心脏病-心功能衰竭-心功能不全PPT课件

-,1,心脏病，心力衰竭heartfailure,-,2,心血管疾病,-,3,病例,症状：患者53岁，有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。查体：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130次/分，律不齐，血压110/80mmHg，心尖部可闻级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。,-,4,心脏泵血,神经体液调节,-,5,心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍,心力衰竭的概念,（Conceptofheartfailure）,-,6,心功能不全:各种原因导致心脏泵血功能降低。包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿至失代偿的整个过程。心力衰竭:心功能不全的失代偿阶段，患者出现明显的症状和体征。,-,7,第一节心力衰竭的病因与诱因一、病因（一）原发性心肌舒缩功能障碍1、心肌病变：心肌梗死、心肌炎、心肌病等。2、心肌代谢障碍：严重缺氧、贫血、VitB1缺乏、心肌缺血（冠心病）。,-,8,（二）心脏负荷过重1、容量负荷过度：（1）概念：是指心室收缩前所承受的负荷其大小取决于心室舒张末期容量。又称前负荷。（2）常见原因：导致高输出量（高动力循环）疾病。如甲亢、动-静脉瘘等。瓣膜关闭不全。如二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、动脉瓣关闭不全。心内分流（房、室间隔缺损）。,-,9,2、压力负荷过度：（l）概念：是指心室收缩射血时所承受的负荷其大小主要取决于动脉血压。又称后负荷。（2）常见原因：动脉压力：如高血压，肺动脉高压，肺栓塞等。流出道（瓣膜口）狭窄：如主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄。,-,10,二、诱因（一）感染1、发热时，代谢增加，加重心脏负荷；2、心率加快（1）加剧心肌耗氧，（2）缩短舒张期降低冠脉血液灌流量减少心肌供血供氧；3、内毒素直接损伤心肌细胞；4、若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。,-,11,（二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱1、酸中毒可加重心肌损伤：（1）H+抑制Ca2+与肌钙蛋白结合，抑制Ca2+转运。（2）H+抑制肌球蛋白ATP酶活性。（3）H+使毛细血管括约肌松弛，小V张力不变微循环灌多流少，回心血量。（4）Ca2+与钙储存蛋白结合紧密肌浆网释放Ca2+。（5）-受体对NE敏感性Ca2+内流,-,12,2、高钾血症：（1）酸中毒时高钾血症兴奋性改变、自律性、传导性心律失常。（2）心肌收缩性,-,13,（三）心律失常1、房室协调性紊乱，导致心室充盈不足，射血功能障碍；2、舒张期缩短，冠脉血流不足，心肌缺血缺氧；3、心率加快，耗氧、供氧，加剧缺氧。（四）妊娠与分娩：妊娠期机体处于高动力循环状态，心脏负荷加重。分娩时心脏前后负荷均，诱发心衰。,-,14,(五)其他过度劳累、情绪激动、输液输血过多过快、贫血、洋地黄中毒等均可诱发心力衰竭,-,15,第二节心力衰竭的分类（一）按受损部位分类1、左心衰竭：（1）基本变化：CO肺淤血、水肿。（2）常见可致左心衰疾病：冠心病、高血压性心脏病及左心瓣膜病。2、右心衰竭：（1）基本变化：CO如肝肿大，下肢水肿，颈静脉怒张等。（2）常见可致右心衰竭疾病：肺心病，右心瓣膜病、二尖瓣狭窄或继发于左心衰。,-,16,3、全心衰竭常见于：（1）左心衰竭右心衰竭。（2）严重贫血。（3）心肌炎，心肌病等累及全心。二、按心肌收缩与舒张功能障碍分类（一）收缩性心力衰竭冠心病、心肌病。(二)舒张性心力衰竭高血压伴心肌肥厚、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎。,-,17,二、根据心输出量的高低分低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭,-,18,低输出量型心衰,高输出量型心衰前,高输出量型心衰,正常心输出量,正常人,-,19,三、根据心力衰竭的发生速度急性心力衰竭慢性心力衰竭,-,20,四、根据心力衰竭的严重程度分：轻度心力衰竭：安静或轻体力活动时可不出现心力衰竭的症状和体征。