第十七章--糖尿病的全科医学处理PPT课件

-,1,第十七章糖尿病的全科医学处理,社会医学教研室吴建元wfwujy,2,-,本章节学习指导,1.重点掌握糖尿病的危险因素、一、二、三级预防和糖尿病健康教育。2.熟悉糖尿病诊断、治疗方案以及专科治疗前后的工作。3.了解糖尿病流行特征、并发症。,3,-,一、糖尿病的全科医学服务,（一）世界性公共卫生问题-糖尿病1.危害：糖尿病是初级保健（primarycare）门诊最常遇到的内分泌代谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病之后的第四大死亡原因。2.费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人相比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。3.责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充分发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗服务。,4,-,WHO2型糖尿病流行病学资料,在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家之一，估计糖尿病人数还会增加,BritishDiabeticAssociation,TheKingsFoundReport1996IDF:DiabetesAroundtheWorld,Belgium,1994,5,-,流行病学-国际糖尿病联盟（IDF）估计,全球糖尿病：估测：1994年约1.20亿1997年约1.35亿2000年约1.75亿目前2010年约2.46亿预测：2025年约3.80亿,6,-,糖尿病现状不容忽视-全球糖尿病人数,亿,7,-,糖尿病现状不容忽视-中国发病率,%,8,-,糖尿病现状不容忽视,糖尿病患者血糖控制水平差，总体达标率7.8mmol/L,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗,41,-,2型糖尿病的治疗程序,超重/肥胖,42,-,2型糖尿病的治疗程序（续）,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,43,-,单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合，扬长避短一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用效果因素,2型糖尿病联合疗法的原则,-,44,血浆葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0糖化血红蛋白（%）7.5血压（mmHg）130/80140/90体重指数（Kg/m）M1.11.1-0.94.5,2型糖尿病控制目标,良好一般不良,IDF/WPR2002,-,45,降糖药物治疗的选择,1.糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、措施个体化。2.IDF提出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。3.1型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦诊断应立即使用胰岛素治疗。4.2型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据病情选用口服降糖药或胰岛素治疗。,46,-,血糖及糖化血红蛋白是糖尿病控制水平的评价标准。如能通过饮食治疗和运动就能达到治疗目的，则无须使用降糖药。从糖尿病总人群统计，约有15%的糖尿病患者只需饮食和运动治疗。部分病情很轻、自我管理能力强的患者甚至终身不需要用降糖药。,糖尿病人必须使用降血糖药吗？,47,-,胰岛素治疗的适应症：,1型糖尿病患者；糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷和乳酸酸中毒；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变等慢性严重并发症以及急性心肌梗死、脑血管意外等急性应激；外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；2型糖尿病患者经饮食加口服降糖药治疗未能获得良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,-,48,糖尿病治疗-科学和艺术的结合,要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、避害早：才能保护细胞巧：适应患者的生理情况，对病情做一个全面的评估活：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量，及时增减，实现达标避害：尽量避免药物副作用,49,-,转诊/住院的指征,1.