一二三问诊

,诊断教研室 郭莲怡,诊 断 学,第一篇 问诊 Inquiry,问诊的重要性问诊的内容问诊的方法,问诊的重要性,定义：获取病史资料-医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法 Inquisition =history taking,A. 最基本的实践活动，提供疾病的重要线索诊断疾病的第一步，提出初步诊断 昏迷 可以早期诊断，甚至直接诊断 有些疾病通过问诊即可诊断 心绞痛确定体检、化验特检的重点或方向有的放矢资料完整准确，否则误诊 急腹症宫外孕月经史,问诊的重要性,B. 良好的医患关系 ExistConcernInterestSympathyC. 开始了治疗 Seeds Of future therapy are sown during history taking,问诊的重要性,问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生,医患沟通的重要时机,问诊的重要性,问诊的重要性-Harey的“五指”理论,拇指-问诊 食指-体查 中指-就诊疾病密切 的辅助检查 无名指-排除就诊疾病 的辅助检查小指-常规实验检查,问诊的内容（调查提纲）,1 一般项目2 主诉3 现病史4 既往史5 系统回顾6 个人史7 婚姻史8 月经与生育史9 家族史,问诊的内容-一般项目 （15项）,general data姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻 通讯地址、电话号码、工作单位、职业 入院日期、记录日期、病史叙述者（与患者关系）及可靠程度,问诊的内容-主诉Chief complaints,CC,患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征+持续时间,问诊的内容-主诉Chief complaints,CC,1-2句话，简明扼要，患者自己叙述的语言而非术语,医生精炼，避免诊断用语, 时间顺序、多个症状 “心悸气短2年”，不可用“心脏病2年”病情无连续性的： “20年前发现心脏杂音，心悸气短2年”对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确者，可用诊断用语方式记录主诉 “患白血病3年，经检验复发10天”症状/时间与现病史保持一致诊断的线索、意向性（指向意义）初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索（主诉与第一个诊断相符）,问诊的内容-现病史（7项）,起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况,即疾病的全过程，是病史的主体,History of present illness,HPI,现病史,1.起病情况(疾病的发生)：日期、时间、缓急急骤：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓慢：肺结核，肾炎，肿瘤 患病的时间：首发症状就诊/入院 急症、危症：精确到小时、分 慢性病：以年、月、周计，越具体越好,现病史,病因：发病的明显原因 外伤、中毒、感染 诱因：气候，环境，情绪对患者提出的病因/诱因医生要科学地分析,根据不同疾病判断： CO中毒、脾破裂 上感肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔,2.病因及诱因,现病史,部位： 心前区痛心绞痛、上腹痛胃/十二指肠/胰腺疾患性质： 灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）持续时间和程度： 阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿） 轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石）有无放射： 胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）缓解或加剧的因素： 溃疡病：寒冷/刺激食物加重，进食缓解,3.主要症状的特点,现病史,4 病情的发展演变主要症状的变化 心绞痛-急性心梗 心前区疼痛加重，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水新症状的出现 肝硬化-肝性脑病 慢性咳嗽、气促胸痛，严重呼吸困难 浮肿少尿无尿：肾衰,5 伴随症状：主要症状以外的症状 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜 重要阴性症状,现病史,现病史,6 诊治经过: 病名、药名、剂量、疗程诊断措施及结果用药情况仅供参考，不可照搬7 病程中的一般情况 精神、体力、饮食、睡眠、二便 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,问诊的内容-既往史,既往健康状况： 体健，一般，体弱过去曾经患过的疾病 特别是与现病有密切关系的疾病，区别于现病史传染病史（有或无） 预防接种史（有或无） 外伤手术史及输血史（有或无） 过敏史（有或无，过敏物用红笔标记）,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,既往史,问诊的内容-系统回顾,最后一遍搜索病史目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态，现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。,问诊的内容-系统回顾,呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢 神经精神系统肌肉骨骼系统,问诊的内容-个人史（Personal history）,社会经历：出生地，居住地，居留时间，是否去过疫源地职业和工作条件 习惯与嗜好 吸烟：-年，-支/日，戒烟-年 饮酒：-年，-ml/日 冶游史,问诊的内容,婚姻史 结婚年龄，配偶健康状况 月经史和生育史,初潮年龄,行经期（天）月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,问诊的内容,家族史： （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述,举 例,医学的思维和整理加工 那是在2011年1月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于1月前始觉右胸下部疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻 患病以来患者精神差，睡眠不佳，食欲不振，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。,主要症状可用图示说明,6W,5,4,3,2,1,呼吸困难,血痰,胸痛,发热,痰量,咳嗽,体重,问诊的方法和技巧,消除患者的紧张情绪 首先进行过渡性交谈 先问简单问题 由主诉开始，逐步深入 避免暗示性提问 避免重复提问、使用医学术语 边提问、边思考,重点问诊的方法,适合于门诊与急诊针对性要强：重点主诉、现病史记录要有重点过去的资料依据诊断假设而定,问诊的原则,尽可能问患者本人言语要通俗易懂不用责怪的口气,问 诊,问诊的内容：主要包括、一般项目、主诉：、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经婚育史、家族史,起病情况,主要症状特点,病因诱因,病情发展演变,伴随症状,诊治经过,一般情况,重点,特殊情况的问诊技巧,老年人 儿童 残疾患者 文化程度低下或语言障碍者 重危或晚期患者 多种症状并存,特殊情况的问诊技巧,焦虑(anxiety)与抑郁(depression)多话与唠叨愤怒与敌意精神病患者缄默(mutism)与忧伤(mourn),问诊的技巧,从礼节性交谈开始，亲切、和蔼、同情、有耐心尽量让患者陈述，必要时把话题转回问诊从主诉开始，有层次、有目的、有顺序询问两项目之间有过渡性语言不同提问类型及时归纳总结，注意及时核实有疑问或不确切之处避免医学术语、避免暗示性提问及逼问、避免重复,问诊的方法与技巧,仪表端庄，避免审问式让病人陈述，不随意打断，但需引导从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问核实病人提供的信息问完一部分要小结危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救,问诊方法与要求,方法：16条（实习课中学习）要求： 牢记问诊内容极为重要，现病史是主体，通过实践掌握问诊技巧方法（16条） 理论联系实际，总结成书面材料,熟记问诊内容！,十 问 歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变,问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备五个基本要素,静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding）,总 结,可分别由英语元音字母AEIOU代表,诚恳而细致地听取病人的叙述判断各种资料的相关关系及其重要性询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询，尽量引证核实观察病人的面容表情、姿势，注意体语领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等,总 结,To cure sometimes, to relieve often, and to comfort always 这是镌刻在撒拉纳克湖畔(Saranac Lake)的ELTrudeau医师的铭言,思 考 题,诊断学的主要内容有哪些