中度心力衰竭：轻体力活动时出现心力衰竭的症状和体征。重度心力衰竭：安静情况下即可出现心力衰竭的症状和体征。,-,21,第三节心功能不全时机体的代偿一、神经-体液调节机制激活：（一）交感神经系统激活心功不全CO,缺氧,疼痛,发烧等交感肾上腺髓质系统兴奋、血浆儿茶酚胺心肌收缩性、每搏量、心率（在一定范围内）使CO。上述为能在短时间内迅速发挥作用的代偿，其本质是动用心功能储备。,-,22,（二）RAAS激活1、代偿意义：血液重分配，保证心脑血供2、不利影响：（1）增大心脏负荷；（2）增大心肌耗氧量；（3）钠水潴留；（4）激活心肌重构；（三）其他ANP,TNF的激活等。,-,23,二、心脏本身的代偿（一）功能代偿1、心率加快：,-,24,（1）心率加快的机制：压力感受器效应：心输出量动脉血压窦弓反射心迷走，交感容量感受器效应：心输出量心房淤血容量感受器刺激交感神经化学感受器效应：缺氧心率,-,25,（2）心率加快的意义：动员迅速，见效快迅速，贯穿始终；一定程度的心率加快可以增加心输出量；但，代偿作用有限。（3）缺点：当心率过快时（180次/分）心肌耗氧；缩短心脏舒张期，心脏充盈不足、冠脉血流量减少。,-,26,2、紧张源性扩张肌源性扩张,Frank-Starling定律,-,27,（二）结构代偿-心肌肥大向心性肥大（concentrichypertrophy）在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。离心性肥大（eccentrichypertrophy）在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生,-,28,正常心室,压力负荷向心性肥大,容量负荷离心性肥大,-,29,Angll、去甲、Ald,l型胶原纤维提高抗张强度,lll型胶原纤维肥大心肌正确排列,早期,晚期,过度合成比例不当,顺应性下降,心脏本身结构代偿,-,30,1、心肌重构（myocardialremodeling）由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结构、代谢和功能经历的模式重塑过程。2、心肌组织中的胶原：胶原：型/型比（1）使心肌顺应性降低；（2）影响冠脉储备和供血；（3）影响心肌细胞间信息传递。,-,31,二、心外代偿（一）血容量增加肾小球滤过率降低；肾小管重吸收钠水增加；肾血流重新分布；肾小球滤过分数增加；促进钠水重吸收的激素增多；抑制钠水重吸收的物质减少。,-,32,（二）血流重分布肾血管收缩明显，血流量显著减少，其次是皮肤和肝。（三）红细胞增多（四）组织细胞用氧能力增强细胞线粒体中呼吸链酶的活性增强，线粒体的数量增多，,-,33,第四节心力衰竭的发病机制,正常心肌舒缩的分子基础收缩蛋白肌球蛋白肌动蛋白,-,34,肌节缩短=肌细胞收缩,牵拉细肌丝朝肌节中央滑行,横桥摆动,横桥与结合位点结合，分解ATP释放能量,原肌球蛋白位移，暴露细肌丝上的结合位点,Ca2+与肌钙蛋白结合肌钙蛋白的构型,终池膜上的钙通道开放终池内的Ca2+进入肌浆,肌丝滑行,-,35,心肌兴奋收缩耦联,-,36,心肌收缩性减弱心肌舒张功能障碍心脏各部舒缩活动的不协调性,-,37,一、心肌收缩性减弱,（一）收缩相关蛋白质的改变1、心肌数量减少,缺血、缺氧感染、中毒,心肌细胞坏死,收缩蛋白分解破坏,氧化应激细胞因子钙超载线粒体功能异常,心肌细胞凋亡,-,38,（1）心肌细胞坏死：缺血缺氧严重感染等心肌细胞自溶坏死中毒与收缩功能相关蛋白破坏心肌收缩。常见于心肌梗死。如梗死面积达左室面积23%心衰。,-,39,（2）心肌细胞凋亡：氧化应激，细胞因子如TNF等诱导心肌细胞凋亡。缺血缺氧心衰病人心肌细胞凋亡指数高达35.5%（对照仅为0.20.4%）心肌数量心肌收缩功能，是心衰重要机制之一。心肌细胞凋亡，是老年心肌数的主要原因,-,40,（1）心功能代偿期:心肌肥厚凋亡与心肌应力刺激重塑、凋亡。后负荷不匹配（2）心功能失代偿期：凋亡、坏死室壁变薄室进行性扩大。认为：干预凋亡是治疗心衰竭的治疗目标之一。,-,41,2、心机结构改变初期组织结构基本正常。过度肥大：（1）细胞水平肌丝与线粒体不成比例功能减少；肌节不规则叠加肌原纤维排列紊乱增大的核挤压邻近肌节收缩性。细胞骨架中微管密度肌丝滑行阻力,-,42,（2）组织水平胚胎基因再表达病理性肥大；部分心肌细胞凋亡是转向失代偿的转折点；细胞外基质过度纤维化、降解失衡纤维化死亡、肥大、萎缩心脏收缩性不基础纤维化均一性心律失常,-,43,3、肌源性扩张腔扩大，壁变薄心衰标志之一。