种类,临时性导管：不带Cuff,长期性导管：带Cuff,中心静脉导管,临时性导管,单针双腔导管，导管尖部的侧孔作为出血通路，即动脉出口；端孔作为回血通路，即静脉入口。端孔与侧孔的距离相隔23cm。导管材料为聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯；由于不带Cuff，在插管时不需做皮下隧道，操作快捷、创伤小；这种导管有不同的长度，可适合于不同的插管部位。,长期导管,Catheter manufactured by Tyco Healthcare/Kendall,“长期”性导管，国外报道平均使用时间21-32月，最长有超过84月，国内报道的平均使用时间为10-25月，最长有超过72月。双腔、Dacron “涤纶套”导管柔软、易弯曲材料（硅脂）置入锁骨下静脉或颈内静脉（首选）外科手术置入导管经皮肤下隧道进入血管管前端在右心房置入后行胸部X光检查确认放置组织生长入涤纶套套管里达到固定导管目的涤纶套使细菌不易通过皮下隧道长期透析使用,长期导管,“cuffs”涤纶套,长期导管种类,顶端阶梯式(staggered tip) ：Quinton Permcath, Mahurkar, Opti-flow, LifeJet, Dura-Flow, Uldall,等 顶端分裂式（Split tip）双腔带涤纶套导管 ：Hemosplit, Carbothane, Ash Split, Cannon等 单腔带涤纶套的双导管(Two single lumen catheters)：主要有 Tesio, Tandem-Cath，Canaud, Bio-Flex等,带涤纶套双腔留置导管,撕裂型双腔涤纶套导管,血管通路实践指南（CPG）,2006年更新，该部分包括8项制作永久性血透通路的病人准备血管通路的选择及制作自体内瘘和移植血管通路的穿刺及导管的使用血管通路失功的检查检测和诊断性实验自体内瘘并发症的处理移植内瘘并发症的处理留置导管并发症的处理临床结果的目标,CPG-2 血管通路的选择,自体动静脉内瘘为第一选择其次为移植血管内瘘再次为带Cuff的中心静脉插管临时导管只用于急性透析和住院患者短期留置考虑用作永久通路的长期导管要求达到理想的血流量长期导管的最佳插入部位是右颈内静脉，其他入路考虑右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉锁骨下静脉、股静脉和跨腰静脉及肝静脉进入下腔静脉。中心静脉导管尖的位置最好有影像学定位。,二、长期中心静脉插管并发症的防治,中心静脉插管的并发症,急性并发症：插管过程中或术后短期内出现慢性并发症：导管已能正常使用，透析过程中出现 导管功能不良 导管相关感染,（一）导管功能不良,导管功能不良,1. 定义 在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。,导管功能不良,2、导管功能不良的原因早期，机械因素 位置不好，扭曲，纤维鞘形成,Covidien | 2018年1月21日星期日 | Confidential,20 |,Tip location,左锁骨下留置长期导管移位:原来导管顶端向下，移位的导管尖端向后，并上移动。本例患者的左头壁静脉走行变异。,导管血流量不佳的常见原因之一：导管打折；手术纠正导管的弧度可以使导管功能恢复良好,导管功能不良,2、导管功能不良的原因晚期，血栓形成 导管内血栓，导管周围血栓，右心房血栓,Covidien | 2018年1月21日星期日 | Confidential,24 |,导管内血栓形成,Covidien | 2018年1月21日星期日 | Confidential,25 |,Ball thrombus removed with catheter,Covidien | 2018年1月21日星期日 | Confidential,26 |,Covidien | 2018年1月21日星期日 | Confidential,27 |,Covidien | 2018年1月21日星期日 | Confidential,28 |,导管周围血栓形成,Covidien | 2018年1月21日星期日 | Confidential,29 |,Inflow tip occluded,Covidien | 2018年1月21日星期日 | Confidential,30 |,Inflow tip occluded,Covidien | 2018年1月21日星期日 | Confidential,31 |,Both tips occluded,导管功能不良,2、导管功能不良的原因晚期，静脉狭窄 上腔静脉、颈静脉锁骨下静脉狭窄,CTA:右侧颈内静脉较左侧明显细小，下行至T1水平明显狭窄，呈条索状。未见左侧头臂静脉。该患者同时伴有先天血管畸形：左侧颈静脉直接下行至右房或下腔静脉。,上腔狭窄锁骨下狭窄,背静脉等侧支广泛形成,导管功能不良,3、导管功能不良的处理(1) 调整位置： 旋转导管（只能用于新植入的长期管，通常2周） 改变病人体位 动静脉反接测定再循环 15菌落形成单位（Colony Forming Unit， CFU）。（2）出口部位感染（exit-site infection）：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。,导管相关感染,1、血管内导管相关感染的概念（3）隧道感染（tunnel infection）：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。,长期导管隧道感染,导管相关感染,1、血管内导管相关感染的概念（4）导管相关血行感染（catheter related bloodstream infection CRBSI）：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,导管类型,临时长期置管内瘘导管部位留置时间置管的局部因素-卫生习惯、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄菌等。