曾心源性休克

心源性休克,罗湖医院木棉花社康曾立中医生,休 克一、定义： 是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。,二、病因： 1、失血（液） 2、创伤 3、烧伤 4、感染 5、心脏疾病 6、 过敏 7、神经中枢抑制休克指数(SI)是脉搏/收缩压,正常值为0.5-0.7。SI1时,表示血容量约减少10%30%,属轻度休克;SI1.5时,表示血容量减少30%50%,属中度休克;SI2时,表示血容量减少50%70%,属重度休克。三、分类： 1、病因学分类： 2、发病学分类： （1）血容量是否有丢失？ （2）外周阻力是否增加/降低？ （3）心泵功能有否障碍？,将某一脏器的微循环移于显微镜下观察：,动脉端,静脉端,心 源 性 休 克,心源性休克的定义：心源性休克是指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，,导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。,一、病因 1心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌 炎、心肌病及严重心律失常等。 2心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。 3心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过 速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室 内占位性病变等。,4混合型：即同一病人可同时存在 两种或两种以上原因。 5心脏直视手术后低排量综合征。,广义的心源性休克：以上原因所致心源性休克。狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 临床最常见。,二、临床表现： 1、血压低； 2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足的表现； 3、基础（心脏）病的表现。,（一）休克早期 1症状： 烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐， 心悸、气促感，尿量减少（30ml/h） 。 2体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。 3心脏病的症状及体征。,（二）休克（中）期 1症状： 口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。 2体征： 神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速， SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。 3心脏病的症状及体征。,（三）休克晚期 1症状： DIC 时可有各脏器广泛性出现表现，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如肾绞痛等。 2体征： 全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常， 肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。 3心脏病的症状及体征。,三、实验室与器械检查 AMI 并 心源性休克时， 实验室及相关检查如下： 1血流动力学监测： 心脏指数（CI） 2.0 L/m2/min； 肺动脉楔压（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg）； 中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 总外周血管阻力（TPR/SVR） 1400 dyn.s.cm-5。 心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP） 肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、 平均动脉压（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）,心脏指数是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）得出的数值。进而可以将体型大小不一的患者进行直接比较。以单位体表面积（平方米）计算心输出量，称为心脏指数(心指数cardiac index)。平均动脉压=舒张压+1/3脉压差，正常值为70105mmHg。,2血常规： HB、HCT(红细胞比容) 提示血液浓缩，WBC； DIC时，Pt ，CT、BT延长。3尿常规和肾功能检查： 尿：各种管型，比重初期增高； 后期低而固定(1.0101.012)； 血：BUN、Cr。4血清电解质、酸碱平衡及血气分析： 血Na+ ，少尿时血K+ ； 代酸、呼酸，血乳酸浓度 ； PaO2和SaO2 ，PaCO2 。,5血清酶学检查： CK （CKMB）、GOT和 LDH 晚期肝受损时GPT 及相应肝功试验异常。 6DIC的有关检查： 血小板进行性 ，凝血酶原时间延长， 纤维蛋白原 ，3P试验阳性等。 7其他检查：（视病情、单位条件而定） 血液流变学、微循环灌注情况、动脉内插管血 压监测、心电图、超声心动图、放射性核素等 检查。,心源性休克诊断标准：收缩压（SBP）90 mmHg或平均动脉压下降30 mmHg,或高血压患者较原收缩压下降60 mmHg,至少持续30分钟。心排指数（CI）2.2 L/（min?m2）。肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg.脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少0.5 ml/kg?h.,肺动脉楔嵌压(PAWP)肺动脉压或肺毛细血管楔压监测正常值6-12mmHg。 心源性休克的病人，如果PCWP升高，提示左心衰竭或肺水肿。 PAWP升高见于左心功能不全及二尖瓣病变等。