合并急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性，血糖13.9mmol/L及动脉血PH7.35，伴恶心和呕吐。（2）非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖22.2mmol/L）；（3）糖尿病乳酸性酸中毒；（4）低血糖昏迷。2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者。3.血糖控制差。或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者。4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者。5.需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者。6.慢性并发症进行性发展，需积极治疗者。7.合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外、糖尿病足、严重外伤或需行手术者。,-,50,社区与上级医院双向转诊的标准,51,-,3.糖尿病的随访和复查,1.随访复查：1型糖尿病每3个月1次；2型糖尿病伴有1个或2个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，如果患者病情稳定和血糖控制良好，每6个月随访1次。2.随访复查项目：评价血糖控制情况；检查眼底、心脏、肾脏、神经和周围血管等终末器官损害是否存在；检查有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原因引起的糖尿病。4.随访复查内容：空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解质、尿常规、尿微量白蛋白（microalbunmuria，MAU）。胸片、心电图等。,52,-,糖尿病患者体格检查要点,生命征血压，直立位血压或异常的心率反应(不规则、心动过速，尤其在活动或体位改变时)眼底眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变口腔牙龈病、真菌感染或损伤甲状腺有无肿大或结节颈部听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张心脏听诊心率、节律、杂音、喀喇音或附加心音腹部有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音血管脉搏能否触及，搏动情况，检查手/手指或脚的震动、感觉、两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉皮肤检查有无感染、红斑、溃疡脂肪营养不良、肥大。黑棘皮症和胰岛素注射点神经/足部检查有无膝腱和跟腱反射,53,-,四、全科医生在糖尿病教育和康复中作用,（一）糖尿病患者教育1.教育对象：糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家属、普通人群等。2.教育目的：应使患者及家属认识到糖尿病是终身性疾病，目前尚不能根治，治疗需要持之以恒，患者应树立长期与疾病做斗争的心理准备。糖尿病并不可怕，只要患者和医务人员配合，及时合理治疗，血糖控制达标大多数糖尿病患者的生活质量和寿命可以正常或接近正常。糖尿病慢性并发症与病情控制程度（包括血糖、血压、血脂、吸烟、体重等）密切相关，因此维持血糖控制达标以及综合治疗显得尤为重要。,54,-,1糖尿病的良好控制，与患者对疾病的认知水平相关；2患者参与自我管理的能力，直接影响糖尿病的预后；3糖尿病知识和实践经验的不断积累，将提供最经济、合理的治疗选择,糖尿病教育的必要性,55,-,1增强人们防病治病的意识，减缓糖尿病的发病速率；2促进健康生活方式，提高生存质量；3合理利用资源，减少不必要的浪费；4改善糖尿病总体控制水平。,糖尿病教育的意义,56,-,糖尿病是一种什麽性质的疾病（慢性代谢性疾病）为什麽会得糖尿病（遗传因素和致病环境）糖尿病有那些危害（急、慢性合并症及相关疾病，高致残率、死亡率）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）糖尿病人应该怎麽办（力争综合达标）怎样帮助糖尿病患者（合理控制、鼓励协助、自我管理）,糖尿病教育的内容,57,-,自我管理的必要性糖尿病作为一种时时刻刻都存在的慢性代谢性疾病，医务人员指导和管理的时间很少，绝大多数时间需要患者自己管理自己；血糖水平变化快，个体差异大，不自己管理，控制有一定难度；受多种影响，仅依靠在医院的检测，不能反映平时血糖变化情况；参与自我管理，才能进一步提高对糖尿病的认识水平；只有鼓励和帮助糖尿病患者自己管理自己，才能有效提高医治水平；糖尿病患者总体控制水平的提高有赖于患者参与自我管理的意识和水平的提高,（二）糖尿病人的自我管理,58,-,能否自我管理的结果完全不同；参与自我管理，才能提高生活质量；大组糖尿病人群长期临床研究结果证实，严格控制血糖将是减缓糖尿病合并症的最有效措施；有效的自我管理，有利于节省自己的经济和人体的浪费；糖尿病患者自我管理总体水平的提高是糖尿病良好控制的基础。