业务学习：透析患者血压异常的护理

维持性血液透析患者血压异常的护理,内 容,维持性血液透析患者高血压的护理血液透析相关性低血压（IDH）的护理,内 容,维持性血液透析患者高血压的护理血液透析相关性低血压（IDH）的护理,概 念,血液透析高血压 透析中高血压,血液透析高血压,在血液透析充分的状态下 患者透析前： 平均动脉压（MAP） 106mmHg 血压140/90mmHg特征为透析前、透析初始血压高，透析中后期或结束时，血压降至正常，下次来透析又出现高血压。,血液透析高血压的危害,Akeda等报导，血液透析患者收缩压或脉压每升高10mmHg，心血管疾病的死亡危险分别增加10%和22%。,血液透析高血压发生的相关因素,水钠潴留交感神经系统活性亢进促红细胞生成素相关性高血压肾素-血管紧张素-醛固酮系统活跃动脉钙化，血管顺应性下降甲状旁腺激素功能亢进,透析中高血压,透析中高血压的发生约占血液透析患者的5%-15%患者在透析过程中平均动脉压较透析前反而升高，且不能通过增加超滤得以有效改善有些临床医生认为透析中高血压是血液透析过程中或者透析后马上出现的平均动脉血压升高15mmHg目前还缺乏关于透析中高血压的统一标准定义。,透析中高血压发生机制,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活透析液高钙高钠透析降压药物被清除交感神经兴奋,高血压护理要点,控制水钠潴留,研究显示，当采用缓慢的透析方式（每周透析3次，每次8h）充分清除体内过多的液体并达到理想干体质量后，90%以上的透析患者血压转为正常，进一步验证了容量问题在透析患者高血压发病中的作用。,控制水钠潴留,干体重临床定义： 透析后血压在正常范围，直到下次透析前血压仍平稳，不用降压药坐位血压正常，且无体位性低血压； 无低血容量表现，也无容量负荷过多表现，无水肿症状,控制水钠潴留,正确评估,护士应向患者详细讲解监测及控制体重增长的重要性,及时降低,保持干体重,护士应指导患者优质蛋白质、低脂、低胆固醇、低盐饮食,护士应要求患者适当控制进食量和进水量，使透析间期体重增长不超过干体重的5%,指导患者正确服用抗高血压药物,K/DOQI指南提出：血液透析患者理想血压是 透析前140/90mmHg 透析后3）等。基础低血压：透析前血压SBP 100 110mmHg，透析中血压下降30mmHg 发生在1小时内、1小时后、透析后持续低血压,Kidney Int Suppl 2006,透析相关低血压（IDH）发生率,发生于1030的血液透析中,Kidney Int Suppl 2006,透析相关低血压（IDH）危害,产生临床不适症状：恶心，呕吐，肌肉痉挛等导致多种合并症的出现（心梗、脑梗等）导致透析不充分血管通路闭塞增加死亡率,Kidney Int Suppl 2006,透析相关低血压（IDH）分类,易发生透析低血压的危险人群,老年糖尿病自主神经病变透析间期体重增加过多心功能不全心律失常心包疾病,透析相关低血压（IDH）临床表现,透析早期低血压,透析中后期低血压,呼吸困难、一时性昏厥，二便失禁,恶心呕吐、呼吸急促、盗汗,头昏、烦躁不安、视力模糊、胸闷,心律失常、心跳骤停,四肢某部或多部肌肉抽筋,剧烈腹痛、腰背酸软、乏力,原 因,IDH原因,超滤速度过快,脱水量过大,透析膜生物相容性,透析前或透析中用药透析中进餐,严重贫血、营养不良、出血低蛋白血症、糖尿病、老龄,透析液钠浓度 过低和温度过高,自主神经功能紊乱,脱水速度超过毛细血管再充盈率，总量超过体重的6%7%循环血量不足,血液中血容量减少 、血管阻力降低,患者不能随超滤而增加心率或外周血管阻力，超滤后期交感神经张力的反常降低，血管对交感神经刺激的反应性降低,血液中的钠离子、尿素氮,肌酐渗透溶质被清除,导致血浆渗透压明显下降，透析液温度每增加1.1C，透析中低血压的发生率会增加3倍,生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定,透析相关低血压（IDH）的即刻护理,患者取平卧位，给予吸氧减慢泵速、减少超滤量提高透析液钠浓度、降低透析液温度或暂时改为透析旁路同时静脉输入50%葡萄糖液、5%碳酸氢钠液或生理盐水，如输液量超过500ml血压仍不回升，立即给予升压药，并进一步检查有无其他原因必要时结束透析,透析相关低血压（IDH）的预防,加强血液透析过程的监护 密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般病人每小时监测一次，重症病人1530min一次，出现低血压症状或病人虽无明显临床症状，但较透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时应高度怀疑低血压,透析相关低血压（IDH）的预防,严格控制超滤脱水量，防止脱水过多 熟练把握透析时是否需要预充生理盐水及预充量，根据病情调节血液流量、透析液流量、超滤率；准确评估患者干体重，合理设定超滤量；每小时超滤不宜超过患者体重的1%，每次超滤量应不超过体重4%5%。,透析相关低血压（IDH）的预防,对有透析低血压倾向的患者透析日停服降压药、镇静药积极纠正贫血和低蛋白血症，改善心功能控制感染控制血糖等均可减少血液透析低血压的发生,透析相关低血压（IDH）的预防,合适的进餐时间 最好选择在血透开始的12h进餐，并限制其摄入量，血压低于14.7/8kPa应避免在血透中进食，尤其是超滤病人，切忌透析后期进食，因在充分超滤后期进食必然使体循环有效血量进一步减少而发生低血压。必要时可在进食前静注50%葡萄糖60ml以防止低血压发生.,透析相关低血压（IDH）的预防,采用生物相容性好的透析膜 如聚丙烯脂膜可使PGE2的释放减少、肾素活性降低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定且心功能改善,透析相关低血压（IDH）的预防,加强健康教育 向患者讲解血液透析的有关知识，做好心理疏导，消除惧怕心理，增加病人依从性，主动配合各项治疗。,改变透析方式：可调钠+低温透析 研究认为透析液钠离子浓度是影响血浆再充盈的重要因素，高钠可以改善再充盈，但高钠透析后患者血钠水平升高，导致透析间期口渴、多饮和体质量增长过多，给下一次透析超滤造成困难，且长期高钠透析可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响。 可调钠透析可避免高钠透析的不足，但随着钠离子浓度的下降，透析后1h患者仍不可避免地发生低血压。,透析相关低血压（IDH）的预防,改变透析方式：可调钠+低温透析 可调钠低温透析，透析液钠离子浓度在透析开始时为145148mmolL-1，2h调至143mmol/L，3h时调至141 mmol/L，3.5h时调至139mmol/L到结束，机温开始为36，2h时调至35.5，3h或3.5h时调至35到结束 可调钠低温透析，透析液钠离子浓度和机器温度均从高到低，取其优势互补，结果很好地预防了透析低血压的发生，不增加患者的钠负荷，达到预期的透析效果。此方法安全、简便，不需