异常结果：(1) 急性心肌梗死伴休克(2) 原因不明的严重低血压 (3) 多器官功能障碍(4) 肺动脉高压(5) 低心排综合征 (6) 血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人,四、鉴别诊断 1与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性 休克作鉴别； 2与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别， 如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、 糖尿病酮症酸中毒等； 3与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别 （参考“急性心肌梗死”节）。,五、急性心肌梗死并心源性休克 诊断参考标准： 1血压下降： （1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg）， 舒张压 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血压者，收缩压12.0kPa （90mmHg）， （持续半小时以上）； 或从原水平降低30%以上； 或血压下降10.7kPa (80mmHg)。,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现： (1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠， (2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀， (3) 脉搏快而细， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现， 肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,3血流动力学改变（有条件的单位）： （1）心脏指数（CI） 2.0L/min/m2 （2）肺动脉楔压（PCWP） 2.4kPa（18mmHg） （3）中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）4排除其他原因所致血压下降： 如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、 利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,六、治疗2015年心源性休克处理指南The French Emergency Medicine Society (SFMU), and the French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery (SFCTCV)院前和急诊处理1. 对于不明原因的休克，应该怀疑心源性休克，常规进行12导联心电图（强烈同意）。2. 在院前，如果舒张压高，提示是由于心室射血减少导致的血容量减少以及心力衰竭（强烈同意）。,3. 在院前，如果没有急性肺水肿的征象以及右心过负荷的体征，小心谨慎的进行容量扩张（强烈同意）。4. 院前和急诊，血管收缩药的选择是去甲（弱同意）。对于插管和辅助通气没有特殊的特征，除了有心梗死（相对的禁忌症，弱同意）。进行冠脉造影（强烈同意）。应转院至专门医治中心（强烈同意）。,心源性休克和心脏骤停因为心脏骤停后发生休克的机率很高，应该常规进行超声心动图的检查（强烈同意）。对于已经确定的心脏骤停后心源性休克，尤其是可电击复律时，应常规进行冠脉造影（强烈同意）。心脏骤停后心源性休克不是进行低温治疗的禁忌症（强烈同意）。心脏骤停后心源性休克必须避免体温过高（强烈同意）。,伴有心源性休克的心肌梗死，Impella 5.0 device可以使用。心源性休克合并心律失常（心房颤动），恢复窦性心律或者控制心室率，是有帮助的（强烈同意）。心源性休克患者，如果有指征，可以使用抗栓药物，但是需要注意出血的风险（强烈同意）。心源性休克时，停用硝酸类血管扩张剂（强烈同意)。,当心源性休克并发肺水肿时，可以使用利尿剂（弱同意）。心源性休克时，避免使用贝塔受体阻断剂（强烈同意）。缺血性心源性休克时，急性期血红蛋白的水平应为此在10 g/dL左右（弱同意）如果心源性休克不是起因于缺血，血红蛋白应该维持在8 g/dL（弱同意）。,（一）急性心梗并心源性休克，基本治疗原则包括： 1、一般处理： 体位、保暖、吸O2、止痛、建立静脉通路，各种 监护（心电、呼吸、血压、体温、SaO2等），尿 量观察。 2、补充血容量，之后视情况使用血管活性药物。 3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,4、原发病（急性心肌梗死）的治疗： 对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧 急经皮冠脉成形术和支架术（PTCA+Sten）、和/ 或紧急冠脉搭桥术（CABG）等治疗。 有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气 囊反搏术（IABP）等。5、对症治疗和加强支持疗法。6、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继 发性感染的发生等。,（二）具体措施如下： 1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、 血气和血流动力学监测，建立静脉通道。 2止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下 或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重 新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。 3吸氧：氧浓度21%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。,4扩容疗法： （1）原因： 1、休克者血容量相对或绝对不足，20% AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足； 2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降， 即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP18mmHg为适宜）；,（2）液体选择：胶体和晶体液并用 1、首选5% 低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d， 2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液, 3、再之后可选用5%10% GS液。