小肠梗阻医学PPT

小儿腹泻病,【概述】,（一）概念： 腹泻病是由多病原、多因素引起的一组临床综合征，临床以腹泻、呕吐和水、电解质平衡紊乱为主要表现。,（二）发病年龄： 任何年龄小儿均可发病，而以2岁以下婴幼儿多见，且年龄愈小，也更加多见。1岁以下约占50%。,（三）发病季节： 任何季节皆可发病，而以夏秋季多见。细菌引起的多发病在夏秋，病毒引起的多见于秋末冬初。,预后：轻者治疗得当，预后良好；重者泄下过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈者，则易转为疳证。,（四）分类1.病因分类：,病毒细菌其他,感染性,腹泻病,非感染性,食饵性(饮食性)腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其他腹泻,2.病程分类（1）急性腹泻病（Acute Diarrhea Diseases）：病程在2周以内。（2）迁延性腹泻病（persistent Diarrhea Diseases）：病程在2周至2个月。（3）慢性腹泻病（Chronic Diarrhea Diseases）：病程在2个月以上。,【中医病因病机】,景岳全书泄泻对本病病因病理作了精辟的概括，指出“泄泻之本，无不由于脾胃若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿、谷反为滞，精化之气，不能输化，乃致合污下降，而泻利作矣”。,中医病因病机示意图,【西医病因病理】,（一）病因：分感染因素和非感染因素两类1、感染因素：分消化道内感染和消化道外感染。（1）消化道内感染：包括细菌、病毒和原虫感染。,细菌：最常见的为大肠杆菌（包括致病性、产毒性和侵袭性大肠杆菌等）。其次为空肠弯曲菌，耶尔森氏菌、沙门氏菌变形杆菌，绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，长期应用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，常引起金葡萄或霉菌（白色念珠菌）感染。病毒：最常见的为人类轮状病毒、诺沃克病毒，其他如埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒等均可引起腹泻。原虫：肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫。,（2）消化道外感染：如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病，由于发热和毒素作用，或病原体同时感染肠道，消化功能失常可伴腹泻。,2、非感染因素（1）内在因素：消化能力与需求量之间存在矛盾：小儿生长发育快，所需营养相对较多，但小儿消化系统发育不成熟，胃酸度低，各种消化酶分泌少、活性低，故易致消化功能紊乱。抗感染力差：胃肠分泌型IgA（SIgA）低。 （2）气候因素：气候寒冷，腹部受凉，肠蠕动增强。气候炎热、消化酶、胃酸、分泌减少、消化功能紊乱。,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常；,腹泻常有多种机制共同作用,（二）发病机理：,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,病毒性肠炎发病机理,饮食不当引起腹泻发生机理,（一）一般症状：大便性状改变，呈稀便，水样便，黄色或黄绿色。大便次数比平时增多，数次或数十次。,【临床表现】,（二）病情分类表现：,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便， 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微； 便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷；面色苍白，高热或体温不升，外周血白细胞计数明显增高等,（三）几种不同类型肠炎的特点,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见；发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿； 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻；大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味， 少量白细胞；三多一少一无,1,脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和 电解质紊乱 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等 预后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便 排出，最长可达6天,产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒 症状 大便：水样或蛋花样，粘液脓血，镜检无白细胞 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 预后：自限性疾病，自然病程 37 天,2,侵袭性细菌引起的肠炎： 可引起细菌性痢疾类似的症状 症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕 吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中 毒症状如高热、意识改变，甚至感染性 休克 大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥 臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞,3,病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。