全身因素-免疫抑制状态、有无糖尿病及低蛋白血症和高铁蛋白血症等,中心静脉留置导管感染的危险因素,导管相关感染,2、导管相关血行感染的诊断临床表现 导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤和置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得性心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状，拔除可疑导管后体温恢复正常间接证据,导管相关感染,2、导管相关血行感染的诊断确诊标准： 具备下述任1项，可证明导管为感染来源：A：有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段1000CFU），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；B：从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；,导管相关感染,C：从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时；D：外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,导管相关感染,3、导管相关感染的处理（1）导管的处理保留导管原位导丝更换导管拔除导管，更换位置重新置管,导管相关感染,3、导管相关感染的处理（2）抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗目标性抗菌药物治疗导管相关血行感染严重并发症的处理,感染并发症治疗原则,长期导管感染,复杂的感染,非复杂性长期导管感染,隧道感染,皮下Port 感染,感染性血栓心内膜炎骨髓炎,拔除导管和Port抗生素治疗10-14天,拔除导管和Port，抗生素治疗4-6周，骨髓炎治疗6-8周,Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272,非复杂性长期导管感染,凝固酶阴性的葡萄球菌感染,金葡菌感染,G-的杆菌感染,霉菌感染,1.保留导管，全身应用抗菌素7天，抗菌素封管10-14天；2.如果临床症状恶化，持续败血症或反复发作，拔除导管，,1.拔除导管和Port并抗生素治疗14天，2.管内抗菌素滴注和 抗菌素封管14天；3.如果临床症状恶化，持续败血症或反复发作，拔除导管，,1.拔除导管和Port并抗生素治疗14天，2.管内抗菌素滴注和 抗菌素封管14天；3.如治疗效果无反应，持续败血症或反复发作，拔除导管，,1.拔除导管和Port并抗霉菌治疗，延续至血培养阴性14天；,Mermel AL et al. Clin Infect Dis;2001,32:1249-1272,感染并发症治疗原则,1）导管操作必须由受过专业训练的工作人员实行2）导管出口应认真检查，每次透析必须更换敷料纱布 3）所有操作过程，包括导管帽和导管敷料更换，病人应当戴口罩或面罩，工作人员必须戴口罩或面罩及消毒手套,减少导管相关性血路感染的措施,导管操作或血路连接应尽可能减少污染机会，应做到：(1) 导管接头和血路接头，必须用碘氟消毒(2) 导管腔不要开放置于空气中，应盖帽子或接注射器(3) 导管腔必须保持无菌,留置导管使用期间减少导管相关性血路感染的措施,带涤纶套导管患者洗澡时，可以使用特殊的贴膜,封管液减少导管感染,46.7%枸橼酸钠庆大霉素头孢唑啉minocyclineTaurolidine70%乙醇,Dogra,JASN 2002MeIntyre KI 2004Nori et al. AJKD. 2006Allon CID 2003Dannenberg, J. Pediar Hemotol Oncol 2003,三、血液透析再循环,通路再循环,心肺再循环,再循环,动静脉内瘘：心肺再循环+通路再循环长期留置导管：仅有通路再循环,经过净化的部分血流不经过全身组织，再次随心输出量(C0)回到通路的动脉端进入体外循环(Q )，这一通路的血流量(Q )与心输出量的比值(Q co)被定义为心肺再循环,心肺再循环,即血液从静脉端向动脉端逆向流动，这部分净化过的逆流血流量构成了通路再循环,通路再循环,再循环的测定,超声稀释法高渗葡萄糖监测法尿素测试法（金标准）血液温度监测法,超声稀释法,生理盐水作为指示剂血液透析监护仪(美国TransoniC System公司，HD02)利用血液稀释引起的超声速度的衰减，监测通路和体外循环的血流量， 同时显示再循环值。,高渗葡萄糖监测法,在体外循环血流量为300ml/min时，采集动脉管路血液，以测定葡萄糖的底线浓度(A)在Qb=3OOml/min的情形下，将20葡萄糖5ml在4s内注入静脉空气捕集器内准确的13s之后，用4s的时间从动脉管路中取lml血液，测量葡萄糖浓度(B)R=0.046(B-A)+0.07,尿素测试法（金标准）,关闭超滤，分别采动脉端(A)与静脉端(V)血液采血后立即降低血流量到120mlmin10秒后关闭血泵，并立即关闭采集标本处上方的动脉端从动脉端采集代表体循环动脉血(S)再循环R=(S-A)(S-V)。,血液温度监测法,血液温度监测仪(BTM)可以精确测量动脉和静脉管路温度而又不直接接触血液注入经冷却或者经加热的血液使动、静脉管路的血液中血液温度产生变化BTM还可以通过测量血液温度变化，自动测量再循环可避免心肺再循环的影响BTM测量再循环的标准误差在1.2,长期导管再循环的影响因素,通路血流量不足导管堵塞患者体位或导管位置不佳透析通道的反向连接,反向连接,反向连接常用于导管功能不良的对策27-57%患者因导管功能不良需行反向连接，原因：血栓形成、纤维鞘形成、导管位置不佳、导管流量不佳。部分导管功能不良可通过反向连接，重新建立高流量的血管通路（清除导管尖端血栓、迫使导管离开血管壁）然而，反向连接可增加再循环率,长期导管再循环的临床研究,再循环率影响透析充分性再循环率高可能提示导管功能不良正常连接导管，再循环率不随流量的增加而增加，再循环率在0-5%之间颈内静脉插管反向连接时再循环率为(2516)，股静脉插管反向连接时再循环比例可高达64和78,降低再循环的措施,在通路血流充足时必须避免错误连接导致受迫再循环若导管功能不良，不得不反向连接时，应增加透析时间及频率，以弥补透析效率的降低,四、 PALINDROME