杂交手术治疗冠心病多支病变

杂交手术治疗冠心病多支病变,合肥市第一人民医院胸心外科余兵,国内外开展现状,概念杂交冠状动脉血运重建术( hybrid coronary-revascularization，HCR) 是结合了经皮冠状动脉介入术( PCI)和冠状动脉旁路移植术( CABG) 的优势，其中外科部分利用左侧内乳动脉( LIMA) 桥对前降支( LAD) 行CABG，其他冠状动脉血管进行 PCI 治疗。,“杂交”式手术的概念在 1996 年由Angelini等1学者提出，它是基于心脏外科手术和介入技术的优势进行优势结合，也为传统上单独行CABG或PCI患者提供一种可供选择方法。1999年Rodrguez等2对19例多支血管病变患者行HCR，结果表明，HCR可以实现完全性冠状动脉血运重建，避免体外循环并发症和使外科手术更微创，但没有观察远期疗效。,Riess等3对57例患者行 HCR观察术后早期和6个月预后显示，多支血管病变患者行HC是安全、可行的，早中期随访结果较好。Friedrich等4回顾了既往18个研究，共367例患者行HC治疗冠状动脉多支血管病变，病死率0%2%，同时相比传统CABG治疗，HCR使患者在ICU停留时间更短，缩短住院天数。,2013 年Halkos等5对300例多支血管病变患者行HCR观察显示，HCR具有良好的短期预后，它为传统CABG提供了一种微创的替代，比PCI治疗效果更优。国内关于冠状动脉杂交术的研究较少，且多为单中心小规模的回顾性研究。,PCI及CABG存在的问题,PCI缺点：对于多支病变或复杂冠状动脉病变，PCI后支架内血栓形成、支架内再狭窄、长期抗血小板治疗等使主要心血管不良事件( major adverse cardiovas-cular events，MACE)发生率增加。,CABG缺点：存在手术创伤大、围术期卒中和神经认知功能损伤风险高、取自身大隐静脉移植物失败率高等缺点。,杂交概念的提出,因此，在面对冠心病多支血管病变的时候，往往面临血运重建策略选择的两难境地理论上，如果在完成内乳动脉-左前降支搭桥后，再行PCI处理其它血管的低危病变，可以为患者减少创伤及降低手术风险。左乳内动脉到前降支的旁路移植是冠心病治疗干预里疗效最好的；静脉桥术后第一年的闭塞率高达13%-17%，而药物支架在非前降支病变的中期疗效要好于静脉桥。,杂交手术的优点,内外科结合、创伤小：杂交手术结合了微创手术和支架各自的优势，在保证治疗效果的前提下，最大可能地减少创伤。效果可靠：可以实现多支血管病变的微创化手术治疗。,适应症及禁忌症,适应症：前降支（LAD）近中段严重狭窄，病变解剖适于行微创外科内乳动脉（LIMA）-LAD血运重建；存在非LAD血管的严重狭窄，病变解剖适于行内科PCI血运重建；存在高龄、糖尿病、左室功能不全、外周动脉病变、慢性阻塞性肺疾病等高危合并症；,患者存在下肢静脉曲张等导致静脉桥血管不足的情况；急性冠脉综合征，犯罪血管为非LAD血管，同时存在LAD严重狭窄，病变解剖适于行微创外科LIMA-LAD血运重建；患者要求行微创手术。,禁忌症 对病例有一定的选择性，需要根据个体情况选择治疗方案，使患者治疗创伤最轻、疗效最佳。,分期杂交到一站式杂交,目前，杂交手术从分期杂交到一站式杂交，术式日臻完善，临床获益更为明显。,分期杂交手术存在的潜在问题,传统认为外科手术应停用抗凝及抗血小板药物，而患者进行PCI治疗时需要进行有效的抗凝及抗血小板治疗，这无疑增加了手术出血风险；为预防术后出血并发症的发生，外科CABG术前、术后需要减少抗凝及抗血小板药物剂量，这又增加了支架内血栓的发生风险；导管操作相关并发症，如：腹膜后出血、卒中等；,手术室之间的转运，手术台之间的移动，可能会增加感染的风险；造影剂导致的对比剂肾病问题；心内、外两个手术会增加手术的费用及时间。,一站式杂交手术的优势,微创、方便、患者易于接受；避免PCI手术后再行CABG；减少费用及住院时间；减少出血；术中可造影显示桥血管是否通畅。,一站式杂交手术可能存在的问题：,需要特殊杂交手术室；增加术后出血；应用双联抗血小板药物事件不足及支架内血栓形成；增加肾脏负担、增加伤口感染、增加手术时间。,技术路线,微创心脏不停跳行左侧内乳动脉对前降支CABG；PCI行其他病变治疗。,操作流程,术前准备：完善常规检查，心内科常规行冠脉造影，明确病变。,手术操作： 胸腔镜游离左乳内动脉，微创行左侧内乳动脉对前降支吻合； 经股动脉或桡动脉行PCI冠状动脉介人治疗； 1:1.5鱼精蛋白中和肝素,待ACT值正常后关胸。,术后处理： 术后给予低分子肝素钙皮下注射； 23d拔除胸腔引流管后再常规抗血小板治疗。,可能发生的不良事件及预防处理措施,出血：多由抗凝不当引起，术后先给予低分子肝素钙皮下注射，23d拔除胸腔引流管后再常规抗血小板治疗。同时检测凝血指标，调整药物剂量。术中左乳内血管游离困难或不能使用，可使用大隐静脉替代。如微创下心脏不停跳不能完成手术，做好常规胸骨正中切口手术准备。,结束语,对于选定的多支冠状动脉病变患者，一站式 HCR 是 CABG 和 PCI 较有前途的替代疗法。,参考文献,Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisationJ. Lancet,1996,347( 9003) : 757-758.Rodrguez Hernndez JE, Lpez Gude MJ, Rufilanchas Snchez JJ, et al. Hybrid revascularizationJ. Rev Esp Cardiol,1999,52( 11): 898-902.Riess FC, Bader R, Kremer P, et al. Coronary hybrid revascularization from January 1997 to January 2001: a clinical follow-upJ. Ann Thorac Surg,2002,73(6) : 1849-1855.Friedrich GJ, Bonatti J. Hybrid coronary artery revascularizationreview and update 2007J. Heart Surg Forum, 2007, 10( 4) : E292- E296.Halkos ME，Walk