,空肠弯曲菌： 常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关耶尔森菌小肠结肠炎： 多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿 多为败血症型，常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便,霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落) 大便镜检有真菌孢子和菌丝,4,不同病原腹泻病临床特点,迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：,胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。 肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。,小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。 肠动力的改变。 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,如果腹泻 + 营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍,脱水 Dehydration,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,四、并发症：,婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,【实验室检查】,（一）血象：细菌性肠炎 WBC；病毒性肠炎：WBC正常或；脱 水严重者：Hb；迁延性腹泻Hb。（二）生化：血Na+可说明脱水的性质， 血K+、Ca2+、Mg2+、CO2CP 提示电解质紊乱及酸中毒的情况。（三）大便：镜检可有脂肪球；WBC高倍视野一般不超过10个，偶见 少量RBC。 大便培养+药敏可明确致病菌及为选择有效抗生素提供依据。秋季腹泻用电镜检查，可发现轮状病毒。,【诊断】,诊断一般不难，但需对病因、病情及脱水情况进行判断。1、病因诊断：主要根据喂养情况，发病年龄季节、临床特点、病情轻重，实验室检查结果进行综合分析。2、病情判断：对病性从轻、中、重三型作出判断。3、脱水情况估计：判断脱水程度和性质，同时也要对电解质紊乱和酸中毒情况进行诊断。,【鉴别诊断】,生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型,细菌性痢疾：流行病学特点便培养痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体,坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。,【西医治疗】,主要的治疗原则是：（1）预防脱水；（2）纠正脱水；（3）继续饮食；（4）合理用药。,（一）饮食疗法（继续饮食）：既往常采用812小时，甚至24小时饥饿疗法，目的是让胃肠道休息，但这种观念缺乏病理、生理依据，多数病儿在禁食期常因饥饿难忍而哭闹不安。较长时间饥饿，不但可引起病儿，尤其伴营养不良者其营养状态进一步恶化，且影响肠粘膜的修复，降低小肠吸收功能，使腹泻易于迁延，故目前主张对腹泻病人一般应继续喂养。,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,（二）控制感染：（合理用药）Who腹泻组提出90%之腹泻，不需用抗生素治疗。国内学者根据我国腹泻病原谱的组成及临床观察，证明在我国不需要用抗生素治疗的腹泻占70%，但目前抗生素使用率达50100%，故需要严格掌握适应征。有明确细菌感染依据者，要使用抗生素，根据临床特点，结合大便细菌培养和药敏试验结果，针对病源选用不同抗生素。,合理用药,抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。止吐药物吗叮啉、西沙必利。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。,（三）液体疗法：（预防脱水、纠正脱水）1、口服补液：可用于轻至中度脱水。世界卫生组织推荐的ORS液（口服补液盐）配方为：氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 氯化钾1.5g 葡萄糖20g 溶于1000ml水中，为2/3张溶液，用于治疗脱水用，轻度5080ml/kg，中度80 100ml/kg，亦可用加服母乳或白开水稀释张力而预防脱水。,WHO过去强调口服ORS，现在也同意在预防脱水时鼓励家长喂服家庭可以制备的液体，如释粥、米汤、菜汤或白开水，这就称之谓口服补液疗法（ORT）。以下口服液作ORT效果较好。米汤加盐溶液：配制方法为米汤500ml（1斤装白酒瓶）+细盐1.75g（1个啤酒瓶盖的一半），随时口服，能喝多少给多少。本液体为1/3张，且不含双糖，是预防脱水的最佳液体。糖盐水：配制方法为清洁水500ml+白糖10g（2小勺）+细盐1.75g，煮沸后服用，服法同前。