大学生饮食习惯及状况调查问卷.doc

问卷编号 大学生饮食习惯及状况调查问卷亲爱的同学： 您好！ 我们是郑州大学“大学生饮食习惯及状况”课题组研究人员，正在进行一项关于郑州大学（新校区）大学生饮食习惯及状况的问卷调查。此问卷采用不记名形式。对问卷中问题的回答无对错、好坏之分，请按自己的实际情况和想法回答即可。希望您能对调查给予支持与合作。 对您提供的热忱支持和合作表示由衷的感谢！ “大学生饮食习惯及状况”课题组 调查地点： 调查时间： 年 月 日第一部分 一般情况1. 您的性别是： 男 女2. 您的出生日期是： 年 月3. 您的年级是： 大一 大二 大三 大四 大五4. 您所属的门类是： 文科类 理科类 工科类 医学类5. 您来自于： 农村 乡镇 城市6. 您的身高是 cm您的体重是 kg（以近一个月的测量为准）7. 您有无胃肠道疾病史？ 有 没有8. 您每月伙食消费是： 150元 151200元 201300元 301400元 400元9. 您是否参加过有关饮食方面的讲座： 有 没有10. 如果有，在哪里？ 第二部分 行为方式（饮食行为习惯及状况）1. 你认为自己的饮食习惯合理吗？合理 较合理 不合理2. 你赖床吗？ 从不 偶尔 每周两三次 天天3. 你每天吃几餐饭？ 一餐 二餐 三餐 四餐 更多4. 你吃早餐的情况： 从不吃 偶尔吃 经常吃 天天吃5. 如果你不吃早餐，因为：不饿或没胃口 起床晚没时间吃 节食减肥6. 你吃饭一般吃几成饱？ 6成饱 8成饱 10成饱 12成饱 7. 您的血压状况如何？ （以近半年测量结果为准）正常 血压偏高 血压偏低 不知道8. 一般情况下你的进食中餐的耗时为： 10分钟 1120分钟 2130分钟 30分钟9. 一般情况下你的进食晚餐的耗时为： 10分钟 1120分钟 2130分钟 30分钟10. 你在外面进餐吗？ 从不 偶尔 经常 天天11. 你在宿舍叫外卖吗？ 从不 偶尔 经常 天天12. 你有吃夜宵的习惯吗？ 从不吃 偶尔吃 经常吃 天天吃13. 你是否常吃零食？ 从不吃 偶尔吃 经常吃 天天吃14. 你常吃的零食有： 膨化食品 糖果 甜点 瓜子、花生 其它15. 你常吃烧烤食物吗？ 从不吃 偶尔吃 经常吃 天天吃16. 你常吃油炸食物吗？ 从不吃 偶尔吃 经常吃 天天吃17. 你喜欢吃咸食吗？ 喜欢 不喜欢18. 你吸烟吗？ 从不吸 偶尔吸 经常吸 天天吸19. 你每天的饮水量大约是多少？ 1200ml20. 你的身体状况： 良好 一般 经常患病21. 你腹泻吗？ 从不 偶尔 每月几次 每周两三次22. 你认为自己的体型属于 偏瘦 正常 偏胖 过胖23. 在过去的12个月中，你是否尝试过减肥？未曾 自己节食 服用过减肥药 运动减肥24. 你进行体育活动吗？ 从不 偶尔 经常 天天 25. 你每次进行体育活动的时间为20分钟 2140分钟 4160分钟 60分钟第三部分 食物频率问卷调查表说明：不吃的食物可跳过不填。 吃过的食物请在1-4栏中任选一栏（填写次数），并填写第5栏在过去的十二个月里， 1 2 3 4 5 你吃下列食物的频率 每天 每周 每月 每年 食用月数 及每年吃几个月 （次） （次） （次） （次） A 谷类及制品0233大米 0963麦面、馒头、面饼 0422杂粮 1707油条 1708方便面 1709包子 0379面包 B豆类及制品0339豆浆 0318豆腐、豆腐干、豆腐丝 0125绿豆 C新鲜蔬菜0547黄豆芽 0548绿豆芽 0911萝卜 0596胡萝卜 1415土豆 0014白菜 0103菠菜 在过去的十二个月里， 1 2 3 4 5 你吃下列食物的频率 每天 每周 每月 每年 食用月数 及每年吃几个月 （次） （次） （次） （次） 1201芹菜 1203青菜 0308冬瓜 0550黄瓜 1195茄子 1547西红柿 1548莲菜（藕） 1549青椒 0115花菜 1350蒜苔 D咸菜干菜类1776咸菜（含榨菜） 1030平菇 1030金针菇 1483香菇 0457海带 1037木耳 E水果 1156苹果 0848梨 0180橙子 0758桔子 1484香蕉 1173葡萄 1538西瓜 F坚果类 0504核桃（干） 0797葵花籽（炒） 1544西瓜籽（炒） 0584花生 G肉类及制品1824猪肉 1618羊肉 1085牛肉 0619鸡肉 1658鸭肉 1222鱼肉 1813动物肝脏 0746动物血 H奶、蛋类及制品 1103牛奶 在过去的十二个月里， 1 2 3 4 5 你吃下列食物的频率 每天 每周 每月 每年 食用月数 及每年