,（3） 具体方法： 1、头 20 min 输入100ml， 2、观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或 增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的 总量达500750ml。,1、不足指标： 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速， 血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数 （脉率/血压） 1.0， 尿量 30ml/h、比重 1.020， CVP 8cmH2O。,（4）效果判断：,2、补足指标： 症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、 四肢暖、脉有力而不快， 血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量 应控制在15002000ml。,5血管活性药物和正性肌力药物的应用： （1）血管活性药物使用原则 先扩容，后酌情应用， 及时纠正酸中毒才能发挥作用， 剂量要适宜， 使血压和脉压维持在合适水平， 使用血管扩张剂，血压一过性下降时， 可适当加用血管收缩剂。 同时进行病因治疗及其他抢救措施。,（2）血管活性药物的选择 1）血管扩张剂的应用：,2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用： 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。 间羟胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液体静滴。常与多巴胺合用， 按12（DA）比例混合用药。 去甲肾上腺素（Nor-Ad）： 以1-8mg + 500ml液体静滴。仅适用于血压严重 下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减 低性休克者。,（3）正性肌力药物： 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)： 以120-240mg + 500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min 速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量 和速度。 2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）： 前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。 3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。 PEEP.,6肾上腺皮质激素： 其在休克中的使用目前仍有争议。 7保护心肌的药物： （1）磷酸果糖（FDP）等药物。 （2）ACEI制剂：有卡托普利、依那普利等。 （3）钙拮抗剂：一般不用。 （4）受体阻滞剂：无禁忌证者尽早使用。,8其它抗休克制剂： 如纳洛酮、抗血小板凝聚制剂等。 （1）纳洛酮（Naloxone）：使血压恢复。首剂 0.4 - 0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复 静注0.4mg，之后以1.2mg + 500ml液体中 静滴。副反应少，偶有躁动、心律失常和 血糖下降。 （2）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素 等抗血小板和抗凝剂。,七、机械辅助循环： 有条件单位可开展主动脉内气囊反搏术（IABP） 或左心辅助泵治疗。 八、病因治疗：参考“心肌梗塞”、“心律失常”章节 1. 急性心肌梗死：溶栓、紧急PTCA、CABG。 2. 严重心律失常：抗心律失常药、或电复律术 或起搏术。 3. 急性心包填塞：紧急心包穿刺抽液术等。,九、防治并发症和重要器官功能衰竭： 包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、 脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及 预防感染等。 思考：呼吸气囊、气管插管喉镜？,感谢聆听,过敏性休克(allergic shock),过敏性休克(allergic shock)过敏性休克是致敏原(抗原)与体内相应的抗体相互作用引起的全身性立即反应。病 因抗生素:青霉素类、链霉素、头孢类异种血清：破损风抗毒素、白喉抗毒素等局麻药：酯类局麻药激素：胰岛素、促肾上腺皮质激素,解热镇痛药其它类的药物：磺胺类、含碘造影剂动物的毒液、植物等发 病 机 制I型变态反应：扩张微动脉和毛细血管前括约肌，并使某些器官的微静脉收缩，致微循环淤血，回心血量减少增高毛细血管的通透性，血浆外渗，有效循环血量减少。,临 床 表 现,急救原则,立即停止使用致敏药物严密监测呼吸、循环系统开放静脉通路立即使用肾上腺素、升压药、皮质激素、脱敏等药物治疗防止并发症的产生和病情恶化,治疗方法,由于死亡可发生于几分钟内，因此迅速处理十分重要。开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环。1.肾上腺素：发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素。肌注？皮下？静脉？成人肾上腺素0.5毫克im.肾上腺素1:1000（0.01mg/kg），0.01-0.3mg/kg 肌肉注射，如果需要可每15分钟重复一次。,治疗方法,如果低血压持续存在，予肾上腺素2-4ug/kgmin或多巴胺 2-10 ug/kgmin 持续静脉滴注以维持血压。2.甲基泼尼松龙 1-2mg/kg 静脉注射，最大量125mg，每4-6小时/次，或泼尼松1-2mg/kg 口服，最大量80mg。,治疗方法,3.升压药：常用药物为间羟胺(阿拉明)、多巴胺，如以上述治疗后血压仍不回升者，可以去甲肾上腺素静脉滴注。怎么配制？多巴胺：(1)小剂量时（每分钟按体重0.5-2ug/)，主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜的血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；,治疗方法,(2)小到中等剂量（每分钟按体重2-10ug/)，能直接激动1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