2015年临床助理医师考试复习必备知识点(三).doc

2015年临床助理医师考试复习必备知识点（三）椎管狭窄症临床治疗对不典型的病例首先应采用非手术疗法，如卧床休息、牵引、按摩、理疗及药物治疗等。同时应避免着凉与过劳，以促进神经刺激之症状恢复。经非手术疗法治疗无效的典型病例，应考虑手术治疗。手术以全椎板截除，彻底减压为主。所谓彻底减压是指在截除椎板时不但要够高够宽，而且要解除椎体后部(椎管前部)和侧隐窝的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一切压迫。胸痛辅助检查(1)疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。(2)疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等检查。(3)疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等。(4)对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、肿瘤等)，必要时行胸腔镜检查。(5)疑诊食管疾病时可行内镜检查。慢性酒中毒病因慢性酒中毒的确切病因尚未完全阐明，一般认为是生物、心理、社会文化等多种因素协同作用的结果。1.遗传因素 家系调查证实，酒依赖者的子女较不饮酒者子女酒依赖的发生率高45倍，发生早且严重。国内10单位协作调查酒依赖患者的亲属中，酒中毒的比例甚高，一级亲属为44.7%，二级亲属12.6%，显示遗传倾向。双生子研究提示，同卵双生子发生酒依赖的患病率较异卵双生子发生酒依赖的患病率较异卵双生子高。2.生物化学因素 乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶是酒精在体内代谢的主要催化剂，乙醛脱氢酶活性是影响饮酒的重要生物学因素。嗜酒者血小板单胺氧化酶活性降低，推测是酒精滥用素质的因素之一;多巴胺-羟化酶活性降低，发生酒中毒的风险增加;酒精可使-氨基丁酸活性降低，使CNS对酒精的耐受增加，可能与酒中毒和发生戒断症状有关。3.心理因素 心理机制支配饮酒行为，饮酒行为自省假说认为，饮酒者的饮酒行为与成功或失败的自我评价有关。成功时常作出正性自我评价，乐意进行自省，饮酒较少;失败时力图避免作负性自省，饮酒可中断负性自省，饮酒增加。人格特征对酒依赖有重要影响，酒依赖者年幼时就有乖僻的表现，如活动过多、不合群、逃学、具有攻击性等，成年后表现为反社会人格或不成熟人格，应付困难和自控力较差。4.社会文化因素 不同民族、社会、文化背景，家庭及婚姻状况，社会经济发展水平对酒依赖均有重要影响。胸痛辅助检查(1)疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。(2)疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等检查。(3)疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等。(4)对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、肿瘤等)，必要时行胸腔镜检查。(5)疑诊食管疾病时可行内镜检查。下肢静脉曲张的分类下肢静脉曲张是静脉系统最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。通常在四肢血管疾病的大多数病例中，常因静脉曲张及其合并症尤其是溃疡而就医。静脉曲张可分为原发性与继发性两大类，而继发性静脉曲张将在有关章节讨论，现主要介绍下肢原发性静脉曲张。为了更好地了解下肢静脉曲张的发生与发展，病因学和治疗基础，首先必须熟悉下肢浅静脉的解剖和生理状况。下肢浅静脉系统是由大、小隐静脉及其属支组成，可引流下肢皮肤和皮下组织的静脉血。1.大隐静脉系统：大隐静脉自足背静脉弓的内侧开始直向上行，经内踝前方沿胫骨缘而抵达股骨内侧髁后部，向上外行，位于大腿内侧面在卵圆窝处注入股静脉。在大隐静脉进入股静脉之前的57cm一段中接纳许多属支，它们分别是：旋髂浅静脉，接受腹壁下外侧和大腿外侧近端皮肤的血液;腹壁浅静脉，接受腹壁下内侧皮肤的血液;阴部浅静脉，引流男性之阴囊与*部血液以及女性之大*血液;股外侧浅静脉，它位于大隐静脉的外侧;股内侧浅静脉，它位于大隐静脉的内侧。肿瘤溶解综合征的概述肿瘤溶解综合征可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，一般常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤、原发性肝癌等。肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤、DIC(弥散性血管内凝血)。临床助理医师应判断出肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检测，一旦发现立即开始治疗。胆石病的分类胆石按其化学组成成分的不同分为三类：(1)胆固醇结石： X线检查多不显影。80%胆固醇结石位于胆囊内。(2)胆色素结石： X线检查部分显影。(3)混合性结石： X线检查常可显影。