机制：（1）心肌数量减少；体积不变（2）心肌细胞骨架改变肌丝重排长度；（3）室应力胶原降解细胞间侧滑、错位。后果：（1）收缩力；（2）乳头肌不能锚定二尖瓣或（和）瓣环扩大功能性二尖瓣反流心功能；（3）血流动力学改变加重心室重构。,-,44,（二）心肌能量代谢紊乱产生、储存、利用,1、能量产生障碍：最常见的原因是心肌缺血缺氧ATP,1）ATP水解供能减少；2）Ca2+转运异常3）细胞内Na+堆积；4）收缩蛋白合成障碍,-,45,肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:V1():活性最高V2():活性次之V3():活性最低,过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型。,2、能量利用障碍,-,46,3、能量储存障碍磷酸肌酸激酶ATPCP移入肌浆。心肌肥大发展此酶同工型转换此酶活性下降CP。,-,47,（三）心肌兴奋-收缩耦联障碍心肌兴奋、收缩耦联的过程，即是心肌细胞的电活动转变为机械活动的过程，Ca2+在其中起着至关重要的中介作用。,-,48,肌浆网Ca2+转运功能障碍摄取、储存、释放,（1）肌浆网Ca2+摄取能力心肌缺血缺氧、ATP供应不足肌浆网Ca2+泵活性减弱摄取、贮存。收缩后的心肌不能充分舒张，影响心室充盈,-,49,1、肌浆网Ca2+转运功能障碍（1）肌浆网Ca2+摄取能力心肌缺血缺氧、ATP供应不足肌浆网Ca2+泵活性减弱摄取、贮存。收缩后的心肌不能充分舒张，影响心室充盈,-,50,（2）肌浆网Ca2+储存量心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。,（3）肌浆网Ca2+释放量心衰时Ryreceptor蛋白及其mRNA均减少,-,51,2.胞外Ca2+内流障碍,1,2,钙离子内流的两条途径：,-,52,交感神经兴奋,-,53,Na+-Ca2+交换体,在膜内电位为正时打开作用方向：3个Na+向外1个Ca2+向内,-,54,2、心衰时Ca2+内流障碍原因（1）内源性儿茶酚氨减少；（2）肥大的心肌细胞膜-受体密度相对减少，Ca2+通道受阻。（3）酸中毒：降低跨膜电位；降低受体对儿茶酚氨敏感性；胞外K+竞争性抑制Ca2+内流；肌浆网对Ca2+亲和力增大。,-,55,3.肌钙蛋白结合Ca2+障碍心肌缺血时，H+增多H+与肌钙蛋白亲和力较Ca2+大或/和肌钙蛋白与亲和力下降肌浆网对Ca2+亲和力增大,-,56,（四）病理性心肌肥大向衰竭的转化心肌肥大是不均衡生长：1、心肌增长与交感神经元轴突增长；2、肥大心肌细胞与线粒体；3、肥大心肌与毛细血管；4、肥大心肌肌球蛋白ATP酶活性降低；5、肥大心肌肌浆网Ca2+处理障碍，细胞外Ca2+内流减少。,-,57,三、心肌舒张功能障碍舒张是充盈前提，有充盈才有射血,心脏舒张功能异常与心衰的关系妨碍心脏舒张充盈，减弱Starling效应；影响冠脉舒张期灌流；导致肺淤血、肺水肿，妨碍肺部气体交换。,-,58,-,59,心肌舒张功能障碍的机制：（一）Ca2+复位延缓，不利于Ca2+与肌钙蛋白解离；1、肥大心肌ATP供应（1）舒张时肌膜上钙ATP酶不能迅速将肌浆Ca2+向胞外排出；（2）肌浆网钙泵摄Ca2+。2、胞膜Na+-Ca2+交换体与Ca2+亲和力，Ca2+外排。,-,60,（二）肌球肌动蛋白复合体解离障碍：肌球肌动蛋白复合体解离是需ATP的主动过程。1、ATP缺乏2、Ca2+与肌钙蛋白亲和力。,-,61,（三）心室收缩性使心室舒张势能1、心室舒张势能来自心室收缩；2、冠脉充盈、灌流促进舒张。,-,62,（四）心室顺应性心肌肥大室壁增厚心肌炎症心肌水肿心室僵硬度心室扩张充盈受限心肌纤维化心肌间质增生顺应性（dV/dp）,-,63,-,64,四、心脏各部分舒缩活动的不协调性（一）同一心室病变呈区域性病变，且程度不同。见于：,-,65,1、全室舒缩活动不协调：心肌炎症甲亢轻的下降严重贫血病变呈区域性分布重的舒缩性丧失高心正常正常肺心全室舒缩活动不协调CO,-,66,2、冠心病、心肌梗死：梗死区兴奋性心肌各部血供不均边缘区自律性差异心律紊乱正常区传导性收缩性心脏各部舒缩活动协调性破坏心泵功能（二）见于心律失常、房室不协调、两室不协调；,-,67,-,68,第五节心功能全时临床表现的病理生理基础,心输出量不足,肺循环淤血,体循环淤血,-,69,第四节心衰时机体的机能代谢变化可归纳为两类症侯群：低灌流综合症（包括心泵功能障碍和器官血流重分配）。静脉淤血综合症（包括体循环淤血和肺循环淤血）。,-,70,一、低排出量综合症（一）心脏泵功能降低1、CO：低输出量心衰时多500单位。PaO210.8kP