,2、静脉补液：用于吐泻严重，中度以上脱水的患儿。（1）第一天补液输液总量（累积损失量+继续损失量+生理需要量）：轻度脱水按90120ml/kg；中度脱水按120150ml/kg；重度脱水按150180ml/kg。,溶液选择：原则为先盐后糖，先浓后稀。a.扩容：用于重度脱水伴低血容量休克的患儿，用2:1等张含钠液，（2份NS+1份1.4%soda）20ml/kg，总量不超过300ml。b.等渗性脱水补充累积损失量时用1/2张含钠液，维持补液时用1/3张含钠液。c. 低渗性脱水补充累积损失量时用2/3张含钠液，维持补液时用1/2张含钠液。d.高渗性脱水用1/31/4张含钠液。,输液速度：原则为先快后慢。a.扩容阶段： 3060分钟静注或快速滴注。b.快速补液阶段： 取总量的1/2（相当于累积损失量），扣除扩容液量，于812h内静滴，一般为每小时810ml/kg。 中度或中度以上脱水无低血容量休克，可直接从本阶段开始补液。c.维持补液阶段： 此时脱水已基本纠正，剩余液量（相当于继续损失和生理需要量），即总量的另1/2，可根据情况继续于1216小时滴完，一般为每小时5ml/kg。,以上脱水程度和性质是临床上的粗略估计，在实施治疗方案过程中，应严密观察治疗反应，对液体成分、量和滴速，进行灵活调整。在输液过程中，如果脱水、酸中毒纠正较预期为快应减少原定输液总量。,尿量增多，脱水未纠正说明液体糖多盐少，应增加电解质溶液比例。尿量少而出现浮肿一般说明液体中糖少盐多，应减少盐，增加葡萄糖液的比例。点滴速度过慢休克难于纠正，尿出现推迟，应加快点滴速度。点滴速度过快有引起心衰、肺水肿的危险，出现烦躁不安，脉搏加快，呼吸增快，肝肿大，肺部罗音，水肿等情况，应减慢滴速，针对可能产生的心衰及肺水肿给予相应处理。,纠正酸中毒：补液过程中已含有部分碱性液，轻、中度酸中毒经输液后，随循环和肾功能改善，机体自身调节酸中毒即可纠正；重度脱水时，一般在用2:1液输入后酸中毒随之缓解，也不一定另加碱性液。如酸中毒严重，则按提高CO2CP，10vol%（5mmol/L）给予5%soda 5ml/kg，亦可用公式计算。（40-患者CO2CP vol%）0.5体重（kg）=（18-患者CO2CP mmol/L）1.0体重（kg）=所需补5%soda ml数。因机体对酸中毒有自身调节作用，故一般将CO2CP提高到18mmol/L（40vol%）即可，临床常先给计算量的1/2，然后根据疗效调整。,钾的补充：原则为见尿补钾。用法：10%氯化钾，每日1.52ml/kg，用1/2量静滴，其余部分口服。浓度：0.2%为宜，不宜超过0.3%。时间：不少于68小时。切忌静推。,钙和镁的补充：对营养不良和佝偻病并腹泻的患儿，应早期补钙。在输液过程中出现低钙抽搐的，可用5%葡萄糖酸钙510ml，加入少量GS稀释后缓慢静注。如补充钙剂后仍搐，应考虑低镁，可用25%硫酸镁，每次0.1ml/kg，深部肌肉注射。,（2）第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水已基本纠正。如腹泻未止，体液继续丢失，第二天则应补充继续损失量（1030ml/kg）和生理的需要量6080ml/kg，原则是缺多少补多少。常用糖盐比例为4:1，在1224h内滴完，注意补充钾盐，能口服的部分从静滴液中扣除。,【辨证论治】,一、辨证要点本病以八纲辨证为主常证重在辨寒、热，虚、实；变证重在辨阴、阳。常证按起病缓急、病程长短分为暴泻、久泻，暴泻多属实，久泻多属虚或虚中夹实。,二、治疗原则基本法则：运脾化湿实证：清肠化湿、祛风散寒、消食导滞。 虚证：健脾益气、温补脾肾。 变证：益气养阴、酸甘敛阴，护阴回阳、救逆固脱。推拿、外治、针灸综合治疗。,三、证治分类 1湿热泻证候：泻下特点：泻下稀薄，水份较多或如水注，粪色深黄而臭，夹有粘液。兼证：湿热内蕴：腹痛阵作，发热烦哭，口渴喜饮，食欲不振，或伴呕恶，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。辨证要点本证以起病急，泻势急迫，量多次频，舌质红，苔黄腻为特征。若泻下无度，本证易于伤阴甚至发展为阴竭阳脱变证。失治误治，迁延日久，则易转为脾虚泄泻。治法清肠解热，化湿止泻。方药葛根黄芩黄连汤加减。,（一）常证,2风寒泻 证候：泻下特点：大便清稀多泡沫，臭气不甚。 兼症：风寒表证证候恶寒发热、鼻流清涕、咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。 辨证要点本证以大便清稀夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为特征。寒邪易伤阳气，若见大便不化，肢冷神萎，需防伤阳变证。 治法疏风散寒，化湿和中。 方药藿香正气散加减。,3伤食泻（有伤食史）证候：泻下特点：腹胀腹痛，痛则欲泻，泻后痛减，粪便酸臭或如败卵，常夹有不消化食物残渣。兼证：食滞中脘表现:嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。辨证要点以起病前有乳食不节史，便稀夹不消化物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减为特征。伤乳者稀便夹乳凝块；伤食者夹食物残渣。本证可单独发生，更常为他证兼证。调治不当，病程迁延，积不化而脾气伤，易转为脾虚泻，或脾虚夹积，甚至形成疳证。治法运脾和胃，消食化滞方药保和丸加减。,4脾虚泻证候：泻下特点：大便时稀时溏，便次时多时少，多于食后作泻，色淡不臭。兼证：脾胃虚弱,面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。辨证要点本证常由暴泻失治迁延而成，以病程较长，大便稀溏