混合性结石约60%发生在胆囊内，40%在胆管内。化脓性关节炎的治疗|病因化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。病因 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。临床表现 起病急骤，有寒战高热等症状，浅表的关节如膝、肘和踝关节，局部红、肿、热、痛明显。关节腔内积液在膝部最为明显，浮髌试验可为阳性。治疗1.早期足量全身性使用抗生素。2.关节腔内注射抗素 每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素骨关节炎骨性关节炎(OA)是一种最常见的风湿性疾病，为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏、丧失及骨赘形成而引起的关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎，发病率随年龄增大而逐渐增加。一、病因(一)易感因素高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、存在其他疾病以及遗传因素。(二)机械因素创伤、关节形态异常和长期反复或剧烈使用某关节。二、临床表现(一)病史年龄一般较大，多在40岁后发病，女性多于男性，隐匿起病。多累及负重关节，好发部位为手的远端指间关节、膝、髋、第一腕掌及第一跖趾关节以及颈椎和腰椎。可有晨僵，一般为5一l5分钟，不超过30分钟，有关节胶化现象。(二)体格检查双手远端指间关节可见Heberden结节、近端指间关节可见Bounchard结节、严重者可出现方形手。在手、趾和膝关节可触及无症状的骨凸出物。偶有关节半脱位，如膝内翻、膝外翻及拇外翻等关节畸形。三、实验室与影像学检查影像学检查 x线检查示关节间隙狭窄，宽度不均匀，软骨下骨增生、硬化、囊肿，关节面增大，骨赘形成，关节半脱位及关节游离体等。四、治疗本病治疗是综合性治疗，包括关节保护性措施、理疗、药物治疗和外科治疗等。(一)一般治疗 包括适当休息、减肥，防止关节过度运动和负重，适当锻炼，以及理疗等，以帮助病情恢复。(二)药物治疗1.治疗OA非特异性药物 具有镇痛和改善症状作用，但不影响骨关节炎病理和病变结构。仅有关节疼痛者，可应用镇痛剂治疗，如扑热息痛，0.250.5g，每日三至四次。2.特异性药物 能缓解疼痛和改善关节功能，一般见效慢，停药后疗效可持续一段时间。如：透明质酸、硫酸氨基葡萄糖等。(三)外科治疗 在内科治疗无效，并出现严重关节功能障碍时，可考虑外科治疗。便血的病因1.上消化道疾病 见呕血。2.小肠疾病 肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管畸形、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。3.结直肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠息肉及息肉病、结肠癌、缺血性结肠炎、抗菌药物相关性肠炎、憩室炎、放射性肠炎、白塞病、直肠孤立性溃疡、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。4.感染出血 肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。5.全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病等。肝肿大鉴别诊断1.各型肝炎 急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见原因。流行病学资料结合病史、体征、肝功改变一般诊断不难，但应注意区别药物或中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝棘球蚴病等，可有类似病毒性肝炎表现。这些疾病一般肝功损害不重，转氨酶升高不突出，配合上述相应检查方法有助鉴别。2.肝硬化 早期可以肿大，尤其剑突下常可触及，肝质地硬而脾大，结合可能伴随的黄疸、腹水等表现，以及肝功能、影像学改变诊断不难。3.肝脏肿瘤 肝脏肿瘤以癌肿居多，我国以原发性肝癌为多见，患者多在肝炎、肝硬化基础上发生，肝大而有疼痛，质硬如石，表面结节状，早期诊断的关键是对癌前疾病的追踪，动态的AFP检测及影像学检查。继发性肝癌的原发灶多在胃肠道和生殖道，肝大明显而疼痛和肝功损害不突出。原发灶的搜索，B型超声与CT检查有助确诊。血液系统肿瘤如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症亦可伴有明显肝肿大，因原发疾病表现明显，诊断多无困难。4.肝脓肿 阿米巴肝炎与肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显全身症状，肝区疼痛、压痛、叩痛明显，x线检查常有膈肌抬高、活动受限，上述其他影像检查如B型超声、CT更有助诊断。肝穿抽脓尚有立竿见影治疗价值。5.淤胆肝 由肝内外胆道梗阻引起，详见“黄疸”节。原发性胆汁性肝硬化多数肝大明显，肝功损害相对较轻，患者女性多，AKP高，抗线粒体抗体(AMA)检测阳性有助诊断。6.