,自我管理的重要性,-,59,自我管理是否就是管好“嘴”？,-,60,糖尿病教育是基础。明白应该做什麽、如何去做才能作的好，自我管理涉及以上治疗的各部分。从某种意义上讲，管好嘴是糖尿病治疗中最关键的部分，也是目前误区最大、最难作到、最容易被一些人利用行骗的治疗措施。管好嘴的关键是学会如何吃，主要是吃多少（控制进食量）和如何吃的问题。管好嘴需与以上各项治疗互相配合。,自我管理与管好嘴,-,61,学习掌握糖尿病基本知识；学会自我监测方法，作监测记录；了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、运动，以有利于血糖的控制；学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制；了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就诊寻求帮助；了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准。,自我管理的具体内容,-,62,提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗和不必要的浪费；提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相关疾病的危害；节约能源和经费。,自我管理的目标,63,-,预防DM的四个要点,多懂点儿少吃点儿勤动点儿放松点儿,64,-,多懂点儿健康教育和健康促进少吃点儿避免热量过多、肥甘厚味多吃粗粮和青菜少喝酒，不吸烟,65,-,勤动点儿加强体育锻练，避免超重或肥胖放松点儿保持平常心，避免应激不提倡药物预防，可用降压药、降脂药,66,-,治疗DM的五驾马车（5个要点）,糖尿病教育饮食控制运动疗法药物疗法糖尿病自我监测,67,-,1饮食治疗：是每个糖尿病病人治疗的基础。2运动锻炼：辅助饮食治疗，降低血糖，提高整体健康水平。3降糖药物：在饮食治疗的基础上，改善体内糖代谢过程，力争达到接近正常人的血糖水平，既保证人体能量所需，又利于达到各项控制指标。4糖尿病教育和病人自我监测血糖：是以上治疗措施能否正确实施的保障。监测血糖如同高血压病人监测血压一样重要，是判断治疗效果和调整治疗方案最直接的证据。,各项措施在综合治疗中的地位,68,-,健康生活模式必须有利于糖尿病的总体控制。包括：合理安排作息时间，调节工作、学习和生活节奏；坚持有治疗作用的运动，起码每周3次以上；学会相对衡定合理的饮食格局，保证每日三餐，戒烟忌酒；保持良好的心态，正确对待疾病，善待自己和他人。,健康生活模式,69,-,（三）生活方式指导和改进,1、合理膳食：每日每人摄盐不超过6克（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平盖食盐约为6克），限酒（每日少于1两），避免高度烈性酒。减少饱和脂肪的摄入。少量多餐清淡饮食，注意食物多样，合理搭配，多吃新鲜蔬菜，适量吃水果。2、适量运动：选择有氧运动，如散步、慢跑、跳舞等。同时鼓励患者参与日常生活中的体力活动，如家务劳动、购物等。持续时间不少于10分钟，循序渐进。每周150分钟左右为宜，不提倡剧烈运动。不做桑拿或其它剧烈的活动。3、控制体重：通过合理饮食和身体锻炼，控制体重增长或降低体重510%，体重指数（BMI）18.5-23.9kg/4、自我监测：建议患者监测血糖、血压和体重。5、戒烟，树立戒烟的信心，建议患者戒烟。6、减轻精神压力：保持心理平衡，劳逸结合、社交活动、培养兴趣、鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。,-,70,（四）糖尿病康复治疗,1.心理上疏导2.慢性并发症的康复,-,71,案例分析,女性，退休教师，年龄67岁，身高158cm，体重70kg，糖尿病病史5年，口服拜糖平片，一次一片，每日1次。空腹血糖5.86.2mmol/L，餐后2小时血糖多在7.88.2mmol/L，平时睡眠好。不喜欢户外活动，晚上看电视喜欢吃零食，自认血糖控制较好，饮食控制尚可，主食每餐11.5两，肉类每天23两，不喜食用蔬菜，喜欢炸虾片和糕点。目前血甘油三酯7mmol/L，血胆固醇9mmol/L，血压156/92mmHg。,-,72,问题？,1.该病人存在的问题有哪些？2.可能的临床诊断？3.可采取哪些措施？,-,73,存在的问题,1.肥胖：身高158cm，理想体重为53kg，目前体重70kg，超出理想体重32.1，体质指数（BMI）70/（1.58）228.04，体型属肥胖（正常体型BMI范围18.522.9）。2.高甘油三酯、胆固醇血症：血甘油三酯范围为0.41.7mmol/L，该患者是7mmol/L，存在高甘油三酯血症；血胆固醇5.7mmol/L，该患者为9mmol/L，