肝囊肿 肝棘球蚴病的囊肿通常较大，先天性囊肿却较小，因此，多在B型超声等影像检查时发现，引起肝大机会并不多，患者多无症状，囊肿出血或伴感染时可有局部压痛、叩痛明显等体征，B型超声、CT有助诊断。7.代谢性肝大 铜、铁质代谢障碍可分别导致肝豆状核变性和血色病，肝肿大可为其表现之一。鉴别时关键是考虑到此可能性予以相应检查。其他如淀粉样变或类脂质代谢疾病，临床上较为少见且多见于儿童。淋巴结肿大病因淋巴结是人体重要的免疫器官，分布于全身。正常人体约有500600个淋巴结，分为浅表淋巴结和深部淋巴结。每一组群淋巴结收集相应引流区域的淋巴液。正常淋巴结很小，直径多为0.20.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此浅表淋巴结正常不易触及，深部淋巴结需经淋巴管造影、放射性核素扫描、超声、cT、内镜等技术进行检查。常见原因1.感染 病毒、衣原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫等感染。2.肿瘤 造血系统肿瘤，如淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病等;其他恶性肿瘤转移至淋巴结。3.变态反应和结缔组织病 血清病、系统性红斑狼疮、Still病等。4.原因不明 如结节病。排尿异常正常成人24小时尿量约10002000ml.每日尿量大于2500ml称为多尿。每日尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。尿量每日少于100ml则称为无尿。(一)多尿 病态性多尿分为肾源性和非肾源性两类。前者产生于各种原因所致的肾小管功能不全，慢性间质性肾炎和急性肾衰多尿期，肾性尿崩症等;后者见于溶质利尿，如糖尿病、应用甘露醇、中枢性尿崩症、神经性烦渴、癔病性多尿等。夜尿量超过白天尿量或夜间尿量持续超过750ml称为夜尿增多。除其他原因如精神性夜尿等外，夜尿增多大都为肾浓缩功能减退及提示肾脏疾病的慢性进展。(二)少尿或无尿 少尿分为肾前性、肾性及肾后性。前者常肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致;肾性包括各种急慢性肾功能衰竭，如急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急进性肾炎等;肾后性为尿路梗阻。诊断少尿时应除外尿潴留。尿路刺激征一、概念包括尿频(排尿次数明显增加而尿量不多)、尿急(一有尿意即尿急难忍、常常出现尿失禁)、尿痛(排尿时伴有会阴或下腹部疼痛)及尿不尽的感觉，为膀胱颈和膀胱三角区受刺激所致。二、临床意义主要原因为尿路感染，急性期表现更明显;非感染性炎症也可导致，包括理化因素(环磷酰胺、射线等)、肿瘤和异物对膀胱粘膜的刺激等。COPD的诊断|并发症(一) 诊断和鉴别诊断：诊断：症状、体征、肺功能检查。吸入支气管扩张剂后一秒率70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆的气流受限。少数无咳嗽咳痰者，一秒率70%，而FEV180%预计值，除外其它疾病可诊断COPD.鉴别诊断：(1)支气管哮喘 儿童青少年起病 发作性 过敏史/家族史 支气管舒张实验阳性 (2)支扩：反复咳嗽 大量脓痰 反复咯血 固定持久的局限性罗音 胸片肺纹理粗乱或卷发样 CT可见支气管扩张改变 (3)肺结核：午后低热、乏力、盗汗 (4)支气管肺癌(反复咳嗽咳痰 刺激性咳嗽 CT占位、阻塞性肺不张或肺炎，纤支镜)(二) 并发症1. 慢性呼衰 COPD急性加重期2. 自发性气胸 突然加重的呼吸困难 明显发绀 患侧鼓音 x线检查可确诊3. 慢性肺源性心脏病便血临床意义(一)腹痛 下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性 结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病;若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能;慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后痛减轻者，见于消化性溃疡;上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血;腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。(二)里急后重(tenesmus) 肛门重坠感，似为排便未净，排便频繁，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。(三)发热 便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。(四)全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。(五)皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。皮肤与粘膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。(六)腹部